洛陽市人民政府關於重新修訂印發洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

法規頒布

洛陽市人民政府關於重新修訂印發洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知

醫療衛生

洛政[2011]54號

洛陽市政府

2011-4-13[1]

法規內容

各縣（市、區）人民政府
，市人民政府有關部門，洛陽高新技術產業開發區管委會，洛陽新區管委會辦公室

，各有關單位：

 　　根據《洛陽市人民政府關於公布規範性文件清理結果的通知》（洛政〔2010〕113號）精神和有關政策調整情況，市政府相關部門對我市2007年9月印發實施的《洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》進行了重新修訂。

 　　經市政府同意，現將修訂後的《洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》印發給你們
，請認真遵照執行。

 　　洛陽市人民政府

二〇一一年四月十三日

 　洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章　總　則

第一條為建立健全我市醫療保障體係，解決城鎮居民基本醫療問題，根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）精神
，結合我市實際，製定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險遵循的原則：保基本、廣覆蓋
，政府引導
、以收定支
、收支平衡、略有結餘。

城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)采(cai)取(qu)政(zheng)府(fu)補(bu)助(zhu)和(he)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)相(xiang)結(jie)合(he)的(de)籌(chou)資(zi)方(fang)式(shi)，鼓(gu)勵(li)有(you)條(tiao)件(jian)組(zu)織(zhi)居(ju)民(min)整(zheng)體(ti)參(can)保(bao)的(de)單(dan)位(wei)對(dui)參(can)保(bao)居(ju)民(min)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)部(bu)分(fen)給(gei)予(yu)補(bu)助(zhu)。

參(can)保(bao)居(ju)民(min)按(an)規(gui)定(ding)繳(jiao)納(na)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)，享(xiang)受(shou)相(xiang)應(ying)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。參(can)保(bao)居(ju)民(min)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)和(he)財(cai)政(zheng)補(bu)助(zhu)資(zi)金(jin)全(quan)部(bu)用(yong)於(yu)建(jian)立(li)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)（以下簡稱醫保基金）

，不建立個人賬戶。醫保基金用於參保居民的住院醫療、門診大病醫療（特殊疾病門診）、意外傷害住院醫療、計劃生育醫療和普通門診醫療支出。

第三條本市行政區域內

，不屬於城鎮職工基本醫療保險製度覆蓋範圍的各類在校學生
、少年兒童、本市非從業城鎮居民
、被征地農民可以參加城鎮居民基本醫療保險。

第四條應由市
、縣兩級負擔的城鎮居民基本醫療保險財政補助資金分別由市、縣兩級財政列入年度預算。

第五條全(quan)市(shi)各(ge)級(ji)政(zheng)府(fu)負(fu)責(ze)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)參(can)保(bao)繳(jiao)費(fei)工(gong)作(zuo)。人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)負(fu)責(ze)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)的(de)組(zu)織(zhi)實(shi)施(shi)和(he)業(ye)務(wu)經(jing)辦(ban)工(gong)作(zuo)，加(jia)強(qiang)對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)監(jian)督(du)管(guan)理(li)；財政部門負責財政補助資金的安排、撥付和醫保基金的監督工作；審計部門負責對醫保基金收支和管理情況進行審計；衛生部門負責合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對醫保定點醫療機構的行政和服務管理；藥品監督部門負責對定點醫療機構藥品、醫療器械質量的監管
；公安部門負責城鎮居民的戶籍認定；民政部門負責城鎮居民最低生活保障對象的身份認定和組織參保工作；殘聯部門負責殘疾人員的身份認定和組織參保工作；教育部門負責做好在校學生的組織參保工作。各部門要按照各自的工作職責做好城鎮居民基本醫療保險工作。

市社會保險經辦機構具體承辦城鎮居民基本醫療保險業務，負責全市城鎮居民基本醫療保險基金的運行管理和政策宣傳工作，並做好縣（市、區）社會保險經辦機構和有關部門的業務指導工作。

第六條全市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。

 　　第二章　登記參保
、基金籌集和管理

第七條城鎮居民首次參保，應通過社區居委會或所在學校辦理登記、參保和繳費手續，續保人員直接到洛陽銀行或所在學校辦理繳費手續。

第八條城鎮居民基本醫療保險年度為自然年度，大學生的保險年度按學年計算（當年9月1日至次年8月31日），城鎮居民基本醫療保險費按年度一次性預繳，登記參保和費用繳納期限為每年9月1日至12月30日。

按時足額繳費的參保人員
，從次年1月1日（大學生從當年9月1日）起享受規定的城鎮居民基本醫療保險待遇

；未在規定的繳費期限內參保繳費的，不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費和市、縣兩級財政補助資金應於每年12月30日前劃入醫保基金專戶。

第九條籌資標準

 　　（一）18周歲以上（含18周歲）的城鎮居民每人每年籌資額為320元，其中個人繳納120元
，各級財政補助200元。

 　　（二）學生及18周歲以下的未成年人每人每年籌資額為230元

，其中個人繳納30元，各級財政補助200元。屬於低保家庭的和重度殘疾的學生及18周歲以下的未成年人，個人不繳費，各級財政補助230元。

 　　（三）新出生的嬰兒，從出生之日起3個月內參保繳費的
，繳費次月起可享受城鎮居民醫療保險待遇。每人每年籌資額為230元

，其中個人繳納30元，各級財政補助200元。

 　　（四）持有《洛陽市城市居民最低生活保障金領取證》並享受城市低保的人員
、持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員，每人每年籌資額為320元，個人不繳納

，各級財政補助320元。

（五）困難家庭60周歲以上的老年人，每人每年籌資額為320元，其中個人繳納60元，各級財政補助260元。

（六）被征地農民每人每年籌資額為230元，其中個人繳納30元

，各級財政補助200元。

第十條醫保基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十一條人力資源社會保障部門和財政部門應切實加強醫保基金的使用、監督和管理。建立醫保基金預警製度
，當醫保基金達到預警指標或出現超支時
，應及時向市
、縣兩級政府報告。

第十二條根據經濟社會發展和群眾收入情況，市人力資源社會保障部門可會同市財政等相關部門，對城鎮居民基本醫療保險籌資標準
、保障水平和財政補助標準提出調整意見，通過城鎮居民醫療保險聯席辦公會議研究，報市人民政府批準後實施。

 　第三章　醫療保險待遇

第十三條城鎮居民基本醫療保險服務管理和醫藥目錄
，參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。

第十四條城鎮居民參保繳費後由市
、縣兩級社會保險經辦機構為其核發醫療保險證、卡，居民憑醫療保險證、卡到定點醫療機構就診，結算醫療費用。

第十五條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構
，同城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構一致。

第十六條參保居民發生符合規定的住院醫療

、特殊門診醫療以及普通門診醫療費用，除應由個人負擔部分外，其餘部分由社會保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

第十七條醫保基金支付設立起付標準和最高支付限額。參保居民出院結算醫療費用時，醫保基金起付標準以下費用，由參保居民個人負擔；醫保基金起付標準以上至醫保基金最高支付限額以下的費用由醫保基金按比例支付。

（一）住院醫療醫保基金起付標準為：

三級醫院：600元（中醫院500元）；二級醫院：400元（中醫院300元）；一級醫院（社區衛生服務機構）：100元；家庭病床：100元。

（二）住院醫療醫保基金報銷比例為：

三級醫院55%
；二級醫院：65%；一級醫院（社區衛生服務機構）：75%；家庭病床：55%。

（三）意外傷害住院醫療費最高支付限額為4000元。

（四）參加我市城鎮居民基本醫療保險的低保對象、重度殘疾人員
、被征地地農民、各類在校學生和少年兒童等五類人員享受普通門診待遇，普通門診實行定點醫療，按每人每年40元標準，實行包幹使用，超支不補
，不設起付線，報銷比例為35%，年度最高支付限額為200元。

（五）計劃生育住院醫療，順產定額報銷300元，難產按住院比例報銷。

第十八條在一個醫療保險年度內，下列特殊疾病符合規定的門診醫療費用
，醫保基金按病種限額標準和60%的比例報銷：

（一）慢性腎功能衰竭的透析；

（二）惡性腫瘤的放療、化療
；

（三）器官移植術後的抗排異反應治療
；

（四）心髒支架術後抗凝（200元/月）；

（五）肝硬化失代償期合並腹水（200元/月）；

（六）糖尿病並發症（指眼底視網膜病變、腎髒病變、皮膚病變和末梢神經病變）（160元/月）；

（七）ⅱ度以上心衰（120元/月）；

（八）腎髒疾病（指腎髒綜合症和慢性腎小球腎炎）（160元/月）。

第十九條在一個醫療保險年度內，醫保基金最高支付限額為6萬元。

第二十條參保居民連續繳費每滿5年

，醫保基金報銷比例提高5個百分點
，累計不超過10個百分點。基本醫療保險連續參保繳費超過8年的，其最高支付限額在原基礎上提高5000元。

第二十一條在一個醫療保險年度內
，14歲以下兒童住院，起付線減半執行。

在一個醫療保險年度內，城鎮居民30日內因同種疾病二次住院並符合政策規定的
，隻計算一次起付線；第二次及以後住院並符合政策規定的
，起付線減半執行。

第二十二條法(fa)定(ding)勞(lao)動(dong)年(nian)齡(ling)內(nei)有(you)勞(lao)動(dong)能(neng)力(li)的(de)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)，以(yi)多(duo)種(zhong)方(fang)式(shi)就(jiu)業(ye)的(de)，無(wu)經(jing)濟(ji)能(neng)力(li)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)，可(ke)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)
，其(qi)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險繳費年限。高等院校的學生和破產關閉企業的下崗職工參加城鎮居民醫療保險
，其繳費年限按1年折算1年的城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第二十三條參保居民繳費中斷期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付，重新參保繳費的

，自下年度1月1日起

，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十四條參保居民因人身意外傷害、鬥毆、酗酒、吸毒
、自傷、自殘、自殺和其它有明確責任方等發生的醫療費用
，醫保基金不予支付。

  第四章　附　則

第二十五條各級政府要加強社會保險經辦機構和社區勞動保障平台建設
，確保城鎮居民基本醫療保險工作必要的人員和經費。

第二十六條市人力資源社會保障部門可根據本辦法製定相應的配套政策。

第二十七條本辦法自2011年4月1日起施行。2007年9月17日印發的《洛陽市人民政府關於印發洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（洛政〔2007〕107號）文件同時廢止。

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