關於城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見

基本信息

關於城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見

(勞社部發〔2007〕40號)

發布日期:2008-03-29

根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)精神，為做好城鎮居民基本醫療保險試點工作

，現就城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的有關問題提出如下意見:

內容

一
、城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的基本要求

(一)建jian立li以yi大da病bing統tong籌chou為wei主zhu的de城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian

，是shi落luo實shi以yi人ren為wei本ben的de科ke學xue發fa展zhan觀guan和he構gou建jian社she會hui主zhu義yi和he諧xie社she會hui的de重zhong要yao舉ju措cuo。加jia強qiang和he完wan善shan醫yi療liao服fu務wu管guan理li，對dui保bao障zhang參can保bao居ju民min合he理li的de醫yi療liao權quan益yi，規gui範fan醫yi療liao服fu務wu行xing為wei

，控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong支zhi出chu

，提ti高gao醫yi療liao保bao險xian基ji金jin的de使shi用yong效xiao率lv
，保bao證zheng製zhi度du的de平ping穩wen運yun行xing，具ju有you重zhong要yao意yi義yi。各ge級ji各ge相xiang關guan部bu門men要yao密mi切qie配pei合he，在zai城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian試shi點dian工gong作zuo中zhong
，強qiang化hua城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian醫yi療liao服fu務wu管guan理li
，切qie實shi保bao障zhang廣guang大da參can保bao居ju民min的de基ji本ben醫yi療liao需xu求qiu。

(二)城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理包括醫療服務的範圍管理

、醫yi療liao服fu務wu的de定ding點dian管guan理li和he醫yi藥yao費fei用yong的de結jie算suan管guan理li。城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian堅jian持chi從cong低di水shui平ping起qi步bu。要yao根gen據ju城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian籌chou資zi水shui平ping和he基ji金jin保bao障zhang能neng力li，考kao慮lv城cheng鎮zhen居ju民min的de經jing濟ji承cheng受shou能neng力li，按an照zhao重zhong點dian保bao障zhang住zhu院yuan和he門men診zhen大da病bing、有條件的地區兼顧一般門診醫療費用的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療服務範圍、水平，以及醫療費用的結算辦法及標準。

(三)canzhaochengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianyiliaofuwuguanlideyouguanguiding，jiehechengzhenjumindetedian，wanshanjibenyiliaobaoxianyiliaofuwuguanlidexiangguanzhengce。chengzhenjuminjibenyiliaobaoxianyuxinxingnongcunhezuoyiliaoshixingyitihuaguanlide，yekeyicanzhaoxinxingnongcunhezuoyiliaoyouguanyiliaofuwuguanlideguidingzhixing。gediyinganzhaoguojiayouguanguidinghebenyijianjingshen，yindizhiyi，jijitansuojiaqiangchengzhenjuminjibenyiliaobaoxianyiliaofuwuguanlidejuticuoshi。

二、合理確定醫療服務範圍

(四)城鎮居民基本醫療保險醫療服務範圍包括用藥、診zhen療liao項xiang目mu和he醫yi療liao服fu務wu設she施shi範fan圍wei。城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian醫yi療liao服fu務wu範fan圍wei，由you相xiang關guan部bu門men按an照zhao有you關guan程cheng序xu和he權quan限xian
，在zai城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian醫yi療liao服fu務wu範fan圍wei的de基ji礎chu上shang進jin行xing適shi當dang調tiao整zheng。具ju體ti範fan圍wei由you勞lao動dong保bao障zhang部bu門men會hui同tong有you關guan部bu門men按an照zhao相xiang關guan規gui定ding，在zai認ren真zhen組zu織zhi專zhuan家jia評ping審shen、充分聽取有關方麵意見的基礎上研究確定。

(五)城鎮居民基本醫療保險用藥範圍在國家和省(區、市)《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮居民基本醫療保險基金的支付範圍。國家根據兒童用藥的特點，按照"臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

(六)城鎮居民基本醫療保險診療項目範圍、醫療服務設施範圍，原則上執行當地城鎮職工基本醫療保險的診療項目
、醫療服務設施範圍。各地也可根據本地實際適當增加孕產婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫療服務設施及中醫藥診療項目和醫療服務設施。新增診療項目和醫療服務設施暫由各省(區
、市)負責製定。

(七)各地要完善基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施管理

，加強對高價藥品、新增診療項目、daxingyiyongshebeijianzhajigaozhiyiyonghaocaidezhunruheshiyongguanli，kongzhiyiliaofeiyongzhichu，tigaochengzhenjuminjibenyiliaobaoxianjijindeshiyongxiaolv，jianqingchengzhenjuminjibenyiliaobaoxianjijinhecanbaorenyuandefeiyongfudan。

三
、加強定點管理

(八)chengzhenjuminjibenyiliaobaoxianshixingdingdianyiliaojigouhedingdianlingshouyaodianguanli。jutiguanlibanfaanzhaochengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiandingdianyiliaojigouhedingdianlingshouyaodianguanlideyouguanguidingzhixing。yaogenjuchengzhenjumindejiuyitedianhexuyao，jinyibuxihuahewanshandingdianyiliaofuwuxieyiguanli
，chongfenfahuijibenyiliaobaoxianduiyiliaofuwudeyueshuzuoyong。yaogenjugexiangyiliaobaozhangzhiduxietiaofazhandexuyao，tongchouquedinggeleiyiliaobaozhangrenqunyiliaofuwudingdianguanlidebanfahecuoshi。

(九)合理確定定點醫療機構和零售藥店的範圍和數量，具體由各地勞動保障部門商衛生
、中zhong醫yi藥yao行xing政zheng部bu門men和he食shi品pin藥yao品pin監jian管guan部bu門men確que定ding。參can保bao居ju民min在zai定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he零ling售shou藥yao店dian就jiu醫yi購gou藥yao所suo發fa生sheng的de費fei用yong，由you醫yi療liao保bao險xian基ji金jin按an規gui定ding予yu以yi支zhi付fu。各ge地di要yao根gen據ju參can保bao居ju民min的de醫yi療liao需xu求qiu，將jiang符fu合he條tiao件jian的de婦fu產chan醫yi院yuan
、婦幼保健院
、兒童醫院和社區衛生服務機構等納入定點範圍。

(十)要探索促進參保居民合理利用醫療服務資源的管理機製，引導參保居民充分利用社區衛生服務機構、jicengyiliaojigoutigongdeyiliaofuwujizhongyiyaofuwu，tansuojianlishuangxiangzhuanzhenjizhi。duinarujijinzhifudemenzhendabingheshixingyiliaofeiyongtongchoudeputongmenzhenyiliaofuwuxiangmu
，yaozhidingyouxiaoliyongshequhejicengyiliaofuwudejiuyiguanlibanfaheyiliaofeiyongjiesuanbanfa。duicanbaojuminzaidingdianshequweishengfuwujigouhejicengyiliaojigoujiuyidefeiyong，keshidangtigaojijindezhifubili。

四

、完善費用結算管理

(十一)yaogenjuyiliaofuwufanweihechouzishuiping，jianlihewanshanjibenyiliaobaoxianfeiyongjiesuanfangshi，heliquedingyiliaofeiyongjiesuanbiaozhun，bingnaruxieyiguanli。duifuheguidingdeyiliaofeiyong，yaoanxieyijishijiesuanbingzuezhifu
，bufuheguidingdeyiliaofeiyongbuyuzhifu。

(十二)積極探索由醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商確定醫療服務的付費方式及標準。積極探索按病種付費

、按總額預付等結算方式
，調動定點醫療機構主動參與管理
、降低醫療服務成本的積極性。

各(ge)級(ji)各(ge)相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)要(yao)在(zai)當(dang)地(di)政(zheng)府(fu)的(de)統(tong)一(yi)領(ling)導(dao)下(xia)，積(ji)極(ji)配(pei)合(he)

，共(gong)同(tong)做(zuo)好(hao)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)管(guan)理(li)工(gong)作(zuo)。要(yao)通(tong)過(guo)實(shi)踐(jian)探(tan)索(suo)，不(bu)斷(duan)總(zong)結(jie)管(guan)理(li)經(jing)驗(yan)
，遇(yu)有(you)重(zhong)大(da)問(wen)題(ti)及(ji)時(shi)上(shang)報(bao)。

勞動和社會保障部

發展改革委

財政部

衛生部

食品藥品監管局

中醫藥局

二OO七年十月十日