撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

來源：360百科

基本信息

撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法[1]

《撫順市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》業經2005年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現予發布。

市長劉強

二〇〇五年六月二十七日

第一章總則

第一條為建立健全我市城鎮職工基本醫療保險製度，維護職工利益，提高健康水平，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》和《遼寧省城鎮職工醫療保險製度改革實施意見》，結合我市實際，製定本辦法。

第二條基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)是(shi)政(zheng)府(fu)為(wei)切(qie)實(shi)保(bao)障(zhang)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)和(he)職(zhi)工(gong)利(li)益(yi)所(suo)采(cai)取(qu)的(de)強(qiang)製(zhi)性(xing)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)，所(suo)有(you)用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)及(ji)其(qi)職(zhi)工(gong)都(dou)必(bi)須(xu)自(zi)本(ben)辦(ban)法(fa)實(shi)施(shi)之(zhi)日(ri)起(qi)，依(yi)照(zhao)規(gui)定(ding)參(can)加(jia)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)。

第三條本辦法適用於本市行政區域內的下列用人單位及其職工:

(一)國家機關、事業單位、社會團體及其職工;

(二)國有企業、城鎮集體企業、公司製企業、合夥企業、個人獨資企業和其它城鎮企業及其職工;

(三)中省直及外地駐本市的各級機關、企事業單位及其職工;

(四)外商投資企業及其中方職工;

(五)民辦非企業單位及其職工;

(六)依據本辦法參加基本醫療保險的參保單位符合國家規定的退休(職)人員。

第四條城鎮職工基本醫療保險堅持基本醫療保險與地區生產力發展水平相適應的原則;堅持基本醫療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則;堅持基本醫療保險基金以收定支、收支平衡的原則;堅持醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

第五條基本醫療保險實行市、縣兩級統籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫療保險經辦機構在同級勞動保障行政部門監督管理下負責承辦基本醫療保險業務。

市醫療保險經辦機構負責對縣醫療保險經辦機構的業務指導。

第六條市政府成立醫療保險專家委員會，加強對基本醫療保險的業務指導和監督。

第二章基本醫療保險費的征繳

第七條基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數，按7%繳納;在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。

繳納基本醫療保險費男滿30年、女滿25年(參保前符合國家規定的連續工齡可視同繳費年限)的退休人員，不再繳納基本醫療保險費。

參保單位退休人員與在職職工比例超過1:1.8時，參保單位應當繳納醫療保險風險調劑金。

醫療保險風險調劑金={退休人員人數-在職職工人數÷1.8}×月平均養老金×7%

第八條職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數，低於社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數。

第九條本年度參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資總額作為繳費基數;工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數。

第十條參保單位實行轉製後，繼續經營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫療保險責任。

第十一條參保單位依法破產、撤銷、解散、出chu售shou或huo因yin其qi它ta原yuan因yin終zhong止zhi經jing營ying活huo動dong的de，須xu為wei其qi在zai職zhi職zhi工gong一yi次ci性xing清qing繳jiao兩liang年nian的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei，為wei退tui休xiu人ren員yuan繳jiao足zu平ping均jun預yu期qi壽shou命ming內nei的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei。

第十二條參保單位不按規定繳納基本醫療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫療保險待遇。在90天內(含90天)繳清欠繳的醫療保險費及滯納金後，參保人員恢複享受醫療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用，由參保單位憑《醫療證》、IC卡、收據及相關病曆材料，經醫療保險經辦機構審核後，按有關規定辦理報銷手續。超過90天tian未wei繳jiao清qing欠qian繳jiao的de醫yi療liao保bao險xian費fei及ji滯zhi納na金jin的de參can保bao單dan位wei，按an自zi動dong停ting保bao處chu理li。自zi動dong停ting保bao以yi後hou再zai繳jiao清qing保bao險xian費fei的de，按an續xu保bao辦ban理li，停ting繳jiao保bao險xian費fei期qi間jian的de醫yi療liao費fei用yong不bu予yu報bao銷xiao。

第三章社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶

第十三條基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶體現形式為醫療保險IC卡(以下簡稱IC卡)。

第十四條參保單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，根據本人繳費基數或養老金每月按以下比例劃入個人帳戶:

(一)45周歲(含45周歲)以下按2.5%劃入;

(二)46周歲至55周歲按3.0%劃入;

(三)56周歲至69周歲按4.0%劃入;

(四)70周歲(含70周歲)以上按4.8%劃入。

第十五條參保單位、職zhi工gong個ge人ren繳jiao納na的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei，按an規gui定ding比bi例li劃hua入ru個ge人ren帳zhang戶hu後hou，其qi餘yu部bu分fen進jin入ru統tong籌chou基ji金jin。按an本ben辦ban法fa收shou取qu的de滯zhi納na金jin以yi及ji其qi它ta收shou入ru並bing入ru統tong籌chou基ji金jin。

第十六條醫療保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，設立醫療保險號碼，製發IC卡。IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

第十七條個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用於本人醫療費支出(含個人負擔部分)，可以結轉下年、轉移和繼承。

第十八條參保人員調離本市的，應按規定辦理個人帳戶轉移和IC卡ka注zhu銷xiao手shou續xu，其qi個ge人ren帳zhang戶hu結jie餘yu資zi金jin隨sui同tong轉zhuan移yi。無wu法fa轉zhuan移yi的de，經jing醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou核he準zhun，可ke一yi次ci性xing支zhi付fu給gei其qi本ben人ren。外wai地di調tiao入ru本ben市shi的de人ren員yuan，應ying辦ban理li醫yi療liao保bao險xian手shou續xu並bing建jian立li個ge人ren帳zhang戶hu，同tong時shi將jiang結jie餘yu資zi金jin轉zhuan入ru個ge人ren帳zhang戶hu。

第十九條參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內辦理注銷。個人帳戶結餘資金一次性支付給繼承人。

第四章基本醫療保險待遇

第二十條用人單位繳納基本醫療保險費滿30日後，參保人員開始按規定享受基本醫療保險待遇。

第二十一條參保人員在定點醫療機構門診治療及定點藥店購藥發生的醫藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。

第二十二條參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)住(zhu)院(yuan)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，由(you)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)，個(ge)人(ren)須(xu)負(fu)擔(dan)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)費(fei)用(yong)。參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)首(shou)次(ci)住(zhu)院(yuan)治(zhi)療(liao)所(suo)負(fu)擔(dan)的(de)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)費(fei)用(yong)，依(yi)照(zhao)三(san)級(ji)甲(jia)等(deng)醫(yi)院(yuan)、三級乙等醫院、市級專科醫院、二級醫院、社區醫院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內，每住院一次遞減100元，但最低不得少於200元/人次。

第二十三條參保人員在三級綜合醫院、市級專科醫院(含二級綜合醫院)、社區醫院(含一級綜合醫院)住院治療發生的費用，個人負擔的比例分別為:在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。

第二十四條參can保bao人ren員yuan確que因yin病bing情qing需xu要yao，經jing定ding點dian醫yi療liao機ji構gou同tong意yi，並bing經jing醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou批pi準zhun，在zai外wai市shi住zhu院yuan治zhi療liao所suo發fa生sheng的de醫yi療liao費fei，個ge人ren負fu擔dan起qi付fu標biao準zhun費fei用yong為wei1000元/人次，個人負擔比例為:在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，並於治療終結後，持有效憑證到轉出的定點醫療機構審核結算。

第二十五條辦理異地就醫的參保人員應在所在地選定的定點醫療機構就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

第二十六條參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫，對所發生的醫療費用持有效憑證到本地醫療保險經辦機構審核結算。

第二十七條在年度內，統籌基金支付參保人員基本醫療費(含住院與門診慢性病醫療費)的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫療費由大額補充醫療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫療保險的同時必須參加大額補充醫療保險。

第二十八條參保單位在參加基本醫療保險和大額補充醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財稅部門核準後列入成本。

第二十九條參保人員發生的醫療費用按照《遼寧省基本醫療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮職工基本醫療保險診療項目(修訂)》及《撫順市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準管理暫行辦法》規定審核結算。

第五章基本醫療保險管理與服務

第三十條用人單位應在被批準設立之日起30日內到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續。

第三十一條參保單位的醫療保險登記事項發生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記手續。

第三十二條 jibenyiliaobaoxianshixingdingdianyiliaojigouhedingdianyaodianguanli。canbaorenyuanzizhuxuanzedingdianyiliaojigoujiuyihedingdianyaodiangouyao，chufangyaoxupingchufangdaodingdianyiliaojigouhuodingdianyaodiangouyao。

第三十三條本(ben)市(shi)行(xing)政(zheng)區(qu)域(yu)內(nei)依(yi)法(fa)開(kai)業(ye)的(de)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)藥(yao)店(dian)，均(jun)可(ke)向(xiang)市(shi)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)申(shen)請(qing)承(cheng)辦(ban)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)服(fu)務(wu)業(ye)務(wu)，經(jing)市(shi)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)會(hui)同(tong)衛(wei)生(sheng)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)、藥品監督部門聯合審查批準，頒發定點醫療機構或定點藥店資格證書。醫療保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫、購藥的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。

第三十四條醫療保險經辦機構須與定點醫療機構、定點藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務。

醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點醫療機構、定點藥店簽定的協議，按時與定點醫療機構、定點藥店結算費用。

第三十五條定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he定ding點dian藥yao店dian應ying當dang加jia強qiang醫yi務wu人ren員yuan和he服fu務wu人ren員yuan的de業ye務wu技ji術shu培pei訓xun和he職zhi業ye道dao德de教jiao育yu，製zhi定ding和he完wan善shan必bi要yao的de製zhi度du，保bao證zheng醫yi療liao和he藥yao品pin質zhi量liang，堅jian持chi因yin病bing施shi治zhi，科ke學xue診zhen斷duan，合he理li用yong藥yao，有you效xiao治zhi療liao。藥yao品pin價jia格ge必bi須xu執zhi行xing國guo家jia、省、市物價行政部門製定的醫療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監督。

第三十六條參can保bao人ren員yuan住zhu院yuan治zhi療liao時shi，定ding點dian醫yi療liao機ji構gou要yao根gen據ju參can保bao人ren員yuan病bing情qing需xu要yao進jin行xing檢jian查zha和he治zhi療liao。定ding點dian醫yi療liao機ji構gou根gen據ju參can保bao人ren員yuan的de病bing情qing需xu要yao進jin行xing的de檢jian查zha和he治zhi療liao，醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou不bu得de拒ju付fu其qi發fa生sheng的de費fei用yong。

第三十七條參保人員就醫時，定點醫療機構應核驗其醫療保險證，發現有偽造、冒用或塗改醫療保險證的，應扣留醫療保險證，並及時報告醫療保險經辦機構。

第三十八條定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為:

(一)將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用;

(二)不核驗醫療保險證、IC卡，將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付;

(三)拒絕收治本醫療機構收治範圍內的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用;

(四)不堅持因病施治，故意限製處方金額以及住院費用;

(五)采取掛床、分解住院和降低住院標準等不正當的辦法，套取基本醫療保險基金;

(六)不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費，造成基本醫療保險基金損失。

第三十九條定點藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，禁止下列行為:

(一)不按處方劑量配藥;

(二)出售基本醫療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品;

(三)違反藥品價格管理規定收費造成基本醫療保險基金損失。

第四十條參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，禁止下列行為:

(一)將本人的醫療保險證、IC卡轉借他人;

(二)偽造、塗改處方或醫療費用單據等憑證，虛報、冒領醫療費。

第四十一條參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決;協商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。

第六章基本醫療保險基金管理和監督

第四十二條基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理、統一支付。

第四十三條基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin納na入ru社she會hui保bao險xian基ji金jin財cai政zheng專zhuan戶hu，實shi行xing收shou支zhi兩liang條tiao線xian管guan理li，保bao證zheng基ji金jin全quan部bu用yong於yu保bao障zhang參can保bao人ren員yuan的de基ji本ben醫yi療liao，任ren何he單dan位wei和he個ge人ren不bu得de擠ji占zhan或huo挪nuo用yong，也ye不bu得de用yong於yu平ping衡heng預yu算suan。市shi財cai政zheng、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第四十四條醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批製度、財務會計製度和內部審計製度，並在規定的時間內，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關報表。

第四十五條醫療保險經辦機構的辦公經費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫療保險基金。

第四十六條參保單位和參保人員有權向醫療保險經辦機構查詢基本醫療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。

第四十七條勞動保障行政部門有權審核參保單位、定點醫療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數、繳費工資基數和養老金總額。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫療機構和定點藥店進行與醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。

第四十八條參保單位和定點醫療機構、dingdianyaodianxuzhidingzhuanjianzhirenyuanzuohaobendanweidejibenyiliaobaoxianguanliyewu。canbaodanweidingqixiangzhigonggongbuniandugongzizongehejibenyiliaobaoxianfeidejiaonaqingkuang，jieshouzhigongdejiandu。

醫療保險經辦機構應當定期公布醫療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監督。