汕頭市城鎮職工基本醫療保險規定

通知

(2007年8月20日汕頭市人民政府第11次常務會議審議通過 2007年9月4日汕頭市人民政府令第94號公布 自2008年1月1日起施行)

內容

第一章 總 則

第一條 為完善本市城鎮職工基本醫療保險製度，促進社會和諧，根據國家和省的有關規定

，結合本市實際，製定本規定。

第二條 本市行政區域內的城鎮各類企業
、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工(包括退休人員，下同)的基本醫療保險管理適應本規定。

用人單位及其職工應當按照本規定參加基本醫療保險。按照本規定參加基本醫療保險的人員統稱參保人。

在(zai)城(cheng)鎮(zhen)以(yi)靈(ling)活(huo)方(fang)式(shi)就(jiu)業(ye)的(de)人(ren)員(yuan)以(yi)及(ji)城(cheng)鎮(zhen)個(ge)體(ti)經(jing)濟(ji)組(zu)織(zhi)從(cong)業(ye)人(ren)員(yuan)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)，依(yi)照(zhao)本(ben)市(shi)城(cheng)鎮(zhen)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)執(zhi)行(xing)。

第三條 基本醫療保險遵循籌資及保障水平與社會發展水平相適應
、履行繳費義務與享受相關待遇相對應、為參保人提供基本醫療保障
、屬地管理等原則。

第四條 市人民政府統一領導、協調基本醫療保險工作。

市(shi)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)負(fu)責(ze)全(quan)市(shi)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)行(xing)政(zheng)管(guan)理(li)工(gong)作(zuo)，組(zu)織(zhi)實(shi)施(shi)本(ben)規(gui)定(ding)。市(shi)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)設(she)立(li)的(de)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)負(fu)責(ze)具(ju)體(ti)承(cheng)辦(ban)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)的(de)籌(chou)集(ji)、管理以及保險待遇的給付等基本醫療保險業務。

基本醫療保險費由地方稅務機關按地方稅收管理體製實行屬地征收。

審計、財政、衛生、藥品監督、物價和工會組織等部門和單位
，依法按照各自職責協助實施本規定。

第二章 基本醫療保險費

第五條 用人單位應當自成立之日起30日內，到所屬的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續;用人單位依法終止或者其醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到所屬的社會保險經辦機構辦理注銷或者變更醫療保險登記手續。

本規定施行前尚未參加基本醫療保險的用人單位應當自本規定施行之日起30日內
，到所屬的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位應當按規定如實向社會保險經辦機構申報參保人數和繳費工資。

第六條 用人單位及其職工應當按期足額繳納基本醫療保險費;職工繳納的基本醫療保險費由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個人均無權減免應繳納的基本醫療保險費。

第七條 用人單位繳納的基本醫療保險費按國家規定的渠道列支。

第八條 基本醫療保險分為綜合醫療保險和住院醫療保險兩個險種。用人單位原則上應當參加綜合醫療保險;經濟確有特殊困難的，經市勞動和社會保障行政部門批準可以不參加綜合醫療保險，但必須參加住院醫療保險。具體標準和申請、批準程序，由市勞動和社會保障行政部門擬製並報市人民政府批準後執行。

同一用人單位隻能參加綜合醫療保險或者住院醫療保險中的一個險種。

第九條 用人單位及其職工參加綜合醫療保險的
，用人單位按照本單位在職職工月繳費工資總額的7 %為在職職工繳納基本醫療保險費
，職工按本人月繳費工資的2%繳納基本醫療保險費。

用人單位及其職工參加住院醫療保險的，用人單位按照本單位在職職工月繳費工資總額的5 %為在職職工繳納基本醫療保險費，職工個人不繳費。

第十條 參保人從退休的次月起

，個人不再繳納基本醫療保險費;其用人單位應當以本單位在職職工月平均繳費工資為基數，按本規定第九條規定的比例繼續為該退休的參保人繳納基本醫療保險費。

第十一條 職工本人月繳費工資超過我市上年度職工月平均工資300%的部分，免繳基本醫療保險費;職工本人月繳費工資低於我市上年度職工月平均工資80%的，以我市上年度職工月平均工資的80%為基數計征基本醫療保險費。

第十二條 用人單位未能及時提供有效資料致使其職工的繳費工資無法核實的，以我市上年度職工月平均工資為基數計征基本醫療保險費。

第十三條 參保人在領取失業保險金期間
，原屬用人單位繳納的基本醫療保險費以我市上年度職工月平均工資的80%為基數，按規定的比例從失業保險基金中劃轉;原(yuan)屬(shu)個(ge)人(ren)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)從(cong)個(ge)人(ren)失(shi)業(ye)保(bao)險(xian)金(jin)中(zhong)扣(kou)繳(jiao)。領(ling)取(qu)失(shi)業(ye)保(bao)險(xian)金(jin)期(qi)滿(man)未(wei)重(zhong)新(xin)就(jiu)業(ye)的(de)

，可(ke)以(yi)按(an)我(wo)市(shi)靈(ling)活(huo)就(jiu)業(ye)人(ren)員(yuan)參(can)加(jia)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)辦(ban)法(fa)參(can)保(bao)。

第十四條 用人單位被兼並時，兼並方必須按規定為被兼並方的職工繳納基本醫療保險費;被租賃、承包時
，有關各方必須明確基本醫療保險費的繳費責任。

第十五條 用人單位終止經營清產核資時，應當按照有關法律、法規的規定清償應繳納的基本醫療保險費和滯納金
，並按以下規定的預繳費基數、預繳費比例和預繳費年限，為退休人員(含已退休)以及按有關規定離崗退養(含已離崗退養)的人員一次性預繳基本醫療保險費:

(一)預繳費基數:以用人單位終止經營時本市上年度職工月平均工資為預繳費基數，並按5%的年遞增率逐年遞增;

(二)預繳費比例:終止經營前已參加基本醫療保險的，根據原參保形式按本規定第九條的規定確定預繳費比例;終止經營前未參加基本醫療保險的，根據實際經濟情況按本規定第九條的規定確定預繳費比例;

(三)預繳費年限:自用人單位辦理預繳費手續的次月起至參保人滿75周歲的月份計算預繳費年限，預繳費年限不滿5年的，按5年計算。 其中，非國有(含非國有控股)用人單位按參保人在該單位的實際服務年限繳費，繳費後仍未達到規定年限的，差額部分由參保人負責繳納。

第十六條 移交社區管理的退休人員預繳基本醫療保險費的
，依照本規定第十五條的規定執行。

第十七條 用人單位應當將繳納基本醫療保險費的情況逐月向職工公布
，接受職工監督。

第十八條 勞動和社會保障行政部門及社會保險經辦機構有權核查用人單位的職工名冊、工資表、財務會計帳冊等有關資料，需要複製相關原始憑證時
，被檢查單位應當配合。

用yong人ren單dan位wei和he參can保bao人ren有you權quan向xiang社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou查zha詢xun基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei的de繳jiao納na以yi及ji個ge人ren醫yi療liao帳zhang戶hu資zi金jin收shou支zhi等deng情qing況kuang
，社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou應ying當dang提ti供gong相xiang應ying的de服fu務wu。

第三章 基本醫療保險基金

第十九條 基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有積累的原則征集
，實行市級統籌
，在全市範圍內統一製度、統一標準、統一管理、統一使用。

第二十條 基本醫療保險基金由下列各項構成:

(一)基本醫療保險費及其滯納金;

(二)基本醫療保險基金的收益;

(三)依法納入基本醫療保險基金的其他資金。

基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin的de支zhi付fu範fan圍wei應ying當dang符fu合he基ji本ben醫yi療liao保bao險xian保bao障zhang範fan圍wei的de規gui定ding，基ji本ben醫yi療liao保bao險xian保bao障zhang範fan圍wei由you市shi勞lao動dong和he社she會hui保bao障zhang行xing政zheng部bu門men根gen據ju國guo家jia和he省sheng的de相xiang關guan規gui定ding另ling行xing公gong布bu。

第二十一條 社會保險經辦機構應當按規定建立基本醫療保險基金的統籌帳戶，主要用於支付參保人住院就醫的醫療費用。

第二十二條 用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)及(ji)其(qi)職(zhi)工(gong)參(can)加(jia)綜(zong)合(he)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)
，社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)應(ying)當(dang)為(wei)參(can)保(bao)人(ren)建(jian)立(li)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)基(ji)金(jin)的(de)個(ge)人(ren)醫(yi)療(liao)帳(zhang)戶(hu)，並(bing)按(an)照(zhao)國(guo)家(jia)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)計(ji)算(suan)利(li)息(xi)。個(ge)人(ren)醫(yi)療(liao)帳(zhang)戶(hu)的(de)本(ben)金(jin)和(he)利(li)息(xi)歸(gui)參(can)保(bao)人(ren)個(ge)人(ren)所(suo)有(you)，可(ke)以(yi)結(jie)轉(zhuan)和(he)繼(ji)承(cheng)

，但(dan)不(bu)得(de)挪(nuo)作(zuo)他(ta)用(yong);除參保人調離本市、異地定居、常住異地或者死亡以外，任何單位和個人不得從個人醫療帳戶中提取現金。

個人醫療帳戶的資金主要用於支付參保人的門診醫療費用

，也可以用於支付參保人本人住院就醫的醫療費用的自付部分。

第二十三條 用人單位及其職工參加綜合醫療保險的，職工本人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人醫療帳戶;用人單位繳納的基本醫療保險費按照以下規定劃入個人醫療帳戶:

(一)職工年齡在45周歲以下的，按職工本人月繳費工資的1.5%劃入;

(二)職工年齡在45周歲以上(含45周歲)的，按職工本人月繳費工資的2%劃入;

(三)職工退休的，從批準退休的次月起按用人單位職工月平均繳費工資(一次性預繳費的按我市上年度職工月平均工資)的4%劃入。

用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人醫療帳戶後，其餘部分實行市級社會統籌，劃入基本醫療保險基金的統籌帳戶。

第二十四條 用yong人ren單dan位wei及ji其qi職zhi工gong參can加jia住zhu院yuan醫yi療liao保bao險xian的de，不bu建jian立li個ge人ren醫yi療liao帳zhang戶hu
，用yong人ren單dan位wei繳jiao納na的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei實shi行xing市shi級ji社she會hui統tong籌chou
，全quan部bu劃hua入ru基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin的de統tong籌chou帳zhang戶hu。

第二十五條 基本醫療保險基金的統籌帳戶和個人醫療帳戶應當按照各自的支付範圍分別核算，不得互相擠占。

第二十六條 社會保險經辦機構應當按時向財政部門報送基本醫療保險基金財務報表。

基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理
，專款專用
，任何單位和個人不得擠占
、挪用。禁止使用基本醫療保險基金平衡財政預算。

第二十七條 市社會保險基金監督委員會負責統籌、協調和指導基本醫療保險基金管理工作。勞動和社會保障
、財政、審計、difangshuiwudengbumenyingdangzaigezizhizefanweineixietongzuohaojibenyiliaobaoxianjijinjiandugongzuo，baozhengjijinanquan。shehuibaoxianjingbanjigouyingdangjianlihejianquanjibenyiliaobaoxianjijinneibuguanlizhidu，bingdingqixiangshishehuibaoxianjijinjianduweiyuanhuibaogaojibenyiliaobaoxianjijindeshouzhi、積累
、統籌等情況。

第二十八條 對(dui)侵(qin)害(hai)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)的(de)行(xing)為(wei)，任(ren)何(he)單(dan)位(wei)或(huo)者(zhe)個(ge)人(ren)有(you)權(quan)向(xiang)市(shi)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)舉(ju)報(bao)。市(shi)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)應(ying)當(dang)對(dui)舉(ju)報(bao)內(nei)容(rong)進(jin)行(xing)調(tiao)查(zha)、核實和處理
，對經查實的違規資金，可按20%以內的比例獎勵舉報人，其獎勵資金由市財政核撥;勞動和社會保障行政部門、財政部門以及社會保險經辦機構及其工作人員應當為舉報人保密。

第四章 基本醫療保險服務和管理

第二十九條 基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)實(shi)行(xing)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)管(guan)理(li)。定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)由(you)市(shi)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)按(an)資(zi)格(ge)審(shen)定(ding)辦(ban)法(fa)等(deng)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)和(he)原(yuan)則(ze)審(shen)核(he)確(que)定(ding)後(hou)向(xiang)社(she)會(hui)公(gong)布(bu)，接(jie)受(shou)社(she)會(hui)各(ge)界(jie)的(de)監(jian)督(du)。在(zai)確(que)定(ding)時(shi)
，要(yao)引(yin)進(jin)競(jing)爭(zheng)機(ji)製(zhi)，參(can)保(bao)人(ren)可(ke)以(yi)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)就(jiu)醫(yi)、購藥，也可以持處方在定點藥店購藥。

第三十條 定點醫療機構和定點零售藥店應當與社會保險經辦機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。

第三十一條 定點醫療機構和定點零售藥店應當完善信息管理係統建設，配備必要的係統終端設備
，實現與社會保險信息管理係統聯網運行。

第三十二條 參保人在定點醫療機構門診就醫、購藥或者在定點零售藥店購藥發生的費用，屬於基本醫療保險基金個人醫療帳戶支付的，由參保人憑個人醫療帳戶IC卡記帳
，再由定點醫療機構和定點零售藥店按規定與社會保險經辦機構結算。

參保人住院就醫發生的醫療費用，由定點醫療機構按規定記賬
，屬於個人支付的費用，由定點醫療機構與個人結算;shuyujibenyiliaobaoxianjijinzhifude，youdingdianyiliaojigouanguidingyushishehuibaoxianjingbanjigoujiesuan。teshuqingkuangxiabunengjizhangde
，youcanbaorenxiandianfuhouzaidaoshehuibaoxianjingbanjigoubaoxiao;參保人報銷費用的

，應當於出院之日起6個月內到社會保險經辦機構辦理報銷手續
，逾期不予受理。

第三十三條 參保人異地定居或者常住異地(連續一年以上)的
，可以在當地的基本醫療保險定點醫療機構中選擇1至3家作為本人的定點醫療機構
，並向市社會保險經辦機構辦理備案手續。

第三十四條 定點醫療機構應當堅持合理治療、合理檢查、合理用藥的原則，合理控製醫療費用。不得以醫療費用達到或者超過規定標準為由，要求未達到出院標準的參保人出院;不得將參保人同一次住院的醫療費用分解成多次住院結算。

第三十五條 定點醫療機構和定點零售藥店應當嚴格執行基本醫療保險製度以及有關價格政策、標準的規定
，加強內部管理，自覺接受勞動和社會保障行政部門
、社會保險經辦機構以及其他有關部門的監督檢查，按要求提供所需要的資料。

勞動和社會保障行政部門

、社會保險經辦機構以及其他有關部門應當對定點醫療機構和定點藥店實行動態管理。

第三十六條 本市建立醫療費用定期通報製度。市勞動和社會保障行政部門可以在新聞媒體上公布定點醫療機構為參保人診療的費用情況。

第五章 基本醫療保險待遇

第三十七條 用人單位按期足額繳納基本醫療保險費的，參保人從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇;未按期足額繳納基本醫療保險費的，參保人從欠繳費的次月起暫停享受基本醫療保險待遇。

用人單位欠繳基本醫療保險費，時間未超過3個月且按規定補繳欠費及滯納金的，參保人可按規定繼續享受基本醫療保險待遇;欠繳基本醫療保險費時間超過3個月的
，不予辦理補繳欠費手續且按自動停保處理
，參保人從欠繳費的次月起停止享受基本醫療保險待遇。

第三十八條 用人單位未按規定參加基本醫療保險
、未按期足額繳納基本醫療保險費(含未在規定期限內補繳欠費及滯納金)的
，應當承擔其職工的醫療費用。

第三十九條 參保人享受以下基本醫療保險待遇:

(一)按規定使用個人醫療帳戶就醫

、購藥(參加住院醫療保險的除外);

(二)住院就醫發生的屬於基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付;

(三)按規定報銷特定病種的門診醫療費用;

(四)參加高額醫療費用補充保險的，享受基本醫療保險基金的部分資助;

(五)患重大疾病住院就醫發生的醫療費用超過高額醫療費用補充保險最高賠付限額的，享受基本醫療保險基金的補助。

第四十條 參保人在門診發生的醫療費用由個人醫療帳戶按規定支付或者現金支付，符合門診特定病種管理規定的可以按規定報銷。

第四十一條 參保人在急診(或者留院觀察)期間死亡的

，急診(或者留院觀察)期間的醫療費用由社會保險經辦機構參照住院的規定給予報銷。

第四十二條 下列情況發生的住院醫療費用，屬於基本醫療保險基金支付範圍的
，由基本醫療保險基金和參保人按規定共同支付:

(一)參保人在我市定點醫療機構住院就醫的;

(二)參保人因急診搶救需要就近在我市非定點醫療機構住院就醫的;

(三)參保人在本規定第三十三條規定的非本市定點醫療機構住院就醫的;

(四)參can保bao人ren符fu合he轉zhuan外wai就jiu醫yi條tiao件jian，在zai辦ban理li批pi準zhun手shou續xu後hou轉zhuan到dao非fei本ben市shi醫yi療liao機ji構gou住zhu院yuan就jiu醫yi的de，或huo者zhe因yin急ji診zhen搶qiang救jiu需xu要yao就jiu近jin在zai非fei本ben市shi醫yi療liao機ji構gou住zhu院yuan就jiu醫yi的de。

第四十三條 基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)應(ying)當(dang)按(an)照(zhao)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)和(he)最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)額(e)的(de)規(gui)定(ding)，支(zhi)付(fu)參(can)保(bao)人(ren)住(zhu)院(yuan)就(jiu)醫(yi)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)。起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)和(he)最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)額(e)按(an)以(yi)下(xia)規(gui)定(ding)確(que)定(ding):

(一)以我市上年度職工年平均工資的10%為基數
，根據醫療機構的不同等級作適當調整後確定起付標準:三級醫療機構1000元，二級醫療機構500元，一級醫療機構300元;醫療機構未定級別的，由市勞動和社會保障行政部門會同市衛生行政主管部門確定起付標準並公布。

(二)按我市上年度職工年平均工資的4倍左右設定最高支付限額，具體金額另行公布。

第四十四條 參保人每次住院就醫時，起付標準以下的醫療費用由個人自付
，特殊情況按以下辦法處理:

(一)一個社保年度內因惡性腫瘤或者精神病在我市定點醫療機構(含本規定第三十三條規定的非本市定點醫療機構，下同)多次住院就醫的，隻需支付首次住院時起付標準以下費用;

(二)在(zai)我(wo)市(shi)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)之(zhi)間(jian)轉(zhuan)院(yuan)治(zhi)療(liao)的(de)，按(an)一(yi)次(ci)住(zhu)院(yuan)支(zhi)付(fu)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)以(yi)下(xia)的(de)費(fei)用(yong)
，轉(zhuan)入(ru)醫(yi)院(yuan)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)高(gao)於(yu)轉(zhuan)出(chu)醫(yi)院(yuan)的(de)，應(ying)當(dang)補(bu)交(jiao)差(cha)額(e)部(bu)分(fen)的(de)費(fei)用(yong);

(三)因(yin)急(ji)診(zhen)搶(qiang)救(jiu)需(xu)要(yao)在(zai)我(wo)市(shi)非(fei)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)就(jiu)醫(yi)的(de)

，根(gen)據(ju)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)等(deng)級(ji)支(zhi)付(fu)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)以(yi)下(xia)費(fei)用(yong)，病(bing)情(qing)穩(wen)定(ding)後(hou)轉(zhuan)入(ru)我(wo)市(shi)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)，按(an)本(ben)條(tiao)第(di)(二)項的規定執行;

(四)符(fu)合(he)轉(zhuan)外(wai)就(jiu)醫(yi)條(tiao)件(jian)並(bing)辦(ban)理(li)批(pi)準(zhun)手(shou)續(xu)後(hou)轉(zhuan)到(dao)非(fei)本(ben)市(shi)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)就(jiu)醫(yi)的(de)，或(huo)者(zhe)因(yin)急(ji)診(zhen)搶(qiang)救(jiu)需(xu)要(yao)就(jiu)近(jin)在(zai)非(fei)本(ben)市(shi)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)就(jiu)醫(yi)的(de)，每(mei)次(ci)住(zhu)院(yuan)均(jun)按(an)我(wo)市(shi)三(san)級(ji)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)標(biao)準(zhun)支(zhi)付(fu)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)以(yi)下(xia)費(fei)用(yong)。

第四十五條 參保人每次住院就醫時，起付標準以上至最高支付限額的醫療費用(以下簡稱共付段費用)由基本醫療保險基金統籌賬戶和參保人按比例共同支付。

共付段費用屬於本規定第四十二條第(一)項至第(三)項規定情形的，根據醫療機構的等級(含執行同等級醫療機構起付標準但未定等級的醫療機構，下同)確定參保人個人支付的比例:三級醫療機構為20%，二級醫療機構為15%
，一級及以下醫療機構為10%;參保人屬退休人員的，個人支付的比例為前述規定比例的80%.

共付段費用屬於本規定第四十二條第(四)項規定情形的
，參保人個人支付的比例為:在職職工28%，退休人員24%.

第四十六條 參(can)保(bao)人(ren)每(mei)次(ci)住(zhu)院(yuan)就(jiu)醫(yi)時(shi)，超(chao)過(guo)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)額(e)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)可(ke)以(yi)通(tong)過(guo)高(gao)額(e)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)補(bu)充(chong)保(bao)險(xian)和(he)重(zhong)病(bing)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)補(bu)助(zhu)製(zhi)度(du)解(jie)決(jue)。

第四十七條 參保人住院就醫後病情穩定(或者好轉)keyichuyuanhuozhegaiweimenzhenzhiliaode
，yingdangchuyuanhuozhegaiweimenzhenzhiliao。yinggaichuyuanerjubuchuyuande，congyiyuanzuochuchuyuanzhenduandeciriqisuofashengdeyiliaofeiyongyougerenfuze。

第四十八條 參保人因工傷、生育所需醫療費用按省、市有關規定執行，不納入基本醫療保險待遇範圍。

第六章 其他醫療保障

第四十九條 woshijianligaoeyiliaofeiyongbuchongbaoxianhezhongbingyiliaofeiyongbuzhuzhidu，bangzhucanbaorenjiejuebufengaoeyiliaofeiyong。canbaorenanguidingcanjiagaoeyiliaofeiyongbuchongbaoxiande，xiangshouxiangyingdedaiyu。

第五十條 公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助待遇。

第五十一條 yongrendanweibunengnarugongwuyuanyiliaobuzhufanweide，keyianyouguanguidingjianlibuchongyiliaobaoxianzhidu，huozhecaiquqitaxingshishidangjianqingbendanweizhigongdeyiliaofeiyongfudan。

第五十二條 離休人員、老紅軍的醫療保障待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級財政補貼。

一至六級(含六級)革命傷殘軍人和傷殘人民警察在參加綜合醫療保險的基礎上享受醫療補助待遇
，醫療補助的資金來源
、補助辦法和標準按省的有關規定執行。

第五十三條 用人單位參加基本醫療保險後，應當繼續承擔其職工有關健康體檢
、婦女保健、計劃生育
、公共衛生預防、勞動保護等基本醫療保險以外的醫療衛生保健責任。

第七章 法律責任

第五十四條 用人單位不按規定參加基本醫療保險或者不按規定申報、繳納基本醫療保險費的
，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

第五十五條 單位和個人有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門處100元以上500元以下的罰款，並由社會保險經辦機構負責追回已經支出的醫療保險金:

(一)非法利用他人的醫療帳戶IC卡就醫或者購藥的;

(二)冒用他人就醫憑證就醫，或者將本人的就醫憑證借給他人就醫的;

(三)利用醫療帳戶IC卡資金購買基本醫療保險基金支付範圍外的藥品或者其他物品的;

(四)違規從個人醫療帳戶中套取現金的;

(五)偽造、塗改醫療文書或者費用單據等憑證，虛報醫療費用的;

(六)冒領或者截留挪用醫療保險金的。

第五十六條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的
，由勞動和社會保障行政部門處以1000元以上10000元yuan以yi下xia的de罰fa款kuan，可ke在zai新xin聞wen媒mei體ti上shang對dui直zhi接jie負fu責ze的de主zhu管guan人ren員yuan和he其qi他ta直zhi接jie責ze任ren人ren員yuan予yu以yi通tong報bao批pi評ping

，並bing由you社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou負fu責ze追zhui回hui已yi經jing支zhi出chu的de醫yi療liao保bao險xian金jin;情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門暫停或者取消醫療保險定點服務資格:

(一)jiangfeicanbaorenyuandeyiliaofeiyonglierujibenyiliaobaoxianjijinjiqitabuchongbaoxianjinzhifufanweizhifu，huozhejiangjibenyiliaobaoxianjijinjiqitabuchongbaoxianjinzhifufanweiwaideyiliaofeiyonglieruzhifufanweizhifude;

(二)將(jiang)應(ying)當(dang)由(you)個(ge)人(ren)支(zhi)付(fu)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)在(zai)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)統(tong)籌(chou)帳(zhang)戶(hu)支(zhi)付(fu)
，或(huo)者(zhe)應(ying)當(dang)由(you)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)統(tong)籌(chou)帳(zhang)戶(hu)支(zhi)付(fu)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)轉(zhuan)由(you)參(can)保(bao)人(ren)個(ge)人(ren)支(zhi)付(fu)的(de);

(三)不按規定結算醫療費用，或者偽造、塗改醫療文書、費用單據等報銷憑證的;

(四)將不符合住院標準的參保人安排住院治療，或者讓符合出院標準的參保人繼續滯留住院，或者將不符合出院標準的參保人安排出院的;

(五)不按規定限量開藥、串換藥品
、盜用參保人藥品或者醫用材料的;

(六)不嚴格執行診療常規和技術操作規程，或者不遵守轉院規定
，或者不按醫療收費標準收費的。

定點醫療機構違反衛生、藥品、物價

、稅務等法律法規的，由有關行政機關依法處理。情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消醫療保險定點服務資格。

第五十七條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門處以1000元以上10000元以下的罰款，並由社會保險經辦機構負責追回已經支出的醫療保險金;情節嚴重的
，由勞動和社會保障行政部門暫停或者取消醫療保險定點服務資格:

(一)不按處方配售藥品的;

(二)將基本醫療保險基金支付範圍外的費用列入個人醫療帳戶支付範圍支付的;

(三)偽造

、塗改藥品銷售資料或者費用單據等報銷憑證的;

(四)允許或者縱容參保人違規從個人醫療帳戶中提取現金的。

定點零售藥店違反衛生、藥品


、物價

、稅務等法律法規的，由有關行政機關依法處理。情節嚴重的
，由勞動和社會保障行政部門取消醫療保險定點服務資格。

第五十八條 定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)或(huo)者(zhe)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)阻(zu)礙(ai)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)依(yi)法(fa)檢(jian)查(zha)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)執(zhi)行(xing)情(qing)況(kuang)，或(huo)者(zhe)不(bu)按(an)要(yao)求(qiu)提(ti)供(gong)與(yu)檢(jian)查(zha)有(you)關(guan)的(de)資(zi)料(liao)的(de)，由(you)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)責(ze)令(ling)改(gai)正(zheng)或(huo)者(zhe)限(xian)期(qi)改(gai)正(zheng);情節嚴重的
，暫停或者取消醫療保險定點服務資格。

第五十九條 社會保險經辦機構及其工作人員違反本規定，挪用醫療保險基金，隨意拖欠、減少或者增加醫療保險待遇費用的
，由勞動和社會保障行政部門責令其改正
，對直接負責的主管人員或其他直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。

第六十條 當事人對勞動和社會保障行政部門或者社會保險經辦機構作出的具體行政行為不服的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

第八章 附則

第六十一條 公務員醫療補助

、高額醫療費用補充保險和重病醫療費用補助、門診特定病種等管理辦法另行製定。

定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、參保人就醫購藥管理辦法、醫療費用結算辦法等由市勞動和社會保障行政部門會同財政、衛生、藥品監督等部門製定。

第六十二條 基本醫療保險費的征收標準

、基本醫療保險基金的起付標準和最高支付限額、基本醫療保險待遇標準等需要調整時
，由市勞動和社會保障行政部門擬訂調整方案後報市人民政府批準並公布。

第六十三條 本規定所稱的繳費工資是指參保人申報個人所得稅的工資、薪金額;社保年度為每年7月1日至次年6月30日。

第六十四條 突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大範圍急、危、重病搶救的醫療費用，由市人民政府綜合協調解決。

第六十五條 本規定由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第六十六條 本規定自2008年 1月1 日起實施。2000年11月29日市政府頒布的《汕頭經濟特區職工基本醫療保險暫行規定》同時廢止。[1]