買了醫療險怕不賠
？3個真實案例告訴你……

很多朋友買保險

，都擔心以後不能順利理賠
，所以一聽到保險公司拒賠的消息，就往往容易產生誤解：

小公司理賠不靠譜、網上買的保險理賠難、保險都是騙人的……

事實上，從2019保險公司的理賠報告看
，97%以上的人都是能順利理賠的，被拒賠的是極少數。

那什麼情況下會遭遇拒賠呢？

保魚君今天就分析一些真實的理賠案例，看看買醫療險時，哪些錯誤不能犯！

• 看病選錯醫院，小心被拒賠
• 有醫療險報銷
  ，看病就能隨便花
  ？
• 避開這些情況，理賠才安心
• 保魚君總結

01  /

看病選錯醫院，小心被拒賠

首先分享一個長期醫療險的拒賠事件。

2018年9月份，小王投保了某款熱銷百萬醫療險；

2019年3月，小王因心率失常，在武漢亞洲心髒病醫院做了微創手術，之後申請理賠，被保險公司拒了；

理由是武漢亞洲心髒病醫院屬於私立醫院
，不符合理賠標準。

1.1 保魚君解讀

雖然武漢亞心醫院為三級甲等專科醫院，也屬於醫保定點醫院，但它確實不算公立醫院。

從這款產品的條款來看
，保險公司要求的是二級及以上公立醫院
，這個拒賠是合理的。

事實上

，在百萬醫療險的購買過程中，很多人都忽略了重要的一點：

在約定的醫院，發生約定的住院醫療費用（經社保報銷後
，超過免賠額的部分），才能報銷。

• 約定的醫院

一般來說是國內二級以上（含二級）公立醫院

，但也有些是國內二級以上（含二級）醫保定點醫院，而且兩種情況不一定重合。

• 約定的醫療費用

一般情況下，百萬醫療險可以報銷以下4類醫療費用：住院醫療、特殊門診醫療
、門診手術、住院前後門急診醫療。

大家可別小瞧這幾個名詞
，裏麵學問大著呢。

就以住院前後門急診為例
，普通門診想報銷，需要符合兩個條件：

1. 門診時間有限製，約定前x天後x天

2. 門診原因與住院原因一致

二者缺一不可！

比如老王在住院前6天因急性腸胃炎掛了門診，而6天後因腦供血不足住院治療，雖然時間上符合要求
，但門診原因與住院原因不符
，故門診費用不能報銷。

1.2 保魚君建議

雖然百萬醫療險的條款細節比較多，但隻要我們提前弄清楚“就診醫院範圍”和“門診保障內容”，理賠還是不會有問題的。

怕就怕有些人不看保障條款，便稀裏糊塗的買了保險。

另外盡量選擇二級及以上的公立醫院就醫，醫保定點醫院並不都是公立醫院
，不能用這點來判斷醫院性質。

02 /

有醫療險報銷，看病就能隨便花？

第2個理賠案例同樣很有代表性：

2019年12月李先生因肺炎住院，出院後想通過幾年前購買的百萬醫療險申請理賠
，結果隻能報銷一部分。

理由是：李先生的藥品清單上不光有治療肺炎的藥
，還有不少治療肝炎的藥。

而醫生在病曆上並未提及與肝髒相關的治療，即清單上的這些肝炎藥，並沒有參與此次肺炎的治療
，所以這部分藥品不屬於“必須且合理”，不能報銷。

2.1 保魚君解讀

“必須且合理”這個詞，隨便找一款百萬醫療險的條款
，都能看到十幾遍。

那怎樣才能算“合理且必須”的費用呢？

以某百萬醫療險條款中的定義為例：

總結起來就一句話，是不是“必須且合理”，醫生說了算！

在治療過程中
，隻要是醫生認為需要使用到的藥品、治療手段、器械，都屬於“必須且合理”，反之則不能報銷。

2.2 保魚君建議

雖然有類似的拒賠案例
，但隻要看病時遵循醫囑，基本是不會違背“必須且合理”原則的，大家不用擔心。

最典型的就是外購藥問題，有些癌症治療需要用到醫院沒有的藥
，得去外麵買。

比如治療乳腺癌的特效藥“赫賽汀”
，每個月至少花費2.5萬，但隻要醫生判定它是治療需要，那百萬醫療險就會予以報銷。

03 /

避開這些情況，理賠才安心

這個案例發生在江蘇南通。

2017年8月，賀女士給父親買了份百萬醫療險；

2018年10月，父親突發心梗住院，前後花了4萬塊，賀女士便向保險公司申請理賠，結果被拒了。

原因是保險公司經核查，發現其父親在七八年前因反複胸悶心悸住過2次院，當時被診斷為冠心病、心功能II級，明顯是既往症
，適用責任免除
，不予賠償。

3.1 保魚君解讀

每份保單都會有相應的免責條款，明文規定一些情況不賠。

而“既往症不賠”，幾乎是醫療險免責條款中100%會出現的內容
，我們可千萬不能忽略。

那究竟什麼是既往症呢
？

簡單說
，就是在投保之前，被保人已知或者應該知道的有關疾病或症狀。

通常包含三點：

已經生病

，還沒治愈：比如未手術切除的甲狀腺結節
、乳腺結節。

疾病未根治，經常反複：像高血壓
、高血糖等
，需要長期服藥控製。

已出現症狀，可能要隨時治療：比如腎結石已經導致了腹痛。

如果在這些情況下投保

，保險公司是不賠的。

除了既往症，常見的免責條款還有以下這些：

如果是因為這些原因導致的住院花費，保險公司也不賠。

當然不同的產品會有些細微的差別，但差別不會太大。

3.2 保魚君建議

醫療險杠杆高、理賠門檻低
，所以免責條款的存在是必要的，不然保費就做不到那麼便宜了。

同時並非所有既往症都會影響理賠，關鍵還得看它是否是保險事故的直接病因。

比小王在投保前有輕度高血壓，買了醫療險2年後因肺癌住院，這種情況下是可以報銷醫藥費的
，因為高血壓與既往症肺癌並不相幹。

對於我們購買者來說，隻要在投保前認真閱讀免責條款，做到心中有數，理賠出現糾紛的概率還是很低的。

04 /

保魚君總結

還是那句話，沒有無緣無故的拒賠
，所有的賠付結果都是按條款得出的結論。

什麼能賠，什麼不賠，保險合同裏都明明白白寫著呢。

要想避免理賠糾紛
，其實也很簡單：

• 看清保障內容：

產品保什麼
、不保什麼，要做到心中有數。

• 確保如實告知：

投保時閱讀健康告知
，符合條件才買。

本文為多保魚原創文章，未經授權不得轉載。想知道更多關於保險和社保的功能，可以戳這裏來關注多保魚：http://shenxinquan.cn/