山東省人民政府辦公廳關於開展居民大病保險工作的意見

簡述

2014年3月17日
，山東省人民政府辦公廳印發《關於開展居民大病保險工作的意見》。[1]

意見

山東省人民政府辦公廳關於開展居民大病保險工作的意見

魯政辦發〔2014〕13號

各市人民政府
，各縣(市、區)人民政府
，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校:

為進一步健全我省居民醫療保障體係，提高重特大疾病保障水平
，根據國家發展改革委等部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和《山東省人民政府關於建立居民基本醫療保險製度的意見》(魯政發〔2013〕31號)

，經省政府同意，現就開展居民大病保險工作提出以下意見:[1]

一、工作目標和基本原則

(一)工作目標。自2014年起，全麵實施居民大病保險製度，逐步完善政策和管理辦法，提高大病保險保障水平
，形成規範運作
、可持續發展的長效機製

，有效減輕參保居民醫療費用負擔。

(二)基本原則。

1.政府主導
，市場運作。政府負責政策製定
、組織協調、chouziguanli
，bingjiaqiangjianguanzhidao。liyongshangyebaoxianjigoudezhuanyeyoushi，zhichishangyebaoxianjigouchengbandabingbaoxian，fahuishichangjizhizuoyong，tigaodabingbaoxiandeyunxingxiaolv、服務水平和質量。

2.責任共擔，持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展
、醫療消費水平及居民基本醫療保險基金承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用

，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機製，實現可持續發展。

3.統tong籌chou規gui劃hua，注zhu重zhong銜xian接jie。在zai國guo家jia確que定ding的de原yuan則ze和he製zhi度du框kuang架jia下xia
，製zhi定ding全quan省sheng統tong一yi的de居ju民min大da病bing保bao險xian政zheng策ce，統tong籌chou規gui劃hua，全quan麵mian推tui進jin。充chong分fen發fa揮hui基ji本ben醫yi療liao保bao險xian、大病保險、社會醫療救助
、疾病應急救助等的協同互補作用
，加強製度之間的銜接
，形成保障合力。

4.收支平衡，保本微利。強化大病保險資金管理

，科學測算、pingwenqibu，guifanyunzuo
，baozhangzijinshouzhipingheng。tigaodabingbaoxianbaozhangjixiao，helikongzhishangyebaoxianjigoudeyinglilv。gulishangyebaoxianjigouzaichengbandabingbaoxianyewudejichushang，tigongduoyanghuadejiankangbaoxianchanpin
，shixianyewutongbujiankangfazhan。[1]

二、居民大病保險的基本政策

(一)保(bao)障(zhang)對(dui)象(xiang)和(he)保(bao)障(zhang)範(fan)圍(wei)。居(ju)民(min)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)的(de)保(bao)障(zhang)對(dui)象(xiang)為(wei)參(can)加(jia)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)。新(xin)生(sheng)兒(er)按(an)當(dang)地(di)規(gui)定(ding)辦(ban)理(li)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)參(can)保(bao)手(shou)續(xu)

，自(zi)出(chu)生(sheng)之(zhi)日(ri)起(qi)享(xiang)受(shou)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)和(he)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)。居(ju)民(min)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)采(cai)取(qu)按(an)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)額(e)度(du)補(bu)償(chang)的(de)辦(ban)法(fa)。參(can)保(bao)居(ju)民(min)一(yi)個(ge)醫(yi)療(liao)年(nian)度(du)發(fa)生(sheng)的(de)住(zhu)院(yuan)(含門診慢性病)yiliaofeiyong，jingjuminjibenyiliaobaoxianbuchanghou，gerenleijifudandeheguiyiliaofeiyongchaoguojumindabingbaoxianqifubiaozhundebufen，youjumindabingbaoxiangeiyubuchang。jumindabingbaoxianheguiyiliaofeiyongjutifanwei
，youshengrenliziyuanshehuibaozhangtinggenjuyouguanguidingqueding。2014年，大病保險合規醫療費用範圍
，按合並後的城鎮基本醫療保險和原新農合藥品目錄

、診療項目目錄、服務設施目錄執行。

(二)籌chou資zi渠qu道dao和he籌chou資zi標biao準zhun。居ju民min大da病bing保bao險xian資zi金jin從cong居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin中zhong劃hua撥bo，由you居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou地di區qu經jing辦ban機ji構gou按an規gui定ding撥bo付fu至zhi商shang業ye保bao險xian機ji構gou。籌chou資zi標biao準zhun根gen據ju我wo省sheng基ji本ben醫yi療liao保bao險xian籌chou資zi能neng力li和he保bao障zhang水shui平ping、患大病發生高額醫療費用的情況以及大病保險保障水平等因素測算確定。2014年居民大病保險籌資標準為每人32元。逐步建立和完善基金劃撥、個人繳費等多渠道籌資機製，不斷增強保障能力。

(三)支付標準。居民大病保險起付標準參照我省上一年度居民年人均可支配收入情況確定
，實際支付比例不低於50%。建(jian)立(li)支(zhi)付(fu)標(biao)準(zhun)動(dong)態(tai)調(tiao)整(zheng)機(ji)製(zhi)
，根(gen)據(ju)籌(chou)資(zi)標(biao)準(zhun)和(he)居(ju)民(min)年(nian)人(ren)均(jun)可(ke)支(zhi)配(pei)收(shou)入(ru)變(bian)化(hua)等(deng)因(yin)素(su)，適(shi)時(shi)進(jin)行(xing)調(tiao)整(zheng)。具(ju)體(ti)補(bu)償(chang)方(fang)案(an)通(tong)過(guo)公(gong)開(kai)招(zhao)標(biao)或(huo)談(tan)判(pan)確(que)定(ding)。2014年，起付標準為1萬元，起付標準以上個人負擔的合規醫療費用，按醫療費用的數額分段給予補償。個人負擔合規醫療費1萬元以上10萬元以下部分給予不低於50%的補償，10萬元以上部分給予不低於60%的補償，個人年最高補償限額為20萬元。

在居民基本醫療保險補償、居民大病保險補償的基礎上，民政
、衛生和計生部門對救助對象再按規定給予一定救助。

(四)統(tong)籌(chou)層(ceng)次(ci)。大(da)病(bing)保(bao)險(xian)實(shi)行(xing)省(sheng)級(ji)統(tong)籌(chou)，全(quan)省(sheng)統(tong)一(yi)政(zheng)策(ce)，統(tong)一(yi)招(zhao)標(biao)或(huo)談(tan)判(pan)，由(you)選(xuan)定(ding)的(de)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)負(fu)責(ze)經(jing)辦(ban)。居(ju)民(min)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)實(shi)施(shi)後(hou)，各(ge)市(shi)不(bu)得(de)降(jiang)低(di)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)支(zhi)付(fu)水(shui)平(ping)。逐(zhu)步(bu)統(tong)一(yi)全(quan)省(sheng)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)籌(chou)資(zi)標(biao)準(zhun)、起付標準、支付比例、年度最高支付限額、門診慢性病種等政策
，均衡各地基本醫療保險待遇水平，增強大病保險製度的公平性。[1]

三、居民大病保險的管理服務

(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳會同省發展改革委
、省財政廳遵循公開、公平
、公gong正zheng和he誠cheng實shi信xin用yong的de原yuan則ze，通tong過guo政zheng府fu采cai購gou選xuan定ding承cheng辦ban全quan省sheng居ju民min大da病bing保bao險xian的de商shang業ye保bao險xian機ji構gou。商shang業ye保bao險xian機ji構gou承cheng擔dan經jing營ying風feng險xian，自zi負fu盈ying虧kui。商shang業ye保bao險xian機ji構gou承cheng辦ban大da病bing保bao險xian的de保bao費fei收shou入ru，按an規gui定ding免mian征zheng營ying業ye稅shui。

(二)準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:具備保險監管部門公布的經營大病保險的資質;在山東省行政區域內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;在所有市、縣(市、區)設有分支機構，具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學
、財會等專業背景的專職服務人員隊伍，人員素質
、數量、專業結構及辦公場所、設施能夠滿足日常工作需要;信息係統與定點醫療機構和統籌地區基本醫療保險信息平台實現有效對接，大病保險費用能夠實行即時結算;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並能提供業務
、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算;符合國家和省規定的其他條件。

(三)合同管理。省人力資源社會保障廳與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同
，明確雙方的責任

、權利和義務。為保持政策的連續性，合同期限一般以2年為一個周期。2014年與原新農合招標選定的商業保險機構通過談判協商暫續簽1年合同。要依據大病保險政策規定


，在合同中明確籌資標準

、保障範圍、補償標準、盈虧和風險控製與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。要遵循收支平衡
、保(bao)本(ben)微(wei)利(li)的(de)原(yuan)則(ze)，嚴(yan)格(ge)控(kong)製(zhi)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)運(yun)營(ying)成(cheng)本(ben)和(he)盈(ying)利(li)率(lv)

，居(ju)民(min)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)中(zhong)應(ying)對(dui)超(chao)額(e)結(jie)餘(yu)及(ji)政(zheng)策(ce)性(xing)虧(kui)損(sun)建(jian)立(li)相(xiang)應(ying)動(dong)態(tai)調(tiao)整(zheng)機(ji)製(zhi)。要(yao)按(an)照(zhao)《社會保險個人權益記錄管理辦法》(人力資源社會保障部令第14號)deguiding

，yangexinxiguanli

，zaihetongzhongmingqueyuedingshangyebaoxianjigouduicanbaorenyuandegerenxinxichengdanbaomizeren，budejianggerenxinxiyongyuguanlijumindabingbaoxianyiwaideqitayongtu，budexiangdisanfangjiaohuan。hetongyaoduichengbanfangpeibeidegongzuorenyuanshuliang、專業背景、工gong作zuo職zhi責ze等deng內nei容rong進jin行xing約yue定ding。簽qian約yue雙shuang方fang都dou要yao嚴yan格ge履lv行xing合he同tong，一yi方fang違wei反fan合he同tong約yue定ding或huo發fa生sheng其qi他ta嚴yan重zhong損sun害hai參can保bao人ren權quan益yi的de，合he同tong另ling一yi方fang可ke以yi提ti前qian終zhong止zhi或huo解jie除chu合he同tong
，並bing依yi法fa追zhui究jiu責ze任ren。

(四)經辦服務。各市醫療保險經辦機構要以為參保人員提供便捷服務為原則
，在參保繳費、資金劃撥、財務管理
、支付結算
、費用審核、係統對接與信息交換等環節與商業保險機構做好銜接和協作，為商業保險機構對參保人提供"一站式"即時結算服務創造條件。商業保險機構要主動配合醫療保險經辦機構和依托其信息係統，加強居民大病保險管理，做好醫藥費用審核
、支付結算和業務谘詢等工作;wanshanfuwuliucheng，tishengfuwuxiaolv
，jishihelixiangyiliaojigouzhifuyiliaofeiyong，bingchongfenliyongshangyebaoxianjigouwangdianfenbuguangdeyoushi，weicanbaorenyidijiuyijiesuantigongbianlifuwu。

(五)監(jian)督(du)管(guan)理(li)。各(ge)級(ji)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)工(gong)作(zuo)的(de)協(xie)調(tiao)指(zhi)導(dao)和(he)監(jian)督(du)管(guan)理(li)。商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)經(jing)辦(ban)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)獲(huo)得(de)的(de)保(bao)費(fei)要(yao)實(shi)行(xing)單(dan)獨(du)核(he)算(suan)，專(zhuan)賬(zhang)管(guan)理(li)，確(que)保(bao)資(zi)金(jin)安(an)全(quan)，保(bao)證(zheng)償(chang)付(fu)能(neng)力(li);每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參can保bao人ren員yuan醫yi療liao費fei用yong補bu償chang情qing況kuang報bao送song省sheng人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang廳ting，並bing將jiang各ge市shi的de情qing況kuang分fen送song當dang地di人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang局ju。要yao定ding期qi將jiang居ju民min大da病bing保bao險xian的de收shou支zhi運yun營ying、補bu償chang等deng相xiang關guan情qing況kuang向xiang社she會hui公gong示shi，接jie受shou社she會hui監jian督du。各ge統tong籌chou地di區qu醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou要yao將jiang居ju民min大da病bing保bao險xian資zi金jin收shou支zhi納na入ru居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin預yu算suan和he決jue算suan管guan理li，規gui範fan居ju民min大da病bing保bao險xian費fei撥bo付fu流liu程cheng;要借助商業保險機構的人力資源，加強對定點醫療機構的管理
，健全定點醫療機構考核機製，將次均費用及其增長幅度、平均住院日
、目錄內藥品使用比例
、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容;要協同推進基本醫療保險
、居民大病保險支付方式改革，引導定點醫療機構規範醫療服務行為，提高醫療服務質量
，嚴格控製醫療費用不合理支出。[1]

四、原新農合重大疾病醫療保險過渡政策

對農村居民患兒童白血病、兒童先天性心髒病、終末期腎病、乳腺癌
、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病
、慢性粒細胞白血病、唇齶裂
、肺癌

、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死

、結腸癌、直腸癌等20類重大疾病發生的醫療費用
，2014年單獨進行補償。所發生的醫療費用經居民基本醫療保險補償後，個人負擔合規醫療費用1萬元以上的部分給予73%補償

，1萬元以下的部分給予17%補償，個人年最高補償限額為20萬元。合規醫療費用範圍，仍按原省衛生廳等部門《關於印發〈20類重大疾病新農合大病保險合規醫療費用(試行)〉的通知》(魯衛農衛發〔2013〕2號)規定執行。城鎮居民患20類重大疾病的，也按上述規定執行。2014年因重大疾病醫療保險政策過渡產生的超出籌資標準32元以上的大病保險資金缺口
，經省人力資源社會保障廳會同省財政廳測算認定後，由居民基本醫療保險統籌地區政府負擔。自2015年起，居民大病保險不再執行20類重大疾病補償政策，統一按醫療費用額度進行補償。[1]

五
、保障措施

(一)加(jia)強(qiang)統(tong)籌(chou)協(xie)調(tiao)。開(kai)展(zhan)居(ju)民(min)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)是(shi)完(wan)善(shan)多(duo)層(ceng)次(ci)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)體(ti)係(xi)的(de)重(zhong)要(yao)舉(ju)措(cuo)，是(shi)對(dui)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)製(zhi)度(du)的(de)拓(tuo)展(zhan)和(he)延(yan)伸(shen)

，也(ye)是(shi)推(tui)進(jin)政(zheng)府(fu)主(zhu)導(dao)與(yu)市(shi)場(chang)資(zi)源(yuan)配(pei)置(zhi)相(xiang)結(jie)合(he)
、創(chuang)新(xin)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)機(ji)製(zhi)的(de)積(ji)極(ji)探(tan)索(suo)。各(ge)級(ji)政(zheng)府(fu)和(he)相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)要(yao)充(chong)分(fen)認(ren)識(shi)開(kai)展(zhan)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)工(gong)作(zuo)的(de)重(zhong)要(yao)性(xing)，切(qie)實(shi)加(jia)強(qiang)領(ling)導(dao)
，明(ming)確(que)分(fen)工(gong)，落(luo)實(shi)責(ze)任(ren)。人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)作(zuo)為(wei)居(ju)民(min)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)，要(yao)加(jia)強(qiang)管(guan)理(li)，嚴(yan)格(ge)監(jian)督(du)檢(jian)查(zha)，督(du)促(cu)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)按(an)合(he)同(tong)要(yao)求(qiu)提(ti)高(gao)服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)和(he)水(shui)平(ping)

，對(dui)違(wei)法(fa)違(wei)約(yue)行(xing)為(wei)及(ji)時(shi)處(chu)理(li)。保(bao)險(xian)監(jian)管(guan)部(bu)門(men)要(yao)做(zuo)好(hao)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)從(cong)業(ye)資(zi)格(ge)審(shen)查(zha)

，加(jia)強(qiang)業(ye)務(wu)監(jian)管(guan)，對(dui)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)的(de)違(wei)規(gui)行(xing)為(wei)和(he)不(bu)正(zheng)當(dang)競(jing)爭(zheng)行(xing)為(wei)加(jia)大(da)查(zha)處(chu)力(li)度(du)。財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)要(yao)對(dui)利(li)用(yong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)向(xiang)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)購(gou)買(mai)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)明(ming)確(que)相(xiang)應(ying)的(de)財(cai)務(wu)列(lie)支(zhi)和(he)會(hui)計(ji)核(he)算(suan)辦(ban)法(fa)
，加(jia)強(qiang)基(ji)金(jin)監(jian)督(du)。衛(wei)生(sheng)和(he)計(ji)生(sheng)部(bu)門(men)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)醫(yi)療(liao)行(xing)業(ye)、市場
、機構、產品、fuwujiyiwurenyuanyiliaoxingweidejianguan，yangekongzhiyiliaofeiyong
，fangzhiguoduyiliao。shenjibumenanguidingjinxingyangeshenji。minzhengbumenfuzezuohaoshehuiyiliaojiuzhuyujumindabingbaoxiandexianjiegongzuo。geyouguanbumenyaoanzhizefengongzhuahaoluoshi，xihuapeitaocuoshi，bingjiaqianggoutongxiezuo，xingchenggongzuoheli。

(二)精心組織實施。省人力資源社會保障廳要會同省發展改革委、省財政廳、省衛生和計生委、省保監局抓緊研究製定居民大病保險實施方案，明確具體政策要求、經辦監管、推tui進jin步bu驟zhou等deng，並bing盡jin快kuai組zu織zhi實shi施shi。要yao加jia強qiang居ju民min大da病bing保bao險xian工gong作zuo的de評ping估gu，每mei年nian對dui居ju民min大da病bing保bao險xian經jing辦ban運yun行xing情qing況kuang與yu實shi施shi效xiao果guo進jin行xing全quan麵mian考kao核he
，及ji時shi發fa現xian問wen題ti、解決問題
，確保居民大病保險工作的順利開展。

(三)注重輿論引導。各地要準確、全麵、客觀地宣傳居民基本醫療保險與居民大病保險基本政策及其實施成效，注意做好原新農合20類lei重zhong大da疾ji病bing醫yi療liao保bao險xian過guo渡du政zheng策ce的de解jie釋shi工gong作zuo，堅jian持chi正zheng確que的de輿yu論lun導dao向xiang，爭zheng取qu社she會hui各ge界jie和he參can保bao居ju民min的de廣guang泛fan支zhi持chi和he參can與yu
，為wei居ju民min大da病bing保bao險xian工gong作zuo營ying造zao良liang好hao的de社she會hui環huan境jing。[1]

山東省人民政府辦公廳

2014年3月17日