意外險拒賠案例：73歲老人意外摔倒身故 投保的兩家保險同時拒賠！

隨(sui)著(zhe)人(ren)們(men)保(bao)險(xian)意(yi)識(shi)的(de)加(jia)強(qiang)
，買(mai)保(bao)險(xian)的(de)人(ren)越(yue)來(lai)越(yue)多(duo)
，但(dan)是(shi)很(hen)多(duo)人(ren)對(dui)保(bao)險(xian)的(de)認(ren)識(shi)並(bing)不(bu)到(dao)位(wei)。比(bi)如(ru)杠(gang)杆(gan)率(lv)很(hen)高(gao)的(de)意(yi)外(wai)險(xian)，因(yin)為(wei)保(bao)費(fei)便(bian)宜(yi)

，保(bao)額(e)高(gao)而(er)受(shou)到(dao)大(da)家(jia)的(de)青(qing)睞(lai)，但(dan)是(shi)很(hen)多(duo)人(ren)發(fa)現(xian)意(yi)外(wai)險(xian)理(li)賠(pei)並(bing)沒(mei)有(you)那(na)麼(me)容(rong)易(yi)。怎(zen)麼(me)回(hui)事(shi)呢(ne)

？一(yi)起(qi)來(lai)看(kan)看(kan)。

真實案例

2018年3月，73歲的吳大爺為自己投保了一份人身意外，保費20萬，而就在同年的6月份，吳大爺的女兒因為不知情，而在另一家保險公司為自己的父親投保了一份30萬的意外傷害險。

2018年年底，因為雪天路滑，吳大爺外出買菜的途中不慎滑倒，頭部受到撞擊昏迷了過去。家人撥打120將jiang吳wu大da爺ye送song到dao醫yi院yuan

，而er吳wu大da爺ye最zui終zhong沒mei有you被bei搶qiang救jiu回hui來lai。在zai整zheng理li吳wu大da爺ye的de遺yi物wu時shi，家jia人ren發fa現xian了le兩liang份fen意yi外wai險xian保bao單dan
，便bian向xiang兩liang家jia保bao險xian公gong司si申shen請qing了le理li賠pei
，但dan是shi卻que遭zao到dao了le兩liang家jia保bao險xian公gong司si的de聯lian名ming拒ju賠pei。兩liang家jia保bao險xian公gong司si都dou反fan映ying

，吳wu大da爺ye是shi摔shuai倒dao導dao致zhi頭tou部bu受shou傷shang
，但dan是shi這zhe並bing不bu是shi致zhi人ren死si亡wang的de直zhi接jie原yuan因yin。

吳大爺的家人見和保險公司協商無果，便將兩家保險公司都告上了法庭。法院通過警方和醫院等多個渠道的調查
，最終得到證據：吳大爺的死亡屬於突發的
、非本意的和非疾病的外來傷害
，兩家保險公司應該按照意外險的保額理賠給吳大爺的家人。

案例分析

從cong案an例li中zhong可ke以yi看kan出chu
，保bao險xian公gong司si之zhi所suo以yi會hui拒ju賠pei，是shi因yin為wei保bao險xian公gong司si認ren為wei，頭tou部bu摔shuai傷shang雖sui然ran屬shu於yu意yi外wai事shi件jian
，但dan不bu是shi導dao致zhi吳wu大da爺ye死si亡wang的de直zhi接jie原yuan因yin。而er吳wu大da爺ye的de家jia屬shu在zai提ti供gong理li賠pei材cai料liao的de時shi候hou
，並bing沒mei有you給gei出chu相xiang關guan的de證zheng據ju證zheng明ming保bao險xian事shi故gu的de性xing質zhi和he原yuan因yin，這zhe種zhong情qing況kuang下xia保bao險xian公gong司si很hen大da程cheng度du上shang會hui拒ju賠pei。

而且吳大爺和吳大爺的女兒都給吳大爺買了意外險
，這不得不讓保險公司懷疑是不是騙保，這也是保險公司會拒賠的原因之一。

好在經過警方和醫院收集的各種證據最終證明吳大爺的死亡符合意外險的理賠，而吳大爺的家人也最終獲得了理賠。

很多人以為隻要買了意外險，發生了意外就能賠。但是我們要知道
，意外險也是有合同的
，是否理賠還要意外險的合同來定。

沒弄清這幾項，你也很可能出現理賠糾紛：

一
、意外概念理解有誤

意外險中的“意外傷害”和我們日常生活中所說的“意外傷害”是有很大區別的，在意外險的概念裏，意外傷害是指外來的、突發的
、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實。如果有一項不符合，那麼就無法獲得理賠。

不符合的情況示例：

1
、假如被保險人在加班過程中突然發生暈厥，送往醫院路上停止呼吸
，而且醫生的診斷是“猝死”，那na麼me這zhe種zhong情qing況kuang就jiu不bu屬shu於yu意yi外wai
，因yin為wei猝cu死si是shi由you於yu身shen體ti某mou方fang麵mian的de疾ji病bing經jing過guo長chang時shi間jian的de積ji累lei而er爆bao發fa的de結jie果guo，意yi外wai險xian一yi般ban是shi不bu理li賠pei的de
，除chu非fei是shi附fu加jia了le“猝死”責任的意外險才會理賠。

2、手術時發生意外，同樣不在意外險的賠付範圍內
，因為手術本身就是因為疾病，所以手術過程中出現意外不屬於意外傷害。

符合意外險的理賠情況示例：

假如走在大馬路上被車撞傷、或者被高空拋物砸傷等情況都屬於意外事故，因為都符合意外險“外來的
、突發的、非本意的、非疾病”的要求。

二

、意外險保障範圍不清楚

以意外傷害險來說，意外傷害險的保障範圍主要是意外身故和意外傷殘
，而意外醫療的保障責任是因為意外事故產生的門診醫療、住院醫療、住院補貼幾類保障內容。如果我們購買的意外險中沒有意外醫療責任，就無法獲得意外醫療這部分的理賠。

在(zai)購(gou)買(mai)意(yi)外(wai)險(xian)時(shi)
，理(li)應(ying)看(kan)一(yi)下(xia)意(yi)外(wai)險(xian)有(you)哪(na)些(xie)保(bao)障(zhang)責(ze)任(ren)以(yi)及(ji)每(mei)個(ge)保(bao)障(zhang)責(ze)任(ren)的(de)需(xu)要(yao)的(de)時(shi)間(jian)和(he)賠(pei)付(fu)的(de)上(shang)限(xian)。比(bi)如(ru)一(yi)般(ban)的(de)意(yi)外(wai)醫(yi)療(liao)責(ze)任(ren)會(hui)對(dui)賠(pei)付(fu)的(de)時(shi)間(jian)有(you)要(yao)求(qiu)：“隻賠付意外傷害事故發生之日起180日內（含第180日）的醫療費用以及賠付額度、免賠額

、賠付比例等方麵的問題。”超過180天就不能理賠了。

三
、意外險理賠注意事項

1、及時報案，保留證據

意(yi)外(wai)發(fa)生(sheng)後(hou)，如(ru)果(guo)因(yin)為(wei)沒(mei)有(you)及(ji)時(shi)報(bao)案(an)而(er)導(dao)致(zhi)一(yi)些(xie)重(zhong)要(yao)的(de)證(zheng)據(ju)丟(diu)失(shi)
，那(na)麼(me)保(bao)險(xian)的(de)責(ze)任(ren)就(jiu)很(hen)難(nan)被(bei)認(ren)定(ding)，為(wei)了(le)避(bi)免(mian)不(bu)必(bi)要(yao)的(de)糾(jiu)紛(fen)和(he)麻(ma)煩(fan)
，一(yi)定(ding)要(yao)及(ji)時(shi)報(bao)案(an)。

2、到保險公司認可的醫院就醫

意外險認可的醫院一般都是2級及以上的公立醫院，如果是私立醫院或者普通的社區醫院
，保險公司是不認可的
，當然也不會給予理賠。

3、是否在承保範圍

保險公司隻對符合保險合同約定的意外事故進行理賠，所以在投保時一定要仔細閱讀意外險的免責條款、特別是合同內容。這裏給大家補充一些常見的“意外”，但是意外險卻不理賠的。

1、中暑身故

中暑其實是一種疾病，和患者的身體素質
、身體機能有很大的關係，而且中暑很大程度上是可以預見且可以避免的，所以中暑身故意外險不賠。

2
、妊娠意外

懷孕期間

，包括懷孕期間的相關費用
，比如流產、分(fen)娩(mian)產(chan)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)或(huo)者(zhe)導(dao)致(zhi)的(de)身(shen)故(gu)
，意(yi)外(wai)險(xian)都(dou)是(shi)不(bu)賠(pei)的(de)。除(chu)非(fei)是(shi)因(yin)為(wei)意(yi)外(wai)事(shi)故(gu)導(dao)致(zhi)流(liu)產(chan)或(huo)者(zhe)分(fen)娩(mian)，這(zhe)種(zhong)情(qing)況(kuang)下(xia)有(you)的(de)意(yi)外(wai)險(xian)也(ye)賠(pei)，如(ru)果(guo)比(bi)較(jiao)在(zai)意(yi)的(de)
，在(zai)購(gou)買(mai)之(zhi)前(qian)可(ke)以(yi)注(zhu)意(yi)看(kan)清(qing)免(mian)責(ze)條(tiao)款(kuan)。

3、個體食物中毒

一般食物中毒要求2人或者3人以上集體食物中毒
，才可以被認定是意外事故，如果是個體食物中毒，則不能認為是意外。

4
、高原反應身故

高原反應和中暑一樣，都是可以提前預知的，所以高原反應屬於不符合意外險“突發的
、不可預見”這一要素
，意外險不賠。

5
、因病摔倒死亡

因病摔倒
，被保險人本身就不屬於“非疾病的”，雖然是摔倒，但是死亡卻是由於疾病造成的，意外險不賠。

結語

好了，今天的文章就分享到這裏
，意外險雖然便宜，但是想要順利的理賠也不能大意，希望這篇文章對你有用。