基本醫療保險

基本簡介

基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險製度。

基本醫療保險是社會保險製度中最重要的險種之一，它與基本養老保險、工傷保險、失業保險
、生育保險等共同構成現代社會保險製度。[1]

主要種類

我國建立了城鎮職工基本醫療保險製度、新型農村合作醫療製度和城鎮居民基本醫療保險製度。[2]qizhong

，chengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianyouyongrendanweihezhigonganzhaoguojiaguidinggongtongjiaonajibenyiliaobaoxianfei，jianliyiliaobaoxianjijin
，canbaorenyuanhuanbingjiuzhenfashengyiliaofeiyonghou，youyiliaobaoxianjingbanjigougeiyuyidingdejingjibuchang，yibimianhuojianqinglaodongzheyinhuanbing、治療等所帶來的經濟風險。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合，待遇標準按照國家規定執行。

發展沿革

1998年12月，國務院發布《關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》（國發[1998]44號）
，要求在全國範圍內建立以城鎮職工基本醫療保險製度為核心的多層次的醫療保障體係。該《決定》指出
，醫療保險製度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險製度，即適應社會主義市場經濟體製，根據財政
、企業和個人承受能力
，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險製度。建立城鎮職工基本醫療保險製度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險
，實行屬地管理
；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔
；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

2015年11月12日
，國務院正式發布《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險製度的意見》，其(qi)中(zhong)明(ming)確(que)提(ti)出(chu)，要(yao)合(he)理(li)劃(hua)分(fen)政(zheng)府(fu)與(yu)個(ge)人(ren)的(de)籌(chou)資(zi)責(ze)任(ren)，在(zai)提(ti)高(gao)政(zheng)府(fu)補(bu)助(zhu)標(biao)準(zhun)的(de)同(tong)時(shi)，適(shi)當(dang)提(ti)高(gao)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)比(bi)重(zhong)。為(wei)降(jiang)低(di)基(ji)金(jin)風(feng)險(xian)而(er)適(shi)當(dang)提(ti)高(gao)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)比(bi)例(li)
，確(que)實(shi)具(ju)有(you)一(yi)定(ding)合(he)理(li)性(xing)和(he)必(bi)要(yao)性(xing)，既(ji)符(fu)合(he)精(jing)算(suan)平(ping)衡(heng)的(de)原(yuan)則(ze)，也(ye)有(you)利(li)於(yu)健(jian)全(quan)多(duo)繳(jiao)多(duo)得(de)激(ji)勵(li)機(ji)製(zhi)。

意見明確，城鄉居民醫保製度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）renyuan
，jifugaichuzhigongjibenyiliaobaoxianyingcanbaorenyuanyiwaideqitasuoyouchengxiangjumin。nongmingonghelinghuojiuyerenyuanyifacanjiazhigongjibenyiliaobaoxian，youkunnandekeanzhaodangdiguidingcanjiachengxiangjuminyibao。gediyaowanshancanbaofangshi，cujinyingbaojinbao，bimianzhongfucanbao。

2016年1月3日，國務院發布整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項製度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險製度。

2017年2月4日，國務院辦公廳發布關於印發生育保險和職工基本醫療保險合並實施試點方案的通知，《生育保險和職工基本醫療保險合並實施試點方案》已經國務院同意
，現印發給你們，請試點地區和各有關部門加強組織領導
，認真貫徹執行。[4]​

製度框架

按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》（國發[1998]44號）的要求，城鎮職工基本醫療保險製度框架包括六個部分：

建立合理負擔的共同繳費機製

jibenyiliaobaoxianfeiyouyongrendanweihegerengongtongjiaona，tixianguojiashehuibaoxiandeqiangzhitezhenghequanliyuyiwudetongyi。yiliaobaoxianfeiyoudanweihegerengongtongjiaona，bujinkeyikuodayiliaobaoxianzijindelaiyuan，gengzhongyaodeshimingqueledanweihezhigongdezeren，zengqianggerenziwobaozhangyishi。zhecigaigezhongguojiaguidingleyongrendanweijiaofeilvhegerenjiaofeilvdekongzhibiaozhun：用人單位繳費率控製在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。[3]

建立統籌基金與個人帳戶

基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%zuoyouhuarugerenzhanghu
，qiyubufenjianlitongchoujijin。gerenzhanghuzhuanxiangyongyubenrenyiliaofeiyongzhichu
，keyijiezhuanshiyonghejicheng
，gerenzhanghudebenjinhelixiguigerensuoyou。

建立統帳分開、範圍明確的支付機製

tongchoujijinhegerenzhanghuquedinggezidezhifufanwei，tongchoujijinzhuyaozhifudaehezhuyuanyiliaofeiyong，gerenzhanghuzhuyaozhifuxiaoehemenzhenyiliaofeiyong。tongchoujijinyaoanzhao“以收定支、收支平衡”的原則，根據各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。

建立有效製約的醫療服務管理機製

基本醫療保險支付範圍僅限於規定的基本醫療保險藥品目錄
、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用；對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理
；社會保險經辦機構與基本醫療保險服務機構（定點醫療機構和定點零售藥店）要按協議規定的結算辦法進行費用結算。

建立統一的社會化管理體製

基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦
，原則上以地級以上行政區（包括地
、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣為統籌單位，由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。

建立完善有效的監管機製

基本醫療保險基金實行財政專戶管理；社會保險經辦機構要建立健全規章製度


；統籌地區要設立基本醫療保險社會監督組織
，加強社會監督。要進一步建立健全基金的預決算製度、財務會計製度和社會保險經辦機構內部審計製度。

這zhe些xie內nei容rong基ji本ben上shang確que定ding了le新xin的de城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian製zhi度du的de大da致zhi框kuang架jia

，奠dian定ding了le將jiang來lai統tong一yi全quan國guo製zhi度du的de基ji礎chu，便bian於yu各ge地di在zai製zhi定ding改gai革ge方fang案an時shi有you所suo遵zun循xun
，同tong時shi也ye給gei各ge地di留liu下xia了le因yin地di製zhi宜yi作zuo出chu具ju體ti規gui定ding的de空kong間jian。

方案分析

參加人員

按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》（國發[1998]44號）的規定
，城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業
、外商投資企業、私營企業等）
、機關、事業單位、社會團體、民(min)辦(ban)非(fei)企(qi)業(ye)單(dan)位(wei)及(ji)其(qi)職(zhi)工(gong)
，都(dou)要(yao)參(can)加(jia)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)。這(zhe)就(jiu)是(shi)說(shuo)，必(bi)須(xu)參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)單(dan)位(wei)和(he)職(zhi)工(gong)
，既(ji)包(bao)括(kuo)機(ji)關(guan)事(shi)業(ye)單(dan)位(wei)也(ye)包(bao)括(kuo)城(cheng)鎮(zhen)各(ge)類(lei)企(qi)業(ye)，既(ji)包(bao)括(kuo)國(guo)有(you)經(jing)濟(ji)也(ye)包(bao)括(kuo)非(fei)國(guo)有(you)經(jing)濟(ji)單(dan)位(wei)

，既(ji)包(bao)括(kuo)效(xiao)益(yi)好(hao)的(de)企(qi)業(ye)也(ye)包(bao)括(kuo)困(kun)難(nan)企(qi)業(ye)。這(zhe)是(shi)目(mu)前(qian)我(wo)國(guo)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)中(zhong)覆(fu)蓋(gai)範(fan)圍(wei)最(zui)廣(guang)的(de)險(xian)種(zhong)之(zhi)一(yi)。

但對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，國家明確由各省、自治區
、zhixiashirenminzhengfuqueding。zhezhuyaoshikaolvdaoduizhebufenrenqunguanlidezhuangkuangheyiliaobaoxianbenshendeteshuxing。ruguoyingxingnarujibenyiliaobaoxian
，erguanlinengliyougenbushang
，zeyoukenengdaozhiyiliaofeiyongzhichukongzhibuzhu，zengjiajijinchaozhidefengxian。

農民工參加基本醫療保險嗎

？

勞動和社會保障部《關於貫徹兩個條例擴大社會保障覆蓋範圍加強基金征繳工作的通知》（勞社部發〔1999〕10號）guiding，nongminhetongzhizhigongcanjiadanweisuozaidideshehuibaoxian，shehuibaoxianjingbanjigouweizhigongjianlijibenyiliaobaoxiangerenzhanghu。nongminhetongzhizhigongzaizhongzhihuojiechulaodonghetonghou，shehuibaoxianjingbanjigoukeyijiangjibenyiliaobaoxiangerenzhanghuchucuneyicixingfageibenren。

個人繳費

首先
，各統籌地區要確定一個適合當地職工負擔水平的個人基本醫療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其(qi)次(ci)，由(you)個(ge)人(ren)以(yi)本(ben)人(ren)工(gong)資(zi)收(shou)入(ru)為(wei)基(ji)數(shu)，按(an)規(gui)定(ding)的(de)當(dang)地(di)個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)率(lv)繳(jiao)納(na)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)。個(ge)人(ren)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)應(ying)按(an)國(guo)家(jia)統(tong)計(ji)局(ju)規(gui)定(ding)的(de)工(gong)資(zi)收(shou)入(ru)統(tong)計(ji)口(kou)徑(jing)為(wei)基(ji)數(shu)
，即(ji)以(yi)全(quan)部(bu)工(gong)資(zi)性(xing)收(shou)入(ru)
，包(bao)括(kuo)各(ge)類(lei)獎(jiang)金(jin)、laodongshouruheshiwushourudengsuoyougongzixingshouruweijishu
，chengyiguidingdegerenjiaofeilv，jiweibenrenyingjiaonadejibenyiliaobaoxianfei。disan，gerenjiaofeiyibanbuxugerendaoshehuibaoxianjingbanjigouqujiaona
，ershiyoudanweiconggongzizhongdaikoudaijiao。

繳費基數

基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de繳jiao費fei基ji數shu是shi用yong人ren單dan位wei以yi國guo家jia規gui定ding的de職zhi工gong工gong資zi總zong額e為wei繳jiao費fei基ji數shu，職zhi工gong以yi本ben人ren上shang年nian工gong資zi收shou入ru為wei繳jiao費fei基ji數shu。職zhi工gong工gong資zi收shou入ru高gao於yu當dang地di職zhi工gong平ping均jun工gong資zi300%的，以當地職工平均工資的300%為繳費基數。

建立賬戶

按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》（國發[1998]44號）的規定，個人帳戶的注入資金來自於個人繳費和單位繳費兩部分：個人繳費的全部記入個人帳戶
，單位繳費的一部分記入個人帳戶。單位繳費一般按30%左zuo右you劃hua入ru個ge人ren帳zhang戶hu。但dan由you於yu每mei個ge年nian齡ling段duan職zhi工gong的de醫yi療liao消xiao費fei支zhi出chu水shui平ping存cun在zai很hen大da差cha別bie，因yin此ci在zai統tong籌chou地di區qu確que定ding單dan位wei繳jiao費fei記ji入ru每mei個ge職zhi工gong劃hua入ru帳zhang戶hu比bi例li時shi，要yao考kao慮lv年nian齡ling因yin素su
，確que定ding不bu同tong年nian齡ling檔dang次ci的de不bu同tong劃hua入ru比bi例li。確que定ding單dan位wei繳jiao費fei劃hua入ru個ge人ren帳zhang戶hu的de具ju體ti比bi例li
，由you統tong籌chou地di區qu根gen據ju個ge人ren帳zhang戶hu的de支zhi付fu範fan圍wei和he職zhi工gong年nian齡ling等deng因yin素su確que定ding。

統籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。單位繳費用於劃入個人帳戶後剩餘的部分即為統籌基金的資金。

賬戶處理

職zhi工gong個ge人ren醫yi療liao保bao險xian帳zhang戶hu的de本ben金jin和he利li息xi均jun歸gui職zhi工gong個ge人ren所suo有you，可ke以yi結jie轉zhuan使shi用yong和he繼ji承cheng。因yin此ci，參can加jia基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de職zhi工gong死si亡wang後hou，其qi個ge人ren醫yi療liao帳zhang戶hu仍reng有you餘yu額e的de，可ke作zuo為wei遺yi產chan，由you其qi親qin屬shu按an《繼承法》規定實施繼承。同時，其個人醫療帳戶台帳、《職工醫療社會保險手冊》由醫療社會保險機構收回注銷。

定點醫療

根據勞動保障部等部門《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]14號）的de規gui定ding
，參can保bao人ren員yuan在zai獲huo得de定ding點dian資zi格ge的de醫yi療liao機ji構gou範fan圍wei內nei，提ti出chu個ge人ren就jiu醫yi的de定ding點dian醫yi療liao機ji構gou選xuan擇ze意yi向xiang
，由you所suo在zai單dan位wei彙hui總zong後hou，統tong一yi報bao送song統tong籌chou地di區qu社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou。社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou根gen據ju參can保bao人ren的de選xuan擇ze意yi向xiang統tong籌chou確que定ding定ding點dian醫yi療liao機ji構gou。

除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫療機構
，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。

參保人員對選定的定點醫療機構

，可在1年後提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。

費用報銷

企業職工因患病來不及到定點醫療機構就醫治療時能否報銷醫療費用？ 　　

根據勞動保障部等部門《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]14號）規(gui)定(ding)，參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)應(ying)在(zai)選(xuan)定(ding)的(de)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)就(jiu)醫(yi)，並(bing)可(ke)自(zi)主(zhu)決(jue)定(ding)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)購(gou)藥(yao)或(huo)持(chi)處(chu)方(fang)到(dao)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)購(gou)藥(yao)。除(chu)急(ji)診(zhen)和(he)急(ji)救(jiu)外(wai)
，參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)在(zai)非(fei)選(xuan)定(ding)的(de)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)就(jiu)醫(yi)發(fa)生(sheng)的(de)費(fei)用(yong)
，不(bu)得(de)由(you)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)。因(yin)此(ci)， 職zhi工gong如ru患huan急ji病bing確que實shi來lai不bu及ji到dao選xuan定ding的de醫yi院yuan醫yi治zhi
，自zi己ji到dao附fu近jin的de醫yi院yuan診zhen治zhi，持chi有you醫yi院yuan急ji診zhen證zheng明ming
，其qi醫yi藥yao費fei用yong，可ke由you基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin按an規gui定ding支zhi付fu。

醫療期限

根據原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定，醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動合同的時限。

原勞動部1994年發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》，對醫療期主要有以下幾條規定：

（1）企業職工因患病或非因工負傷
，需要停止工作醫療時，根據本人實際參加工作年限
，給予3個月到24個月的醫療期。實際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月；5年以上的為6個月。實際工作年限在10年以上的
，在本單位工作5年以下的 為6個月；5年以上10年以下的為9個月
；10年以上15年以下的為12個月；15年以上20年以下為18個月
；20年以上的為24個月。

（2）醫療期3個月的按6個月內累計病休時間計算；6個月的按12個月內累計病休時間計算；9個月的按15個月內累計病休時間計算

；12個月的按18個月內累計病休時間計算；18個月的按24個月內累計病休時間計算
；24個月的按30個月內累計病休時間計算。

（3）企業職工在醫療期內
，其病假工資
、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關部門規定執行。

（4）企qi業ye職zhi工gong非fei因yin工gong致zhi殘can和he經jing醫yi生sheng或huo醫yi療liao機ji構gou認ren定ding患huan有you難nan以yi治zhi療liao的de疾ji病bing，在zai醫yi療liao期qi內nei醫yi療liao終zhong結jie，不bu能neng從cong事shi原yuan工gong作zuo，也ye不bu能neng從cong事shi用yong人ren單dan位wei另ling行xing安an排pai的de工gong作zuo的de，應ying當dang由you勞lao動dong鑒jian定ding委wei員yuan會hui參can照zhao工gong傷shang與yu職zhi業ye病bing致zhi殘can程cheng度du鑒jian定ding標biao準zhun進jin行xing勞lao動dong能neng力li的de鑒jian定ding（自2002年4月5日之後，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發[2002]8號）執行）。被鑒定為一至四級的
，應當退出勞動崗位，中止勞動關係，辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫療期內不得解除勞動合同。

（5）qiyezhigongfeiyingongzhicanhejingyishenghuoyiliaojigourendinghuanyounanyizhiliaodejibing，yiliaoqiman

，yingdangyoulaodongjiandingweiyuanhuicanzhaogongshangyuzhiyebingzhicanchengdujiandingbiaozhunjinxinglaodongnenglidejianding（自2002年4月5日之後，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發[2002]8號）執行）。被鑒定為一至四級的
，應當退出勞動崗位，解除勞動關係
， 並辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇。

（6）醫療期滿尚未痊愈者，被解除勞動合同的經濟補償問題按照有關規定執行。