廣東省人民政府辦公廳印發廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機製擴大試點工作方案的通知

法規頒布

廣東省人民政府辦公廳印發廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機製擴大試點工作方案的通知

醫療衛生

粵府辦[2012]31號

廣東省政府

2012-4-19[1]

法規內容

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

《廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機製擴大試點工作方案》已經省人民政府同意
，現印發給你們

，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向省人力資源社會保障廳反映。

廣東省人民政府辦公廳

二○一二年四月十九日

廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機製擴大試點工作方案

根據《國務院關於印發十二五期間深化醫藥衛生體製改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）和《印發廣東省深化城鄉醫療保障體製改革的通知》（粵府辦〔2012〕19號）有you關guan規gui定ding和he全quan省sheng深shen化hua體ti製zhi改gai革ge工gong作zuo會hui議yi精jing神shen
，為wei加jia快kuai構gou建jian多duo層ceng次ci醫yi療liao保bao障zhang體ti係xi
，現xian就jiu我wo省sheng城cheng鄉xiang居ju民min醫yi療liao保bao險xian引yin入ru市shi場chang機ji製zhi擴kuo大da試shi點dian工gong作zuo
，製zhi定ding方fang案an如ru下xia。

一、充分認識城鄉居民醫療保險引入市場機製的重要意義

jinnianlai
，zaijiakuaigoujianfugaichengxiangjumindeyiliaobaozhangtixijinchengzhong
，bufendiqujiehebendishiji，jijitansuoyinrushichangjizhi，tuidongbaoxianyecanyushehuiyiliaobaozhangtixijianshe，peiyuxingchenglezhengfuzhudao

、專業運作、合署辦公、便捷服務的“湛江模式”和管辦分離、保險公司托管的“番禺模式”等deng創chuang新xin經jing驗yan。在zai城cheng鄉xiang居ju民min醫yi療liao保bao險xian中zhong引yin入ru市shi場chang機ji製zhi，有you利li於yu加jia快kuai建jian立li和he完wan善shan以yi基ji本ben醫yi療liao保bao障zhang為wei主zhu體ti，其qi他ta多duo種zhong形xing式shi補bu充chong醫yi療liao保bao險xian和he商shang業ye健jian康kang保bao險xian為wei補bu充chong
，統tong籌chou城cheng鄉xiang的de多duo層ceng次ci醫yi療liao保bao障zhang體ti係xi；有利於優化資源配置、擴大服務供給、轉變服務模式，拓展民主管理和民主監督，更好地滿足群眾的醫療保障需求；有利於政府轉變職能，將工作重心轉移到製度供給和監督管理上。

二、工作目標和基本原則

（一）工作目標。

通過引入市場機製
，發揮商業保險的技術、服務和管理等優勢
，創新城鄉居民醫療保險製度，增強醫療保險製度的內生活力
，全麵提升保障水平
、服務水平和監管水平。2012年
，選擇汕頭、肇慶
、清遠、雲(yun)浮(fu)市(shi)開(kai)展(zhan)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)引(yin)入(ru)市(shi)場(chang)機(ji)製(zhi)試(shi)點(dian)，建(jian)立(li)一(yi)體(ti)化(hua)的(de)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)，參(can)保(bao)居(ju)民(min)政(zheng)策(ce)範(fan)圍(wei)內(nei)住(zhu)院(yuan)費(fei)用(yong)支(zhi)付(fu)比(bi)例(li)普(pu)遍(bian)達(da)到(dao)70%以上
，最高支付限額平均達到當地居民年可支配收入的6倍以上。2013年，在總結完善試點經驗的基礎上，進一步在有條件的地級以上市擴大城鄉居民醫療保險引入市場機製試點。至“十二五”期末

，試點地區城鄉居民政策範圍內住院費用支付比例達到75%以上
，與實際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小。

（二）基本原則。

--yirenweiben。yigenghaodiweihucanbaorendeyiliaobaozhangquanyiweigenbenchufadianheluojiaodian，tuidongzhengfuzhudaoyushichangjizhixiangjiehe，gonggongchanpinyubuchongchanpinxiangjiehe
，shijibenyibaoyushangyejiankangbaoxian、補充醫療保險
、醫療救助和公益慈善更好地服務於人民群眾。

--依yi法fa依yi規gui。發fa揮hui政zheng府fu對dui完wan善shan基ji本ben醫yi療liao保bao障zhang體ti係xi的de主zhu導dao作zuo用yong，貫guan徹che國guo家jia社she會hui保bao險xian法fa律lv法fa規gui，堅jian持chi與yu現xian有you政zheng策ce和he管guan理li體ti製zhi相xiang銜xian接jie，堅jian持chi與yu基ji金jin承cheng受shou能neng力li相xiang適shi應ying
，與yu轉zhuan變bian政zheng府fu職zhi能neng、完善公共服務體製相配套
，營造規範有序、公平競爭、鼓勵創新的環境，實現群眾、政府
、市場多方共贏。

--市場運作。遵循社會主義市場經濟規律
，建立公開招標、協議管理
、定期公示等製度
，通過需方選擇與市場競爭引入商業保險機構
，實行獨立核算、自主經營、自負盈虧
，依托商業保險的服務專業優勢創新醫保管理服務，提供補充產品，滿足多樣化的健康需求。

--民主管理。堅持公開
、透明原則，健全群眾參與監督機製，開展行政、社會
、群眾
、輿論等共同參與的綜合監督
，確保引入市場機製試點健康
、規範運行。

--因地製宜。結合各地經濟社會發展水平、醫療資源現狀和群眾保障需求，實事求是，分類推進
，穩步實施。

三、主要任務

（一）推tui動dong完wan善shan統tong籌chou城cheng鄉xiang居ju民min的de多duo層ceng次ci醫yi療liao保bao險xian保bao障zhang體ti係xi。在zai逐zhu步bu提ti高gao基ji本ben醫yi保bao最zui高gao支zhi付fu限xian額e和he高gao額e醫yi療liao費fei用yong支zhi付fu比bi例li的de基ji礎chu上shang
，統tong籌chou協xie調tiao基ji本ben醫yi保bao和he商shang業ye健jian康kang保bao險xian政zheng策ce，積ji極ji探tan索suo利li用yong基ji本ben醫yi保bao基ji金jin購gou買mai商shang業ye大da病bing保bao險xian或huo建jian立li補bu充chong保bao險xian等deng方fang式shi，有you效xiao提ti高gao重zhong特te大da疾ji病bing醫yi療liao保bao障zhang水shui平ping。鼓gu勵li商shang業ye保bao險xian機ji構gou承cheng辦ban大da病bing保bao險xian
，解jie決jue參can保bao人ren超chao過guo國guo家jia規gui定ding的de最zui高gao支zhi付fu限xian額e的de醫yi療liao費fei用yong。鼓gu勵li商shang業ye保bao險xian機ji構gou承cheng辦ban補bu充chong醫yi療liao保bao險xian，對dui參can保bao人ren個ge人ren承cheng擔dan的de醫yi療liao費fei用yong進jin行xing二er次ci補bu償chang
，補bu償chang支zhi付fu比bi例li不bu低di於yu50%.引導商業保險機構發展基本醫保之外的健康保險產品，鼓勵開發長期護理保險、teshudabingbaoxiandengxianzhong。tansuoshangyebaoxianjigoucanyuyiliaobaoxianxianxingzhifuhezhuichangjizhijianshe。guliheyindaoshehuililiangfazhancishanyiliaojiuzhu，guligonghuidengshehuituantikaizhanduozhongxingshideyiliaohuzhuhuodong。

（二）推動完善商業保險機構進入和退出機製。試點市人民政府或市人民政府委托的人力資源社會保障部門，要按照《中華人民共和國招投標法》等deng相xiang關guan法fa律lv法fa規gui規gui定ding的de招zhao投tou標biao程cheng序xu，規gui範fan工gong作zuo流liu程cheng，依yi法fa依yi規gui確que定ding參can與yu試shi點dian的de商shang業ye保bao險xian機ji構gou。雙shuang方fang每mei年nian要yao簽qian訂ding協xie議yi
，明ming確que雙shuang方fang權quan利li義yi務wu，合he理li確que定ding籌chou資zi及ji保bao障zhang水shui平ping

，並bing實shi行xing年nian度du協xie商shang動dong態tai調tiao整zheng機ji製zhi，依yi法fa建jian立li質zhi量liang保bao證zheng製zhi度du，規gui範fan退tui出chu流liu程cheng。建jian立li信xin息xi公gong示shi製zhi度du，將jiang引yin入ru商shang業ye保bao險xian的de協xie議yi文wen本ben、籌資標準、daiyushuipingjizhifuliuchengdengxiangshehuigongkai，meiniandugongbushangyebaoxianjigoujingbanyibaoxiangmudeshouzhiqingkuang
，jieshoushehuijiandu，yifayangeshenji
，weihucanbaorenquanyi。canyuchengxiangjuminyiliaobaoxiandeshangyebaoxianjigouyaozijiaojieshourenliziyuanshehuibaozhang
、財政、審計等部門的監管

；保險監管部門要對相關商業保險機構定期檢查，確保專款專用。

（三）推動完善城鄉居民醫療保險的綜合服務體係。充分發揮商業保險機構的人才
、技術和管理優勢，允許商業保險機構積極參與政策宣傳、谘詢、醫(yi)保(bao)服(fu)務(wu)管(guan)理(li)等(deng)工(gong)作(zuo)，提(ti)高(gao)經(jing)辦(ban)能(neng)力(li)和(he)效(xiao)率(lv)。在(zai)確(que)保(bao)基(ji)金(jin)安(an)全(quan)和(he)有(you)效(xiao)監(jian)管(guan)的(de)前(qian)提(ti)下(xia)，鼓(gu)勵(li)以(yi)政(zheng)府(fu)購(gou)買(mai)服(fu)務(wu)的(de)方(fang)式(shi)，委(wei)托(tuo)具(ju)有(you)資(zi)質(zhi)的(de)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)經(jing)辦(ban)各(ge)類(lei)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)管(guan)理(li)服(fu)務(wu)。加(jia)快(kuai)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)服(fu)務(wu)標(biao)準(zhun)化(hua)建(jian)設(she)，完(wan)善(shan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)服(fu)務(wu)流(liu)程(cheng)，簡(jian)化(hua)參(can)保(bao)繳(jiao)費(fei)、就醫管理、費用結算與報銷等手續，提供更加便捷、優質服務。統籌建設醫療保險信息係統，探索利用金融、通信等方麵的社會資源，積極推進社會保障“一卡通”，逐zhu步bu實shi現xian醫yi療liao保bao險xian服fu務wu全quan程cheng信xin息xi化hua。通tong過guo協xie議yi方fang式shi，建jian立li社she保bao機ji構gou和he商shang業ye保bao險xian機ji構gou信xin息xi定ding期qi交jiao換huan機ji製zhi，共gong享xiang有you關guan數shu據ju，提ti升sheng醫yi保bao管guan理li和he服fu務wu效xiao率lv。重zhong視shi參can保bao人ren信xin息xi安an全quan保bao護hu

，切qie實shi維wei護hu參can保bao人ren利li益yi。

（四）推(tui)動(dong)完(wan)善(shan)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)規(gui)範(fan)化(hua)監(jian)管(guan)體(ti)係(xi)。通(tong)過(guo)監(jian)管(guan)機(ji)製(zhi)創(chuang)新(xin)，充(chong)分(fen)發(fa)揮(hui)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)的(de)監(jian)管(guan)網(wang)絡(luo)和(he)技(ji)術(shu)優(you)勢(shi)
，配(pei)合(he)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)加(jia)強(qiang)住(zhu)院(yuan)巡(xun)訪(fang)，查(zha)處(chu)冒(mao)名(ming)就(jiu)醫(yi)等(deng)虛(xu)假(jia)醫(yi)療(liao)行(xing)為(wei)和(he)騙(pian)保(bao)活(huo)動(dong)等(deng)
；配合加強診療過程控製
、審核醫療費用支出，確保合理治療、helifufei，tigaojijindeshiyongxiaoneng。chongfenyunyongxinxijishu，jiaqiangfeixianchangjiandu
，jianquanxianchangjianduhefeixianchangjianduxiangjiehedejiandutixi。chongfenfahuiminzhujianduzuoyong，guangfantingqu、吸納用人單位代表、參保人代表
、醫療機構代表以及工會代表、專家等社會各界人員意見，不斷改善管理服務和改進監管體係。

四、保障措施

（一）加(jia)強(qiang)領(ling)導(dao)，落(luo)實(shi)責(ze)任(ren)。承(cheng)擔(dan)改(gai)革(ge)試(shi)點(dian)任(ren)務(wu)的(de)市(shi)要(yao)認(ren)真(zhen)製(zhi)定(ding)試(shi)點(dian)方(fang)案(an)並(bing)報(bao)省(sheng)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)廳(ting)備(bei)案(an)，並(bing)采(cai)取(qu)有(you)力(li)措(cuo)施(shi)確(que)保(bao)試(shi)點(dian)工(gong)作(zuo)紮(zha)實(shi)有(you)序(xu)推(tui)進(jin)。每(mei)年(nian)1月和7月前，各市要將試點進展情況向省人力資源社會保障廳報告。

（二）加強協調
，密切配合。省人力資源社會保障廳要牽頭會同省發展改革委、財政廳
、衛生廳、廣(guang)東(dong)保(bao)監(jian)局(ju)等(deng)部(bu)門(men)聯(lian)合(he)建(jian)立(li)省(sheng)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)引(yin)入(ru)市(shi)場(chang)機(ji)製(zhi)擴(kuo)大(da)試(shi)點(dian)聯(lian)席(xi)會(hui)議(yi)機(ji)製(zhi)
，加(jia)強(qiang)對(dui)全(quan)省(sheng)試(shi)點(dian)工(gong)作(zuo)的(de)指(zhi)導(dao)和(he)協(xie)調(tiao)。各(ge)試(shi)點(dian)地(di)區(qu)要(yao)建(jian)立(li)相(xiang)應(ying)的(de)工(gong)作(zuo)協(xie)調(tiao)機(ji)製(zhi)，合(he)力(li)推(tui)動(dong)試(shi)點(dian)工(gong)作(zuo)開(kai)展(zhan)。試(shi)點(dian)中(zhong)發(fa)現(xian)的(de)問(wen)題(ti)要(yao)及(ji)時(shi)上(shang)報(bao)省(sheng)聯(lian)席(xi)會(hui)議(yi)。

（三）加強考核，科學評估。建立商業保險機構參與醫保管理服務的考核機製，以參保人和定點醫藥機構的滿意度、保bao障zhang水shui平ping的de提ti升sheng等deng作zuo為wei重zhong要yao標biao準zhun，定ding期qi進jin行xing考kao核he評ping估gu
，並bing據ju此ci不bu斷duan完wan善shan試shi點dian工gong作zuo。有you條tiao件jian的de地di區qu可ke委wei托tuo第di三san方fang對dui商shang業ye保bao險xian機ji構gou參can與yu醫yi保bao管guan理li服fu務wu情qing況kuang進jin行xing民min意yi測ce評ping，為wei考kao核he提ti供gong參can考kao依yi據ju。

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