上海城鎮職工醫療保險

​基本簡介

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷
、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔
，避免浪費。上海城鎮職工醫療保險屬於上海城鎮保險中的一種，其他還包括養老保險、工傷保險、生育保險、失業保險和住房公積金。

責任範圍

（一）《醫療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫療保險辦法》所稱的職工包括：

1、在職職工按國家和本市規定辦理退休
、退職手續的人員
；

2、受長期撫恤的在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休後由民政部門發放退休金的人員
；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。

3

、用人單位中的職工不包括征地養老人員、精簡回鄉人員
、外籍人員及港、澳、台人員等。

保險待遇

職工享受基本醫療保險待遇的條件：

用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的
，自繳納醫療保險費的次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇
；未繳納醫療保險費的
，職工不能享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的
，在批準的緩繳期內

，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費後


，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休後可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市人力資源社會保障局另行規定。

職工到達法定退休年齡
、辦(ban)理(li)退(tui)休(xiu)手(shou)續(xu)後(hou)

，可(ke)領(ling)取(qu)養(yang)老(lao)金(jin)的(de)當(dang)月(yue)，用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)計(ji)入(ru)其(qi)個(ge)人(ren)醫(yi)療(liao)帳(zhang)戶(hu)的(de)部(bu)分(fen)，按(an)照(zhao)其(qi)在(zai)職(zhi)最(zui)後(hou)一(yi)個(ge)月(yue)的(de)計(ji)入(ru)標(biao)準(zhun)計(ji)入(ru)
；其醫療費用的支付，按照退休人員的基本醫療保險規定執行。

發展曆程

上海市在醫保改革以前實行的是新中國成立時建立的醫療保險製度即20世紀50年nian代dai初chu期qi建jian立li起qi來lai的de麵mian向xiang機ji關guan事shi業ye單dan位wei的de公gong費fei醫yi療liao製zhi度du和he麵mian向xiang國guo有you企qi業ye和he城cheng鎮zhen大da集ji體ti企qi業ye職zhi工gong的de勞lao保bao醫yi療liao製zhi度du。隨sui著zhe全quan國guo醫yi療liao保bao險xian製zhi度du改gai革ge的de全quan麵mian鋪pu開kai，上shang海hai市shi也ye開kai始shi了le醫yi療liao保bao險xian製zhi度du改gai革ge的de探tan索suo。

1993-1994年，上海市先後實施了以“控製藥品費用、控製大型設備配置”和“總量控製

、結構調整”等位主要內容的衛生政策
，為醫療保險改革方案出台創造了比較好的外部環境。從1996年5月開始，上海市從城鎮企業職工住院醫療保險入手進行醫改。

1996-2000年
，上海市按照“積極、謹慎
、穩妥、”和“總體設計
、分步實施、逐步推進、不斷完善”的醫保改革原則陸續推出三步改革，直至城鎮職工基本醫療保險製度的出台。

第(di)一(yi)步(bu)對(dui)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)和(he)退(tui)休(xiu)人(ren)員(yuan)大(da)病(bing)住(zhu)院(yuan)實(shi)行(xing)醫(yi)療(liao)費(fei)社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)。這(zhe)一(yi)步(bu)改(gai)革(ge)，盡(jin)管(guan)職(zhi)工(gong)和(he)退(tui)休(xiu)人(ren)員(yuan)承(cheng)擔(dan)了(le)少(shao)量(liang)費(fei)用(yong)，卻(que)使(shi)大(da)病(bing)住(zhu)院(yuan)有(you)了(le)保(bao)障(zhang)。第(di)二(er)步(bu)對(dui)部(bu)分(fen)重(zhong)症(zheng)項(xiang)目(mu)和(he)家(jia)庭(ting)病(bing)床(chuang)實(shi)行(xing)醫(yi)療(liao)費(fei)社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)。這(zhe)一(yi)步(bu)改(gai)革(ge)，緩(huan)解(jie)了(le)住(zhu)院(yuan)緊(jin)張(zhang)的(de)矛(mao)盾(dun)

，也(ye)減(jian)輕(qing)了(le)重(zhong)症(zheng)病(bing)人(ren)門(men)急(ji)診(zhen)的(de)高(gao)額(e)負(fu)擔(dan)。第(di)三(san)步(bu)對(dui)企(qi)業(ye)退(tui)休(xiu)人(ren)員(yuan)門(men)急(ji)症(zheng)費(fei)用(yong)的(de)50%實行社會統籌。這一步改革，使廣大企業退休人員中常見病、慢性病患者得到了福音。這為上海城鎮職工醫療保險製度的建立奠定了堅實的基礎。

2000年9月經市人大常委會審議通過了《上海市貫徹〈國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定〉的實施方案》的決議
，隨後《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》12月1日正式施行
，《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則》等實施文件陸續出台。此次醫保改革是上海醫療保險製度的第四步改革
，延續了將近50年的傳統醫療製度已不複存在，適應社會主義市場經濟發展需要的醫療保險製度開始運作。

費用繳納

（一）用人單位應當在每月規定的期限內，到區、縣社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費和地方附加醫療保險費（以下簡稱醫療保險費），繳費基數和繳費年度與基本養老保險一致。（二）從按規定繳納了醫療保險費的次月起
，職工在領取醫療保險憑證後
，可享受由基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）和地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫療費等《醫療保險辦法》規定的醫療保險待遇（以下統稱醫療保險待遇）
，以及使用個人醫療帳戶資金。（三）應(ying)當(dang)繳(jiao)納(na)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)的(de)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)和(he)職(zhi)工(gong)，未(wei)繳(jiao)費(fei)或(huo)者(zhe)未(wei)足(zu)額(e)繳(jiao)費(fei)的(de)
，自(zi)次(ci)月(yue)起(qi)職(zhi)工(gong)停(ting)止(zhi)享(xiang)受(shou)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)和(he)職(zhi)工(gong)在(zai)足(zu)額(e)補(bu)繳(jiao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)的(de)次(ci)月(yue)，職(zhi)工(gong)恢(hui)複(fu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)，停(ting)止(zhi)待(dai)遇(yu)期(qi)間(jian)所(suo)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，由(you)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)負(fu)擔(dan)。

年限計算

醫療保險繳費年限的計算：《醫療保險辦法》所稱的醫療保險繳費年限
，包括醫療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：（一）實際繳費年限為自《醫療保險辦法》實施後職工實際繳納醫療保險費的年限。（二）視作繳費年限為1992年年底以前的連續工齡以及1993年1月到《醫療保險辦法》實施前個人繳納基本養老保險費的年限。