意外傷害險和意外醫療險有什麼區別？意外險哪些情況不賠？

買了保險最擔心的就是無法理賠。今天小編分享一個理賠案例：買mai了le意yi外wai傷shang害hai險xian，發fa生sheng了le傷shang殘can，建jian築zhu工gong人ren認ren為wei應ying該gai按an照zhao基ji本ben保bao額e理li賠pei
，而er保bao險xian公gong司si認ren為wei應ying該gai按an照zhao傷shang殘can等deng級ji理li賠pei。哪na個ge有you理li呢ne？一yi起qi來lai看kan看kan。

真實案例

2016年(nian)，蘇(su)某(mou)打(da)算(suan)在(zai)自(zi)己(ji)的(de)老(lao)家(jia)蓋(gai)一(yi)座(zuo)新(xin)房(fang)，他(ta)按(an)照(zhao)當(dang)地(di)監(jian)管(guan)所(suo)的(de)要(yao)求(qiu)完(wan)成(cheng)自(zi)建(jian)房(fang)備(bei)案(an)登(deng)記(ji)。想(xiang)到(dao)找(zhao)人(ren)建(jian)造(zao)房(fang)子(zi)有(you)一(yi)定(ding)的(de)風(feng)險(xian)存(cun)在(zai)
，風(feng)險(xian)意(yi)識(shi)較(jiao)高(gao)的(de)蘇(su)某(mou)便(bian)給(gei)幫(bang)自(zi)己(ji)建(jian)房(fang)的(de)幾(ji)個(ge)兼(jian)做(zuo)工(gong)人(ren)購(gou)買(mai)了(le)《建築工程施工人員人身意外傷害保險投保單》。這份意外傷害險的基本保額是12萬，附加意外醫療1.2萬元。

蘇某的房子在有條不紊的建設過程中，還是發生了意外。一天，一名建築工人從架子上摔落下來，造成身體各處骨折，產生醫療費用3.5萬元。因為涉及到理賠問題，保險公司要求對建築工人實行傷情鑒定，經過鑒定，建築工人屬於8級傷殘。

理賠的糾紛在於，建築工人認為自己發生了意外
，應該獲得這份意外險12萬的基本保額加上附加意外醫療的1.2萬元，即13.2萬元的理賠。而保險公司認為根據意外險傷殘賠付約定，8級傷殘應該賠付基本保額的40%即4.8萬。建築工人不同意這樣的理賠
，就將保險公司告上了法庭，想要索賠13.2萬。

保險公司經過審理，認為保險合同的簽訂是屬於協商一致、zunxungongpingyuanzequedinggefangquanliheyiwude。yiwaishanghaixiandetiaokuanzhong
，mingqueguidingleshangcanpeifudedengjishuyuxingyebiaozhun。ergejiabaoxiangongsijunshianzhaozhegeshangcandengjiweijichupeifude。bingmeiyouzaibaoxiangongsidebaoxianzerenfanweineijianqinghuozhemianchuyingchengdandefengxianhesunshihe，shigongpingyuanzedetixian
，buyinggairendingweimianzetiaokuan。

根據涉案合同傷殘金比例賠付標準不是免責約定，建築工人的8級傷殘應該賠付金額為4.8wanyuan。baoxiangongsirenweiyinggaikouchuyibaozhichujine，erbaoxiangongsiwufajuzhengzijidebaoxianchanpinzailidingyiliaofeiyongbaoxianfeilvshiyijingjianggongfeiyiliaohuozheshehuiyiliaobaoxianbufenxiangyingkouchu，anzhaokoujianhoudebiaozhunshouqubaoxianfei，gubaoxiangongsianzhaoguidingpeifuyiliaofeiyong1.2萬元。一共賠付建築工人6萬元理賠金。最終
，法院判決保險公司合計理賠建築工人6萬元理賠金。推薦閱讀：意外險的保障責任是什麼

？如何挑選一份意外險
？

案例分析

保險行業將意外傷殘等級分為10個等級，每個等級10%遞增。比如100萬的意外險保額
，10級傷殘可以賠付10萬
，9級傷殘賠付20萬，8級傷殘賠付30萬……以此類推。這個標準是保險行業協會和醫師協會共同定製的。從2013年開始
，我國境內的保險公司統一采用這一標準。因此，保險公司賠付建築工人4.8萬屬於合法合規，也符合賠付原理。

保險行業傷殘標準目前隻賠付281項，這很容易造成標準存在一等層度的不足。很多情況下的傷殘情況可能不在281項內
，那麼就需要通過司法或者裁決的方式讓保險公司按照對應的比例賠付。

意外傷害險和意外醫療險的區別

意外險分為意外傷害險和意外醫療險。意外傷害險和意外醫療險雖然都保障意外，但是對意外事故引起的意外傷害賠付差別是很大的。

意外傷害險的保障責任是意外身故和意外傷殘
，當投保人因為意外造成身體傷害時，比如燒傷
、殘疾或者死亡時
，保險公司予以賠付
，受益人可以一次性拿到約定的保險金。

意外醫療險則是保障意外事故產生的門診、急(ji)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)和(he)住(zhu)院(yuan)費(fei)費(fei)用(yong)報(bao)銷(xiao)等(deng)。被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)因(yin)為(wei)意(yi)外(wai)原(yuan)因(yin)受(shou)到(dao)身(shen)體(ti)傷(shang)害(hai)
，並(bing)由(you)此(ci)產(chan)生(sheng)醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)開(kai)支(zhi)後(hou)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)按(an)照(zhao)合(he)同(tong)約(yue)定(ding)給(gei)予(yu)報(bao)銷(xiao)。

很(hen)多(duo)人(ren)將(jiang)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)險(xian)和(he)意(yi)外(wai)醫(yi)療(liao)險(xian)混(hun)淆(xiao)，認(ren)為(wei)隻(zhi)要(yao)發(fa)生(sheng)意(yi)外(wai)
，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)就(jiu)會(hui)承(cheng)擔(dan)起(qi)包(bao)括(kuo)醫(yi)療(liao)在(zai)內(nei)的(de)所(suo)有(you)責(ze)任(ren)。其(qi)實(shi)並(bing)非(fei)如(ru)此(ci)。意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)險(xian)主(zhu)要(yao)賠(pei)付(fu)的(de)時(shi)意(yi)外(wai)造(zao)成(cheng)的(de)傷(shang)殘(can)和(he)身(shen)故(gu)，通(tong)常(chang)是(shi)一(yi)次(ci)性(xing)賠(pei)付(fu)
，和(he)治(zhi)療(liao)費(fei)用(yong)多(duo)少(shao)無(wu)關(guan)，屬(shu)於(yu)給(gei)付(fu)型(xing)的(de)險(xian)種(zhong)。意(yi)外(wai)醫(yi)療(liao)則(ze)是(shi)賠(pei)付(fu)一(yi)些(xie)小(xiao)意(yi)外(wai)

，比(bi)如(ru)生(sheng)活(huo)中(zhong)一(yi)些(xie)磕(ke)磕(ke)碰(peng)碰(peng)造(zao)成(cheng)的(de)醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)。兩(liang)者(zhe)的(de)理(li)賠(pei)責(ze)任(ren)實(shi)際(ji)上(shang)是(shi)分(fen)離(li)的(de)。購(gou)買(mai)了(le)意(yi)外(wai)險(xian)的(de)朋(peng)友(you)想(xiang)要(yao)獲(huo)得(de)理(li)賠(pei)

，首(shou)先(xian)要(yao)弄(nong)清(qing)楚(chu)自(zi)己(ji)需(xu)要(yao)的(de)是(shi)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)險(xian)還(hai)是(shi)意(yi)外(wai)醫(yi)療(liao)險(xian)。根(gen)據(ju)自(zi)己(ji)的(de)需(xu)求(qiu)進(jin)行(xing)選(xuan)擇(ze)。

意外險哪些情況不賠？

意外傷害保險隻對非本意的、外(wai)來(lai)的(de)突(tu)然(ran)的(de)事(shi)件(jian)造(zao)成(cheng)的(de)死(si)亡(wang)和(he)傷(shang)殘(can)進(jin)行(xing)賠(pei)付(fu)。所(suo)以(yi)，如(ru)果(guo)不(bu)符(fu)合(he)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)險(xian)的(de)理(li)賠(pei)的(de)這(zhe)三(san)個(ge)因(yin)素(su)，意(yi)外(wai)險(xian)是(shi)不(bu)賠(pei)的(de)。下(xia)麵(mian)來(lai)總(zong)結(jie)下(xia)意(yi)外(wai)險(xian)不(bu)賠(pei)的(de)幾(ji)種(zhong)情(qing)況(kuang)：

1
、“猝死”不賠

很hen多duo人ren認ren為wei過guo勞lao猝cu死si屬shu於yu意yi外wai
，過guo勞lao猝cu死si雖sui然ran屬shu於yu突tu然ran事shi故gu，但dan是shi究jiu其qi原yuan因yin猝cu死si原yuan因yin是shi由you於yu長chang時shi間jian的de疲pi勞lao造zao成cheng的de。對dui於yu當dang事shi人ren來lai說shuo，讓rang自zi己ji的de身shen體ti超chao負fu荷he運yun轉zhuan，任ren由you耗hao竭jie而er導dao致zhi死si亡wang。所suo以yi猝cu死si屬shu於yu疾ji病bing引yin發fa的de死si亡wang
，不bu符fu合he意yi外wai傷shang害hai保bao險xian
，意yi外wai險xian不bu賠pei。

2、疾病誘發摔倒死亡

ruguofashengyiwaishuaidao，erdaozhishuaidaodeyuanyinshizishendejibing
，shuaidaozhishiyouyin，wufagouchengjuedingxingdezuoyong。dangchuxianduogeyuanyindaozhidesiwangshi，baoxiangongsihuiyizuizhijie
、最有效的起決定性作用為原因作為賠付的依據。

3、手術意外

進行手術是由於疾病，手術前的風險都是已知的，因疾病造成的手術過程中出現的狀況導致的意外不屬於意外傷害，意外險不賠。

4
、個體食物中毒

食物中毒如果想要被認為是意外事故，需要滿足3人或者3人以上的集體發生食物中毒症狀者。如果是單獨的個體食物中毒
，則會被認為是個案
，意外險不賠。

5、高原反應
、中暑死亡

高原反應
、中暑等引起的死亡，屬於身體自身的原因造成的死亡。並不屬於意外
，意外險是不理賠的。

6、高風險運動

一般保險公司都會將“潛水、跳傘、攀岩、摔跤、賽車”等高風險運動列為免責條款。也就是說發生這些情況意外險都是可以拒絕理賠的。

結語

好了
，今天的案例就分享到這裏，如果覺得對你有用就分享給身邊的朋友吧！

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