合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法

基本信息

合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法

合肥市人民政府令第157號

《合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經2011年5月5日市人民政府第82次常務會議審議通過

，現予公布，自2011年7月1日起施行。

二○一一年五月十一日

細則

第一章 總則

第一條 為了規範城鎮職工基本醫療保險關係
，維護參保單位和個人的合法權益，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》等法律法規的規定，結合本市實際，製定本辦法。

第二條 本辦法適用於本市市區範圍內城鎮職工基本醫療保險的監督管理工作。

本市市區範圍內的下列用人單位和人員應當按照本辦法的規定參加本市城鎮職工基本醫療保險:

(一)國家機關、企業、事業單位及其職工;

(二)社會團體
、民辦非企業單位及其職工;

(三)按照本辦法參加本市城鎮職工基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休人員;

(四)其他按照規定應當參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員。

具有本市市區城鎮戶口的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日製從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)可以參加本市城鎮職工基本醫療保險。

第三條 用人單位和個人按照屬地管理的原則參加本市基本醫療保險，執行統一政策。

第四條 市勞動保障行政部門是本市城鎮職工基本醫療保險工作的主管部門，其所屬的醫療保險經辦機構具體負責城鎮職工基本醫療保險工作。

衛生(藥監)
、財政、地稅
、價格、審計等相關部門在各自的職責範圍內，負責城鎮職工基本醫療保險的有關工作。

第五條 城鎮職工基本醫療保險堅持保險水平與本市生產力發展水平相適應的原則、用人單位和個人應保盡保的原則
、基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔的原則以及建立醫患雙方製約機製的原則。

第六條 用人單位和個人負有依法履行繳納城鎮職工基本醫療保險費的義務，參保人員依法享有城鎮職工基本醫療保險待遇的權利。

第二章 基本醫療保險費征繳

第七條 用yong人ren單dan位wei應ying當dang自zi成cheng立li之zhi日ri起qi三san十shi日ri內nei到dao醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou和he地di稅shui部bu門men辦ban理li參can保bao登deng記ji手shou續xu，並bing自zi用yong工gong之zhi日ri起qi三san十shi日ri內nei為wei其qi職zhi工gong向xiang社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou申shen請qing辦ban理li社she會hui保bao險xian登deng記ji，繳jiao納na城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei，領ling取qu社she會hui保bao障zhang卡ka。

自(zi)願(yuan)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)，應(ying)當(dang)向(xiang)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)申(shen)請(qing)辦(ban)理(li)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)登(deng)記(ji)
，繳(jiao)納(na)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)，領(ling)取(qu)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)卡(ka)。

第八條 用人單位和職工應當按照下列規定按月共同繳納城鎮職工基本醫療保險費:

(一)用人單位以本單位上年度全部職工工資總額作為當年7月1日至次年6月30日期間的單位繳費基數
，按照百分之八的比例繳納;

(二)職工個人以本人上年度月平均工資作為當年7月1日至次年6月30日期間的個人繳費基數
，按照百分之二的比例繳納;

(三)用人單位繳費基數不得低於該單位全部參保職工當期個人繳費基數之和;

(四)職工個人繳費基數低於全省上年度在崗職工月平均工資百分之六十的

，按照百分之六十計算;超過百分之三百的，超出部分不計入繳費基數;

(五)用人單位新增或者減少參保人員的，單位和個人繳費基數按個人實際工資額相應調整和確定，並應當遵守本款第三項
、第四項的相關規定。

新成立單位參保的
，用人單位和職工繳費基數按照職工個人實際工資額確定
，並應當符合前款的相關規定。

靈活就業人員以全省上年度在崗職工月平均工資作為繳費基數
，按照百分之十的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費;原失業人員在領取失業保險金期滿後靈活就業的

，可以自願選擇按照百分之十或者百分之六點五的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費。

職工工資總額按照國家規定的統計口徑計算。

第九條 2002年12月1日本市城鎮職工基本醫療保險製度建立之前成立的單位
，應當自2002年12月1日起參加城鎮職工基本醫療保險;在上述時間之後參加城鎮職工基本醫療保險的，應當按照補繳時的繳費基數百分之六點五的比例補繳自2002年12月1日起至實際參保日期間的城鎮職工基本醫療保險費。

失業人員在2003年4月30日前辦理失業登記的，應當自2003年5月起參加或者接續城鎮職工基本醫療保險，繳納城鎮職工基本醫療保險費;失業人員在2003年4月30日後(含該日)辦(ban)理(li)失(shi)業(ye)登(deng)記(ji)的(de)
，應(ying)當(dang)在(zai)停(ting)止(zhi)領(ling)取(qu)失(shi)業(ye)保(bao)險(xian)金(jin)的(de)次(ci)月(yue)參(can)加(jia)或(huo)者(zhe)接(jie)續(xu)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)，繳(jiao)納(na)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)。在(zai)上(shang)述(shu)時(shi)間(jian)之(zhi)後(hou)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)，可(ke)以(yi)按(an)照(zhao)補(bu)繳(jiao)時(shi)的(de)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)百(bai)分(fen)之(zhi)六(liu)點(dian)五(wu)的(de)比(bi)例(li)補(bu)繳(jiao)自(zi)應(ying)當(dang)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)之(zhi)日(ri)至(zhi)實(shi)際(ji)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)之(zhi)日(ri)期(qi)間(jian)的(de)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)。

補繳期不享受基本醫療保險待遇。

第十條 參保人員在參加城鎮職工基本醫療保險的同時，應當參加醫療救助保險，按照規定標準繳納醫療救助保險費。

用人單位在職職工和退休人員的醫療救助保險費由單位承擔;danweizaizhizhigongyiliaojiuzhubaoxianfeianyuejiaona
，dadaofadingtuixiunianlingshiyoudanweiyicixingjiaonaershiniandeyiliaojiuzhubaoxianfei。benbanfashishiqianyixiangshoutuixiurenyuanyiliaobaoxiandaiyuderenyuan

，yingdangyoudanweiyicixingjiaonashengyunianxiandeyiliaojiuzhubaoxianfei。

靈活就業人員的醫療救助保險費由個人在繳納城鎮職工基本醫療保險費時一並繳納;達到法定退休年齡時，應當由個人一次性繳納二十年的醫療救助保險費。

第十一條 yiliaojiuzhujijinzhuanxiangyongyuzhifujibenyiliaobaoxianfanweineitongchoujijinzuigaozhifuxianeyishangdebufen。yiliaojiuzhujijinyoushiyiliaobaoxianjingbanjigoufuzeguanli
，yekeyiyifaweituoshangyebaoxiangongsijinxingguanli。

醫療救助基金的收支遵循"以支定收
、收支平衡"的原則。

市勞動保障行政部門可以根據醫療救助基金收支的實際情況適時調整醫療救助保險費的征收標準
，報經市政府批準後實施。

第十二條 用人單位和職工繳納的城鎮職工基本醫療保險費
，其資金來源按原供給渠道不變
，按下列規定列支:

(一)機關
、社會團體單位從經常性支出的社會保障費中列支;

(二)事業單位從事業支出的社會保障費中列支;

(三)企業、民辦非企業單位從職工福利費中列支;

(四)失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中列支;

(四)職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費從職工本人工資中支出。

第十三條 職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。

用人單位應當按照醫療保險經辦機構核定的應繳納的醫療保險費數額，按月向地稅部門申報繳納。

第十四條 參保單位的名稱、住所地、法定代表人
、銀行帳號、職工工資總額等發生變化的，應當在發生變化的當月向市醫療保險經辦機構如實申報，辦理變更手續。

第三章 統籌基金和個人帳戶

第十五條 用人單位和個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費構成城鎮職工基本醫療保險基金。

城鎮職工基本醫療保險基金分為統籌基金和個人帳戶基金

，統籌基金和個人帳戶基金應當分別核算
、分開管理，不得相互擠占。

第十六條 統籌基金的來源包括:

(一)統籌地區全部參保的用人單位和個人繳費總額扣除計入個人帳戶基金後的剩餘部分;

(二)社會捐助;

(三)銀行利息;

(四)滯納金;

(五)財政補貼;

(六)其它。

第十七條 個人賬戶基金按照下列規定按月劃入參保人員的醫保個人賬戶中;其中

，異地安置的退休人員按月劃入本人領取養老金的銀行賬戶:

(一)用人單位和職工參保的，職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費全部劃入職工醫保個人賬戶。

(二)用yong人ren單dan位wei繳jiao納na的de城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei可ke以yi分fen年nian齡ling段duan按an照zhao不bu同tong比bi例li按an月yue劃hua入ru職zhi工gong醫yi保bao個ge人ren賬zhang戶hu，也ye可ke以yi提ti取qu用yong於yu建jian立li普pu通tong門men診zhen統tong籌chou基ji金jin。

在普通門診統籌製度未建立前

，用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費按照下列規定按月劃入職工醫保個人賬戶:

1.不滿四十五周歲的，按照職工本人繳費基數的百分之一劃入;四十五周歲以上的，按照職工本人繳費基數的百分之一點五劃入。

2.享受基本醫療保險待遇的退休人員按照本地區上年度職工月平均工資的百分之四劃入。

(三)靈ling活huo就jiu業ye人ren員yuan按an照zhao百bai分fen之zhi十shi的de比bi例li繳jiao納na城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei的de，在zai普pu通tong門men診zhen統tong籌chou製zhi度du未wei建jian立li前qian，按an照zhao本ben人ren繳jiao費fei基ji數shu的de百bai分fen之zhi三san點dian五wu劃hua入ru醫yi保bao個ge人ren賬zhang戶hu。

靈活就業人員按照百分之六點五比例繳納城鎮職工基本醫療保險費的，不建立醫保個人帳戶。

第十八條 醫保個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用於本人的醫療健康支出
，不得挪作他用。

醫保個人帳戶按照銀行同期居民活期存款利率計息。

第四章 基本醫療保險待遇

第十九條 用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)和(he)職(zhi)工(gong)履(lv)行(xing)繳(jiao)費(fei)義(yi)務(wu)後(hou)，職(zhi)工(gong)個(ge)人(ren)從(cong)次(ci)月(yue)起(qi)享(xiang)受(shou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)和(he)職(zhi)工(gong)不(bu)按(an)時(shi)足(zu)額(e)繳(jiao)費(fei)的(de)，職(zhi)工(gong)個(ge)人(ren)不(bu)能(neng)享(xiang)受(shou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)，期(qi)間(jian)發(fa)生(sheng)的(de)職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)由(you)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)比(bi)照(zhao)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)政(zheng)策(ce)承(cheng)擔(dan);用人單位和職工中斷繳費的，用人單位應當按照規定補繳，補繳期不享受基本醫療保險待遇。

靈ling活huo就jiu業ye人ren員yuan自zi繳jiao費fei之zhi月yue起qi，連lian續xu足zu額e繳jiao費fei滿man六liu個ge月yue後hou享xiang受shou城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu。其qi中zhong，失shi業ye人ren員yuan在zai領ling取qu失shi業ye保bao險xian金jin期qi滿man後hou次ci月yue以yi靈ling活huo就jiu業ye人ren員yuan身shen份fen參can加jia或huo者zhe接jie續xu城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian並bing足zu額e繳jiao費fei的de
，連lian續xu享xiang受shou城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu。

靈ling活huo就jiu業ye人ren員yuan應ying當dang按an月yue連lian續xu足zu額e繳jiao納na城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei用yong。連lian續xu中zhong斷duan繳jiao費fei六liu個ge月yue以yi內nei續xu保bao的de
，補bu齊qi中zhong斷duan期qi間jian的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei用yong後hou即ji可ke恢hui複fu享xiang受shou城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu;城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)繳(jiao)費(fei)年(nian)限(xian)累(lei)計(ji)計(ji)算(suan)，中(zhong)斷(duan)期(qi)間(jian)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，由(you)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)承(cheng)擔(dan)。連(lian)續(xu)中(zhong)斷(duan)繳(jiao)費(fei)超(chao)過(guo)六(liu)個(ge)月(yue)續(xu)保(bao)的(de)
，續(xu)保(bao)後(hou)連(lian)續(xu)足(zu)額(e)繳(jiao)費(fei)六(liu)個(ge)月(yue)後(hou)，恢(hui)複(fu)享(xiang)受(shou)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu);城鎮職工基本醫療保險繳費年限累計計算
，中斷期間發生的醫療費用，由靈活就業人員承擔。

第二十條 參保人員按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，退休時累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年的，可以享受退休人員基本醫療保險待遇。2002年12月1日前國家承認的工齡或者基本養老保險繳費年限，視同繳納城鎮職工基本醫療保險費的年限。

canbaorenyuanbanlituixiushouxushi

，leijijiaofeinianxianbuzude，yingdangyicixingjiaofeizhiguidingnianxian。qizhong，yinyongrendanweiyuanyinzaochengjiaofeinianxianbuzude
，youyongrendanweifuzebuqi;非(fei)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)原(yuan)因(yin)造(zao)成(cheng)的(de)，由(you)本(ben)人(ren)負(fu)責(ze)補(bu)齊(qi)。補(bu)繳(jiao)費(fei)用(yong)均(jun)按(an)照(zhao)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)退(tui)休(xiu)時(shi)上(shang)年(nian)度(du)全(quan)省(sheng)在(zai)崗(gang)職(zhi)工(gong)平(ping)均(jun)工(gong)資(zi)的(de)百(bai)分(fen)之(zhi)六(liu)點(dian)五(wu)計(ji)算(suan)
，所(suo)繳(jiao)費(fei)用(yong)全(quan)部(bu)計(ji)入(ru)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)。補(bu)繳(jiao)期(qi)不(bu)享(xiang)受(shou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。

第二十一條 參保人員應當持本人社會保障卡到本市定點醫療機構就醫，可以享受基本醫療保險待遇。

第二十二條 參can保bao人ren員yuan門men診zhen就jiu醫yi及ji住zhu院yuan發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong
，屬shu於yu城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian範fan圍wei內nei個ge人ren自zi付fu部bu分fen的de，由you其qi醫yi保bao個ge人ren帳zhang戶hu支zhi付fu

，不bu足zu支zhi付fu部bu分fen自zi理li。

參保人員醫保個人賬戶也可以用於在定點零售藥店購買規定範圍內的藥品和醫療器械。

第二十三條 參保人員住院時發生的屬於城鎮職工基本醫療保險範圍內的醫療費用，由統籌基金支付。

在本市一級及以下、二級、三級醫院住院的，統籌基金起付標準分別為二百元、四百元、六百元;同一自然年度內住院兩次以上的，自第二次住院起統籌基金起付標準分別為每次一百元、二百元

、三百元。統籌基金起付標準以下的醫療費用由參保人員個人自付。

超過統籌基金起付標準以上
、最高支付限額以下部分，由統籌基金和個人共同承擔。個人承擔的比例分別為三級醫院百分之十
、二級醫院百分之八、一級及以下醫院百分之六;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個人承擔比例減半。統籌基金在一個自然年度內最高支付限額為五萬元。

統籌基金起付標準和一個自然年度內最高支付限額由市勞動保障行政部門根據本市經濟發展水平適時調整
，報市政府批準後實施。

第二十四條 城鎮職工基本醫療保險用藥分為甲類藥品和乙類藥品。

參保人員在住院時使用甲類目錄藥品所發生的費用按照城鎮職工基本醫療保險的規定支付。

參保人員使用乙類目錄藥品及屬於城鎮職工基本醫療保險支付範圍內的診療項目、醫療設施服務所發生的費用，應當先由參保人員自付一定比例，餘下部分再按照城鎮職工基本醫療保險的規定支付。

參保人員使用乙類目錄藥品及屬於城鎮職工基本醫療保險支付範圍內的診療項目、醫療設施服務所發生費用的自付比例
，由市勞動保障行政部門確定。

第二十五條 參保人員在本市市區範圍以外的定點醫療機構急診、搶救
、留觀並收治入院治療的
，所發生的醫療費用合並計算，按一次住院處理。

異地急診
、搶救、留觀並收治入院治療的
，應當自入院起三日內(不含節假日)通知市醫療保險經辦機構，否則所發生醫療費用統籌基金不予支付。

急診
、搶救、留liu觀guan並bing收shou治zhi入ru院yuan治zhi療liao所suo發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong先xian由you患huan者zhe或huo者zhe所suo在zai單dan位wei墊dian付fu，醫yi療liao終zhong結jie後hou三san十shi日ri內nei
，由you患huan者zhe或huo者zhe其qi近jin親qin屬shu至zhi市shi醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou進jin行xing結jie算suan;在本市城鎮職工基本醫療保險範圍內的費用，先由個人自付百分之十，餘下部分按本市三級醫院住院標準結算。

第二十六條 參保人員所患疾病在本市市區範圍內最高級別定點醫療機構(含專科)難以確診或者診斷已明確但無有效治療手段的
，經市醫療保險經辦機構同意，可以轉往異地醫療保險定點醫療機構住院治療。

轉往異地醫院所發生的醫療費用先由患者或者所在單位墊付，醫療終結後三十日內，由患者或者其近親屬至市醫療保險經辦機構結算;在本市基本醫療保險範圍內的費用，先由個人自付百分之十
，餘下部分按本市三級醫院住院標準結算。

未經市醫療保險經辦機構同意，擅自轉往異地醫院發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第二十七條 canbaorenyuanhuanyouguidingdebingzhong，jingbenrenshenqingmenzhenzhiliaode，youshiyiliaobaoxianjingbanjigoutongyizuzhijianding，yigezirannianduneiyoucanbaorenyuanxuanzeyijiadingdianyiliaojigouzhiliao。menzhenyiliaofeiyongyigezirannianduneianzhaoyicizhuyuanchuli，yiliaofeiyongchaoguotongchoujijinqifubiaozhunyishangbufen，youcanbaorenyuanyudingdianyiliaojigouanzhaoguidingjiesuan。

第二十八條 參保人員因工作需要在本市市區範圍以外連續工作一年以上的
，可以申請城鎮職工基本醫療保險異地就醫待遇。

參保人員退休後長期在本市市區範圍以外居住的，可以申請城鎮職工基本醫療保險異地安置待遇。

第二十九條 參保人員不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險待遇或者套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

(一)使用虛假身份證明或者虛構勞動關係參加城鎮職工基本醫療保險;

(二)與醫院串通介紹不符合住院標準的參保人員住院;

(三)將本人的社會保障卡轉借他人使用;

(四)偽造或者冒用他人的社會保障卡就醫;

(五)偽造、塗改醫藥費票據和醫療文書
，虛報
、冒領城鎮職工基本醫療保險基金;

(六)倒賣城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付的藥品、診療項目單和醫用材料;

(七)在不同統籌地區重複參加基本醫療保險;

(八)其他套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為。

第三十條 參保單位不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險待遇或者套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

(一)將不屬於城鎮職工基本醫療保險範圍的人員列入城鎮職工基本醫療保險範圍;

(二)虛構勞動關係，為完全或者大部分喪失勞動能力的患病人員辦理城鎮職工基本醫療保險;

(三)提供虛假材料

，造成城鎮職工基本醫療保險基金損失;

(四)其他造成城鎮職工基本醫療保險基金損失的行為。

第三十一條 參保人員在下列情況下發生的醫療費用

，統籌基金不予支付:

(一)因工負傷的;

(二)女職工生育的;

(三)在境外就醫的;

(四)發生交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的;

(五)應當由公共衛生負擔的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的
，由統籌基金先行支付;統籌基金先行支付後
，有權向第三人追償。

第五章 基本醫療保險服務機構的管理

第三十二條 城鎮職工基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理。

定點醫療機構和零售藥店按照合理布局
、總量控製、擇優選定
、協議管理的原則


，由市勞動保障行政部門根據本市醫療保險需求合理確定。

新設立的定點零售藥店通過招標方式確定。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市衛生行政主管部門另行製定。

第三十三條 本市市區範圍內經衛生行政主管部門批準並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準、並(bing)在(zai)衛(wei)生(sheng)行(xing)政(zheng)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)備(bei)案(an)有(you)資(zi)格(ge)開(kai)展(zhan)對(dui)外(wai)服(fu)務(wu)的(de)軍(jun)隊(dui)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)
，在(zai)本(ben)市(shi)開(kai)診(zhen)一(yi)年(nian)以(yi)上(shang)的(de)，可(ke)以(yi)向(xiang)市(shi)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)申(shen)請(qing)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)資(zi)格(ge)。

經確認符合條件並與市醫療保險經辦機構簽訂定點醫療服務協議後
，方可從事城鎮職工基本醫療保險服務。

第三十四條 定點醫療機構被衛生行政主管部門吊銷《醫療機構執業許可證》的，定點醫療服務協議自動終止。

定點醫療機構地址發生變更、出現分立
、合並
、委托經營或者被撤銷、關閉等情形的，定點醫療服務協議自動終止。

定點醫療機構的名稱、診療科目及大型診療項目
、服務對象

、床位數或者醫院等級等發生變化的，應當在衛生行政主管部門辦理變更手續後三十日內，持書麵變更申請、已變更資料原件及複印件等有關證明材料，到市勞動保障行政部門辦理變更手續。

第三十五條 定點醫療機構應當遵守下列規定:

(一)設立專門的醫療保險管理部門和醫療保險窗口;

(二)使用有統一醫療保險標誌的結算單;

(三)實行掛號
、診療、劃價
、記帳、交費
、取藥一條龍服務製度並提供醫療費用日清單查詢服務;

(四)執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準;

(五)因病施治
、合理檢查、合理用藥、合理收費;

(六)實行醫藥分開核算，分別管理。

第三十六條 定點醫療機構及其工作人員在提供城鎮職工基本醫療服務過程中，不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

(一)將不符合享受城鎮職工基本醫療保險待遇條件人員的醫療費用納入城鎮職工基本醫療保險基金支付範圍;

(二)將城鎮職工基本醫療保險基金支付範圍外的費用納入城鎮職工基本醫療保險基金支付範圍;

(三)違反臨床診療技術常規，將未經門診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院;

(四)違反臨床診療技術常規，將應當一次連續住院治療過程分解為兩次或者多次住院;

(五)采用虛假宣傳
，或者通過承諾減免應當由個人支付的醫療費用、提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院;

(六)違反衛生行政主管部門製定的住院病人管理規定
，已經辦理了住院手續但允許病人不住院接受治療;

(七)偽造醫學文書;

(八)虛報醫療費用;

(九)與患者串通冒名住院;

(十)醫囑與實際檢查


、治療情況以及檢查
、治療情況與病情不符;

(十一)違反計劃生育或者物價管理規定;

(十二)其他騙取或者套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為。

第三十七條 零售藥店與市醫療保險經辦機構簽訂定點醫療服務協議後
，方可從事城鎮職工基本醫療保險服務。

定點零售藥店在定點醫療服務協議期間
，未發生本辦法第三十九條規定行為的，定點醫療服務協議期滿後
，可以續簽。

第三十八條 定點零售藥店應當配備專(兼)職管理人員並保證城鎮職工基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控製藥品服務成本
，方便參保人員購藥。

第三十九條 定點零售藥店及其工作人員在提供城鎮職工基本醫療服務過程中，不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

(一)不按處方規定配(售)藥品;

(二)將不屬於醫保個人賬戶支付範圍內的商品換為屬於醫保個人賬戶支付範圍內的藥品和醫療器械進行銷售;

(三)為參保人員提供個人帳戶變現服務;

(四)其他套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為。

第四十條 市醫療保險經辦機構應當定期向社會公布獲得定點資格的醫療機構和零售藥店名單。

定點醫療機構和零售藥店應當懸掛統一格式的定點標牌。

第六章 基本醫療保險基金的管理和監督

第四十一條 城鎮職工基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。

第四十二條 城鎮職工基本醫療保險基金日常收支由市醫療保險經辦機構負責管理。市醫療保險經辦機構與定點醫療機構本著"以收定支、收支平衡"的原則，進行醫療費用結算;不足時，市政府予以補貼。

第四十三條 基本醫療保險基金實行預決算製度和社會保險基金財務會計製度。

市shi醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou應ying當dang建jian立li統tong籌chou基ji金jin超chao支zhi預yu警jing報bao告gao製zhi度du。當dang統tong籌chou基ji金jin出chu現xian超chao常chang支zhi出chu時shi，市shi醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou應ying當dang認ren真zhen分fen析xi原yuan因yin
，提ti出chu防fang範fan措cuo施shi
，並bing及ji時shi向xiang市shi勞lao動dong保bao障zhang行xing政zheng部bu門men和he市shi政zheng府fu報bao告gao。

第四十四條 當年籌集的城鎮職工基本醫療保險基金，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沉澱資金，比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。

第四十五條 市(shi)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)和(he)財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)負(fu)責(ze)對(dui)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)的(de)監(jian)督(du)
，市(shi)審(shen)計(ji)部(bu)門(men)負(fu)責(ze)對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)和(he)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)收(shou)支(zhi)和(he)管(guan)理(li)情(qing)況(kuang)進(jin)行(xing)審(shen)計(ji)。

依法設立的社會保險基金監督委員會依法對城鎮職工基本醫療保險基金實施社會監督。

市醫療保險經辦機構應當定期向社會公布城鎮職工基本醫療保險費征收及統籌基金使用情況。

第七章 法律責任

第四十六條 用yong人ren單dan位wei未wei按an時shi足zu額e繳jiao納na城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei的de，由you醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou依yi法fa責ze令ling限xian期qi繳jiao納na或huo者zhe補bu足zu
，並bing自zi欠qian繳jiao之zhi日ri起qi
，按an日ri加jia收shou萬wan分fen之zhi五wu的de滯zhi納na金jin;逾期仍不繳納的，由市勞動保障行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第四十七條 定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)及(ji)其(qi)工(gong)作(zuo)人(ren)員(yuan)違(wei)反(fan)本(ben)辦(ban)法(fa)第(di)三(san)十(shi)六(liu)條(tiao)規(gui)定(ding)的(de)
，由(you)市(shi)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)責(ze)令(ling)退(tui)回(hui)騙(pian)取(qu)的(de)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)
，處(chu)騙(pian)取(qu)金(jin)額(e)二(er)倍(bei)以(yi)上(shang)五(wu)倍(bei)以(yi)下(xia)的(de)罰(fa)款(kuan)，解(jie)除(chu)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)服(fu)務(wu)協(xie)議(yi);對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政降級、撤職處分，並處以一千元的罰款;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

被取消定點醫療機構資格的
，市勞動保障行政部門兩年之內不再受理該單位定點醫療機構資格申請。

第四十八條 定ding點dian零ling售shou藥yao店dian及ji其qi工gong作zuo人ren員yuan違wei反fan本ben辦ban法fa第di三san十shi九jiu條tiao規gui定ding的de，由you市shi勞lao動dong保bao障zhang行xing政zheng部bu門men責ze令ling退tui回hui騙pian取qu的de城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin，處chu騙pian取qu金jin額e二er倍bei以yi上shang五wu倍bei以yi下xia的de罰fa款kuan，解jie除chu定ding點dian零ling售shou藥yao店dian醫yi療liao保bao險xian服fu務wu協xie議yi;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

被取消定點零售藥店資格的，兩年之內不得參與新設立定點零售藥店的投標活動。

第四十九條 參保單位違反本辦法第三十條規定的，市醫療保險經辦機構終止該參保人員基本醫療保險關係;由市勞動保障行政部門責令其退回騙取的城鎮職工基本醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處以五百元以上一千元以下的罰款。

第五十條 參can保bao人ren員yuan違wei反fan本ben辦ban法fa第di二er十shi九jiu條tiao規gui定ding，騙pian取qu城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu的de
，市shi醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou應ying當dang責ze令ling退tui回hui騙pian取qu的de城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin，並bing由you市shi勞lao動dong保bao障zhang行xing政zheng部bu門men處chu騙pian取qu金jin額e二er倍bei以yi上shang五wu倍bei以yi下xia的de罰fa款kuan，同tong時shi視shi情qing節jie輕qing重zhong暫zan停ting該gai參can保bao人ren員yuan十shi二er個ge月yue以yi上shang二er十shi四si個ge月yue以yi下xia的de城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu

，暫zan停ting期qi間jian發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong由you本ben人ren承cheng擔dan。

第五十一條 市醫療保險經辦機構及其工作人員在工作中徇私舞弊、以yi權quan謀mou私si，或huo者zhe利li用yong職zhi權quan和he工gong作zuo之zhi便bian索suo賄hui受shou賄hui，以yi及ji工gong作zuo失shi職zhi造zao成cheng基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin損sun失shi的de，追zhui回hui經jing濟ji損sun失shi，對dui直zhi接jie負fu責ze的de主zhu管guan人ren員yuan及ji其qi直zhi接jie責ze任ren人ren依yi法fa給gei予yu處chu分fen。

第八章 附則

第五十二條 離休人員、老紅軍醫療保險待遇不變

，醫療管理辦法按照有關規定執行。

第五十三條 zaicanjiachengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiandejichushang，yunxuyoutiaojiandeqiyejianlibuchongyiliaobaoxian，buchongyiliaobaoxianfeizaiqigongzizongedebaifenzhisiyineibufen
，congzhigongfulifeizhongliezhi;福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準列入成本。

第五十四條 市醫療保險經辦機構的事業經費
，列入同級財政預算，不得從城鎮職工基本醫療保險基金中提取。

第五十五條 本辦法具體應用中的問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

第五十六條 長豐
、肥東


、肥西縣參照本辦法執行。

第五十七條 本辦法自2011年7月1日起施行
，2000年11月14日市人民政府發布的《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(市政府令第82號)同時廢止。