男子得大病申請重疾險理賠 為何遭到了拒賠？首次發病or首次確診理賠時區別大嗎？

​小編今天給大家分享一個保險理賠案例：一男子得了類風濕性關節炎，申請理賠的時候保險公司以投保前就已經患病，不算是首次發病為由拒賠。這到底是怎麼一回事？“不是首次發病”也會遭到重疾險拒賠
？首次發病or首次確診理賠時區別大嗎
？請跟著小編一起往下看。

一

、案例詳情

2011年的時候曹某因腕關節腫脹
、疼痛到醫院就診，醫生按照類風濕性關節炎的治療方向進行用藥。同年7月份的時候曹某在當地購買了一份重疾險，保額30萬，在健康告知一欄詢問是否有風濕類疾病這一項
，曹某選擇了否。最終曹某以標準體進行了投保。

保險合同中有約定：等待期為90天(tian)
，如(ru)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)在(zai)等(deng)待(dai)期(qi)後(hou)首(shou)次(ci)發(fa)病(bing)患(huan)有(you)任(ren)何(he)一(yi)項(xiang)符(fu)合(he)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)規(gui)定(ding)的(de)重(zhong)大(da)疾(ji)病(bing)，保(bao)險(xian)人(ren)將(jiang)向(xiang)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)提(ti)前(qian)給(gei)付(fu)保(bao)險(xian)金(jin)，同(tong)時(shi)合(he)同(tong)效(xiao)力(li)終(zhong)止(zhi)。是(shi)否(fou)屬(shu)於(yu)重(zhong)大(da)疾(ji)病(bing)
，根(gen)據(ju)醫(yi)生(sheng)出(chu)具(ju)的(de)診(zhen)斷(duan)書(shu)來(lai)判(pan)斷(duan)
，其(qi)中(zhong)類(lei)風(feng)濕(shi)性(xing)關(guan)節(jie)炎(yan)的(de)診(zhen)斷(duan)必(bi)須(xu)由(you)免(mian)疫(yi)專(zhuan)科(ke)醫(yi)師(shi)根(gen)據(ju)美(mei)國(guo)風(feng)濕(shi)病(bing)學(xue)會(hui)的(de)要(yao)求(qiu)進(jin)行(xing)診(zhen)斷(duan)。

2014年11月4日
，曹某感覺手腕疼痛難忍，去了醫院風濕科。醫療記錄顯示：有類風濕性關節炎疾病的可能。醫生建議做進一步的檢查，檢查完後醫生在2014年11月18日開具了類風濕性關節炎的疾病證明書。

在醫院治療了一段時間後，曹某與2014年12月31日向保險公司提交理賠申請。保險公司拒絕的曹某的申請，拒賠的理由是：曹某在投保前就已經患病
，不算是首次發病，不能理賠。

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2015年6月23日
，曹某再次到醫院就診，病曆顯示：患(huan)者(zhe)確(que)診(zhen)類(lei)風(feng)濕(shi)性(xing)關(guan)節(jie)炎(yan)，符(fu)合(he)美(mei)國(guo)風(feng)濕(shi)病(bing)學(xue)會(hui)的(de)診(zhen)斷(duan)標(biao)準(zhun)。在(zai)這(zhe)期(qi)間(jian)曹(cao)某(mou)多(duo)次(ci)找(zhao)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)申(shen)請(qing)理(li)賠(pei)均(jun)遭(zao)到(dao)了(le)拒(ju)絕(jue)
，無(wu)奈(nai)之(zhi)下(xia)隻(zhi)好(hao)將(jiang)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)告(gao)上(shang)法(fa)院(yuan)。

二
、案例分析

2011年曹某因腕關節腫脹疼痛首次去醫院就診。2014年的時候曹某二次就醫，直到2014年11月份的時候，主治醫生才提出曹某可能患了類風濕性關節炎，需要做進一步的檢查，檢查完了之後
，醫院出具《疾病證明書》，認為其症狀符合美國風濕病學會的診斷標準，確診曹某患類風濕性關節炎。因此，類風濕性關節炎的首次確診時間在合同生效起90天等待期之後，屬於約定的保險事故。

曹cao某mou在zai遭zao受shou關guan節jie腫zhong脹zhang和he疼teng痛tong之zhi後hou，在zai醫yi院yuan尋xun求qiu治zhi療liao。經jing過guo連lian續xu治zhi療liao
，主zhu治zhi醫yi生sheng沒mei有you確que認ren曹cao某mou患huan有you類lei風feng濕shi性xing關guan節jie炎yan。從cong曹cao某mou就jiu診zhen選xuan擇ze醫yi院yuan科ke室shi以yi及ji病bing曆li記ji載zai情qing況kuang來lai看kan，曹cao某mou應ying當dang知zhi曉xiao自zi己ji可ke能neng患huan有you風feng濕shi病bing

，但dan在zai投tou保bao環huan節jie，保bao險xian公gong司si向xiang曹cao某mou發fa出chu詢xun問wen，曹cao某mou卻que未wei如ru實shi回hui答da。曹cao某mou的de這zhe一yi舉ju措cuo違wei反fan了le如ru實shi告gao知zhi義yi務wu
，因yin此ci保bao險xian公gong司si有you權quan利li拒ju賠pei。

曹某於2014年12月31日ri向xiang保bao險xian公gong司si申shen請qing理li賠pei時shi，已yi經jing提ti交jiao相xiang關guan病bing曆li
，保bao險xian公gong司si此ci時shi已yi知zhi曉xiao曹cao某mou沒mei有you履lv行xing實shi如ru告gao知zhi義yi務wu


，但dan保bao險xian公gong司si至zhi今jin未wei提ti出chu解jie除chu合he同tong，隻zhi是shi出chu具ju了le拒ju賠pei通tong知zhi書shu。根gen據ju《保險法》的(de)相(xiang)關(guan)規(gui)定(ding)
，保(bao)險(xian)人(ren)拒(ju)賠(pei)但(dan)未(wei)行(xing)使(shi)合(he)同(tong)解(jie)除(chu)權(quan)
，法(fa)院(yuan)不(bu)予(yu)支(zhi)持(chi)，因(yin)此(ci)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的(de)拒(ju)賠(pei)理(li)由(you)不(bu)能(neng)成(cheng)立(li)，此(ci)次(ci)事(shi)件(jian)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)需(xu)要(yao)承(cheng)擔(dan)賠(pei)償(chang)責(ze)任(ren)，賠(pei)付(fu)曹(cao)某(mou)30萬元的保險金。

三、“不是首次發病”也會遭到重疾險拒賠？

本次案例中最大的爭議點在於
，雙方對於重大疾病保險“首次發病”delijiebutong
，baoxiangongsirenwei
，caomouzaitoubaoqianyijinghuanleifengshixingguanjieyan。ercaomourenwei，baoxiantiaokuanmingqueyuedingleleifengshixingguanjieyandezhenduanbiaozhun，zijitoubaodeshihouyishengbingmeiyougaozhizijidelezhegejibing，zhidao2014年11月份的時候才確診為類風濕性關節炎。但是投保的時候，合同有規定：被保險人在等待期後首次發病且符合理賠標準的情況下，保險公司才能給予理賠。

四、首次發病or首次確診

保險合同中可能使用諸如“首次確診“/”首次發病並確診“/”首次發病“等字眼。它們主要區別在於，是以發病作為標準還是以確診作為標準。

以發病作為標準的話，是指疾病發生前身體已經出現了異常，這種異常引起了被保險人的注意，開始尋求解決方法

，去醫院檢查
、診斷、治療或護理。

以確診作為標準的話，確診是指由專家明確診斷的疾病
，並且該疾病的診斷符合其定義或條件以及特定的醫學診斷標準。

在現實中，疾病的發生
、發展和診斷往往有一個過程。在等待期內發生了疾病等到直到等待期過後才確診的情況也有很多
，此時是最容易發生理賠糾紛的。

五
、理賠時區別大嗎？

很多產品為“首次發病

、初次患有”進行了進一步的約束，寫明是“自出生後第一次”。有的產品還進行了雙重約束，要求被保險人同時符合“出生以後”和“”在合同期間內”均為“首次”。

保險合同為什麼要搞的這麼複雜呢？別看一個簡單的首次或者初次也會引發爭議。比如案例中的曹某2011年患了類風濕炎
，知道自己得了病之後才購買重疾險
，2014年的時候疾病複發了
，2015niandeshihoucaiquezhenweileifengshixingguanjieyan。caomouzailipeideshihouyizhiqiangtiaobaoxiangoumaizhihoucaifashengdejibing，shuyuhetongqiandinghoudeshoucihuanbing，yaoqiubaoxiangongsipeichang。

雖sui然ran這zhe種zhong說shuo法fa聽ting起qi來lai好hao像xiang是shi那na麼me一yi回hui事shi，但dan保bao險xian公gong司si不bu會hui這zhe麼me認ren為wei，首shou次ci發fa病bing就jiu是shi第di一yi次ci知zhi道dao自zi己ji的de病bing的de時shi間jian
，顯xian然ran曹cao某mou是shi在zai買mai保bao險xian之zhi前qian就jiu知zhi道dao自zi己ji得de了le疾ji病bing，因yin此ci法fa院yuan也ye不bu會hui支zhi持chi保bao險xian公gong司si給gei予yu理li賠pei。曹cao某mou最zui終zhong能neng拿na到dao理li賠pei款kuan是shi因yin為wei保bao險xian公gong司si拒ju賠pei之zhi後hou忘wang記ji終zhong止zhi合he同tong，違wei反fan了le保bao險xian法fa的de規gui定ding

，這zhe才cai讓rang曹cao某mou撿jian了le便bian宜yi。

首shou次ci確que診zhen相xiang對dui來lai說shuo計ji較jiao容rong易yi了le解jie一yi些xie，患huan了le某mou些xie重zhong大da疾ji病bing
，去qu醫yi院yuan做zuo了le檢jian查zha
，醫yi生sheng可ke以yi明ming確que給gei予yu疾ji病bing診zhen斷duan結jie果guo
，保bao險xian公gong司si會hui根gen據ju診zhen斷duan的de證zheng明ming書shu給gei予yu理li賠pei。

congzhelikeyikanchu

，shoucifabingheshouciquezhenzhijiandechabiehaishimandade，shoucifabingbaoxiangongsideshenhebijiaoyange，huitiaozhanidiyicifabingdeshijian，ruguoshizaijibingzhihoucaigoumaidebaoxian，baoxiangongsihuizhijiejupei
； 首次確診隻要罹患的是合同規定的疾病保險公司就會給予理賠。

寫在最後

從(cong)看(kan)病(bing)到(dao)做(zuo)檢(jian)查(zha)到(dao)確(que)診(zhen)重(zhong)疾(ji)，是(shi)一(yi)次(ci)完(wan)整(zheng)的(de)就(jiu)醫(yi)過(guo)程(cheng)，由(you)於(yu)檢(jian)查(zha)不(bu)是(shi)立(li)刻(ke)出(chu)結(jie)果(guo)，發(fa)病(bing)和(he)確(que)診(zhen)可(ke)以(yi)存(cun)在(zai)時(shi)間(jian)差(cha)。小(xiao)編(bian)建(jian)議(yi)大(da)家(jia)買(mai)完(wan)了(le)保(bao)險(xian)之(zhi)後(hou)一(yi)定(ding)要(yao)仔(zai)細(xi)查(zha)看(kan)合(he)同(tong)，尤(you)其(qi)是(shi)文(wen)字(zi)中(zhong)是(shi)否(fou)寫(xie)由(you)首(shou)次(ci)發(fa)病(bing)或(huo)首(shou)次(ci)確(que)診(zhen)字(zi)眼(yan)
，這(zhe)關(guan)係(xi)到(dao)之(zhi)後(hou)的(de)理(li)賠(pei)。

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