關於印發《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案》的通知

背景介紹

饒府辦字〔2009〕151號

關於印發《上饒市城鎮居民基本醫療保險

市級統籌實施方案》的通知

各縣(市
、區)人民政府
，三清山管委會
、上饒經濟開發區，市直有關單位:

《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案》已經市政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。

二〇〇九年十二月三十一日

上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌

實 施 方 案

根據《江西省人民政府辦公廳關於城鎮居民基本醫療保險設區市級統籌的意見》(贛府廳發[2009]97號)和《上饒市委市人民政府關於深化醫藥衛生體製改革的實施意見》(饒發[2009]14號)，為提高我市城鎮居民基本醫療保險統籌層次
，建立政策統一、標準一致、基金共劑、管理規範、運行穩健的城鎮居民基本醫療保險製度
，結合本市實際，製定本實施方案。

內容主體

一

、建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌的指導思想和意義

建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌的指導思想是:以鄧小平理論和"三個代表"重zhong要yao思si想xiang為wei指zhi導dao，深shen入ru貫guan徹che落luo實shi科ke學xue發fa展zhan觀guan

，按an照zhao構gou建jian社she會hui主zhu義yi和he諧xie社she會hui的de總zong體ti要yao求qiu
，堅jian持chi以yi人ren為wei本ben
，加jia快kuai推tui進jin醫yi療liao保bao障zhang製zhi度du建jian設she，著zhe力li提ti高gao醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou層ceng次ci，完wan善shan醫yi療liao保bao障zhang調tiao劑ji共gong濟ji和he抗kang風feng險xian機ji製zhi，不bu斷duan擴kuo大da基ji本ben醫yi療liao保bao險xian覆fu蓋gai範fan圍wei，逐zhu步bu提ti高gao醫yi療liao保bao障zhang水shui平ping，努nu力li實shi現xian城cheng鎮zhen居ju民min人ren人ren享xiang有you基ji本ben醫yi療liao保bao障zhang的de目mu標biao。

目前，我市城鎮居民基本醫療保險實行的是縣(市、區)tongchou，suiranzhengcejibentongyi
，danyouyutongchoucengcijiaodi，jibuliyuguifanguanli，haiyingxiangleyiliaobaoxianjijintongchougongjinenglidefahui，yuwoshiyiliaobaoxianshiyedefazhanyijiguangdacanbaorenyuandexuqiubutaishiying。jianlibaozhangfanweitongyi、繳費標準統一、經辦流程統一、jijinguanlitongyihewangluoxitongtongyidechengzhenjuminjibenyiliaobaoxianshijitongchou，youliyutigaoyiliaobaoxiandegongpingxing，youliyujinyibuzengqiangyiliaobaoxianjijindehuzhugongjinengli，youliyucanbaorenyuandeliudongheyiliaobaoxianguanxidezhuanyi
，fangbiancanbaorenyuanzaiquanshifanweineijiuyi
、結算，有利於在全市範圍內實現醫療保險"一卡通"的目標。

二、市級統籌的目標任務

從我市實際出發，在2009年底前
，采取縣(市、區)經辦，分級管理、計劃控製、定額調劑、監督使用的辦法
，建立保障範圍統一
、籌資標準統一、待遇水平統一、經辦流程統一
、網絡信息係統統一和實行基金風險調劑金製度的城鎮居民基本醫療保險市級統籌管理政策。

三、完善政策，全麵推進城鎮居民基本醫療保險市級統籌

(一)調整城鎮居民基本醫療保險籌資標準

按照《江西省人民政府辦公廳關於城鎮居民基本醫療保險設區市級統籌的意見》和《上饒市委市人民政府關於深化醫藥衛生體製改革的實施意見》，2010年我市城鎮居民基本醫療保險籌資標準為成年人每人每年260元，其中:中央財政補助60元,省財政補助42元(省直管縣48元),市財政補助6元(省直管縣0元),縣(市、區)財政補助52元，城鎮居民個人繳費100元;未成年人每人每年150元
，其中:財政補助120元，個人繳費30元。

對城鎮低保對象
、重點優撫對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上老年人、在校大學生，按籌資標準由財政全額負擔。

(二)調整待遇水平

1、門診家庭補償金。按成年人50元
、未成年人15元的標準劃入。用於參保居民門診醫療費用支付
，也可抵繳城鎮居民個人繳費。

2
、門診特殊慢性病待遇。統一門診特殊慢性病病種數量
、種類和報銷標準。全市城鎮居民基本醫療保險門診特殊慢性病病種暫定為以下16種:

門診特殊慢性病執行住院報銷比例。

3、調整住院待遇

起付標準:一級醫療機構(含社區醫院)為100元;二級醫療機構為200元;三級醫療機構為300元。補償比例:一級醫療機構80%;二級醫療機構70%;三級醫療機構60%;市外轉院50%。統籌基金最高支付限額(實際報銷金額)為30000元。結合大病補充醫療保險，逐步使城鎮居民醫療保險年度內最高支付限額達到居民可支配收入的6倍左右。

4、未成年人風險補償。未成年人(含在校大學生)因疾病或意外事故死亡者，原則上由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元;未成年人發生的意外傷害的門診醫療費
，按規定的住院醫療費用補償辦法給予補償。

(三)完善城鎮居民基本醫療保險基金籌措機製

城鎮居民基本醫療保險基金按照"以收定支、收支平衡、略有節餘"的原則進行籌集和管理。各級政府要加大對城鎮居民基本醫療保險的投入,要按照城鎮居民基本醫療保險籌資標準,將各級財政承擔部分全額列入財政預算。

建立城鎮居民基本醫療保險基金市級風險調劑金製度。實行市級統籌後，每年從籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按3%的比例提取風險調劑金，規模保持在基金總額的10%，達到規定的規模後，不再繼續提取。各縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險基金此前的曆年結餘部分和此前建立的風險基金納入市級統籌管理範圍。

中央、省、市級財政承擔的城鎮居民基本醫療保險補助費用，由市財政直接撥付到市醫療保險基金財政專戶。市醫療保險局按照縣(市、區)實際參保人數應收基金總額
，扣除當年基金總額3%的風險調劑金後的基金額建立各縣(市、區)基金分配計劃
，分期撥付
，全額到位
，實行計劃控製。

縣(市、區)按照政策規定支付參保居民待遇，當年統籌基金結餘部分存留縣(市

、區)財政專戶，次年在編製基金分配計劃時連同基金利息據實扣減，存入市級統籌基金，但仍作為該縣(市、區)統籌基金結餘額管理。當縣(市、區)統籌基金累計結餘超過當年統籌基金收入的25%
，可向市申請開展城鎮居民健康保健等費用支付;當所有縣(市、區)統籌基金累計結餘均超過當年統籌基金收入的25%時
，應適當調整城鎮居民基本醫療保險待遇支付管理。縣(市、區)當期統籌基金發生超支的，先由各縣(市
、區)城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin的de曆li年nian結jie餘yu進jin行xing彌mi補bu，仍reng有you不bu足zu的de，由you市shi勞lao動dong保bao障zhang部bu門men組zu織zhi相xiang關guan人ren員yuan實shi施shi待dai遇yu支zhi付fu審shen核he

，符fu合he待dai遇yu支zhi付fu規gui定ding的de超chao支zhi，由you市shi級ji統tong籌chou風feng險xian調tiao劑ji金jin進jin行xing調tiao劑ji。具ju體ti調tiao劑ji辦ban法fa另ling行xing製zhi定ding。

參保居民在本市範圍內發生跨縣(市
、區)的醫療費用，由相對應縣(市、區)按政策規定監督管理和支付，次年由市醫療保險局在建立各縣(市、區)基金分配計劃時相應進行增減。

(四)提高醫療保險水平和範圍

1、jianlichengzhenjumindabingbuchongyiliaobaoxianzhidu。zhidingchengzhenjumindabingbuchongyiliaobaoxianguanlibanfa，chengzhenjuminzaicanjiajibenyiliaobaoxiandetongshi
，canjiadabingbuchongyiliaobaoxian，yijiejuecanbaojumindedaeyiliaofeiyong。chengzhenjumindabingbuchongyiliaobaoxianguanlibanfalingxingzhiding。

2、合理保障城鎮居民基本醫療保險參保人員中生育婦女在孕期、產時及產後的基本醫療。城鎮居民基本醫療保險參保人員中的生育婦女，因生育需要進行早孕檢查與建冊、產前檢查、產後訪視等按普通門診結算
，住院分娩按住院結算。新生兒出生之日起視同參加城鎮居民基本醫療保險，不設等待期

，但需在出生後1個月內補辦申報繳費手續。

3、qieshijiejuecanjiachengzhenzhigonghechengzhenjuminjibenyiliaobaoxiandenongmingongdengdeyiliaofeiyongbaoxiaowenti。nongmingongdengyuanyicanjiachengzhenjuminjibenyiliaobaoxian，houzaidanweijiuyeyoucanjiachengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiande，kezaianchengzhenzhigongjibenyiliaoguidingbaoxiaoyiliaofeiyonghou，pingchengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianfeiyongjiesuandan，jiesuandanzhongqigerenfudanbufendefeiyongyouchengzhenjuminjibenyiliaobaoxiananguidingjiesuan。

4
、shijitongchouhou，quxiaochengzhenjuminjibenyiliaobaoxianxiangshoudaiyudengdaiqizhidu。chengzhenjuminzicanbaolingquyiliaobaoxiankaciriqijikexiangshouyiliaobaoxiandaiyu，danzhongtucanbao、zhongduancanbaodeyingziqidongchengzhenjuminjibenyiliaobaoxiannianduqi，anzhaobennianduchouzibiaozhunquanebujiaoyingbaonianxiandecanbaofeiyong



，qiebuxiangshoubujiaoniandudecaizhengbuzhu。

(五)建立統一的醫療保險信息管理係統

建立全市統一的醫療保險網絡係統，各縣(市、區)要使用全市統一的城鎮居民基本醫療保險應用軟件，實現全市政策一致，待遇一致，監督、管理
、服務一致，逐步實現全市醫療保險"一卡通"結算。

實行市級統籌後
，各醫療保險經辦機構對本縣(市、區)範圍內的定點醫療機構實行聯網結算醫療費用
，參保居民持卡(證)與(yu)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)結(jie)算(suan)自(zi)費(fei)和(he)個(ge)人(ren)負(fu)擔(dan)部(bu)分(fen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，其(qi)餘(yu)應(ying)由(you)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)報(bao)銷(xiao)部(bu)分(fen)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)由(you)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)與(yu)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)直(zhi)接(jie)結(jie)算(suan)。

(六)加強經辦能力建設

加強經辦機構建設
，充實工作人員、加大對工作經費、專業培訓和網絡建設等方麵的投入，建立與服務人群和業務掛鉤的經費保障機製，提高經辦機構的管理和服務能力。

(七)建立市級統籌工作目標考核機製和激勵機製

建立城鎮居民基本醫療保險擴麵、基金征繳
、daiyuzhifudengxianggongzuokaohejizhi

，anniandukaohe。anzhaoyugongzuochengxiaoguagoudeyuanze，jiejuechengzhenjuminjibenyiliaobaoxianbixudegongzuojingfei。canzhaochengzhenzhigongjibenyanglaobaoxiankuomianzhengjiaojianglibanfa，jianlichengzhenjuminjibenyiliaobaoxiankuomianzhengjiaojilijizhi。duichaoewanchengjijinshouru(家庭及個人繳費部分)征繳任務的
，由同級財政給予獎勵，獎勵基金用於醫療保險經辦機構、社區街道居委會或勞動保障事務所城鎮居民基本醫療保險工作業務經費
，具體辦法另行製定。

四、加強對城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作的組織領導

各縣(市、區)renminzhengfuhegeyouguanbumenyaochongfenrenshijianlichengzhenjuminjibenyiliaobaoxianshijitongchoudezhongyaoyiyi，qieshijiaqiangzuzhilingdao。shangraoshichengzhenjuminjibenyiliaobaoxianshidiangongzuolingdaoxiaozudegechengyuandanweiyaoqieshilvxingzhize，gongtongzuohaozhexianggongzuo。

五、本《方案》由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

六、本《方案》自2010年1月1日起施行。[1]