管理式醫療保險

主要內容

一、醫療服務籌資和醫療服務提供有機結合，管理醫療組織與診所和醫院簽訂合同或者直接擁有自己的醫院和診所;

二、采取多種費用支付方式使醫療服務提供方與第三方利益共享、風險共負

、費用分擔;

三、成立第三方協會負責對醫療服務提供方的醫療質量進行監督

、計(ji)量(liang)和(he)評(ping)估(gu)。同(tong)時(shi)管(guan)理(li)式(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)除(chu)了(le)提(ti)供(gong)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)以(yi)外(wai)，還(hai)將(jiang)預(yu)防(fang)和(he)保(bao)健(jian)也(ye)加(jia)入(ru)其(qi)中(zhong)
，將(jiang)疾(ji)病(bing)保(bao)險(xian)轉(zhuan)化(hua)為(wei)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)，這(zhe)樣(yang)可(ke)以(yi)促(cu)進(jin)健(jian)康(kang)

，降(jiang)低(di)患(huan)病(bing)風(feng)險(xian)
，從(cong)而(er)減(jian)少(shao)疾(ji)病(bing)支(zhi)付(fu)費(fei)用(yong)。管(guan)理(li)式(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)實(shi)現(xian)了(le)成(cheng)功(gong)控(kong)製(zhi)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)和(he)保(bao)證(zheng)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)質(zhi)最(zui)，滿(man)足(zu)了(le)醫(yi)療(liao)需(xu)求(qiu)的(de)目(mu)標(biao)。

起源

管理式醫療保險起源於上世紀6O年(nian)代(dai)的(de)美(mei)國(guo)，即(ji)藍(lan)盾(dun)與(yu)藍(lan)十(shi)字(zi)計(ji)劃(hua)。它(ta)是(shi)一(yi)種(zhong)集(ji)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)提(ti)供(gong)和(he)經(jing)營(ying)管(guan)理(li)為(wei)一(yi)體(ti)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)模(mo)式(shi)，關(guan)鍵(jian)在(zai)於(yu)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)直(zhi)接(jie)參(can)與(yu)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)體(ti)係(xi)的(de)管(guan)理(li)。簡(jian)而(er)言(yan)之(zhi)可(ke)以(yi)概(gai)括(kuo)為(wei)，在(zai)傳(chuan)統(tong)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)模(mo)式(shi)下(xia)，作(zuo)為(wei)承(cheng)保(bao)方(fang)的(de)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)處(chu)於(yu)第(di)三(san)方(fang)位(wei)置(zhi)
，隻(zhi)是(shi)在(zai)客(ke)戶(hu)得(de)到(dao)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)後(hou)承(cheng)擔(dan)支(zhi)付(fu)相(xiang)應(ying)醫(yi)療(liao)費(fei)的(de)責(ze)任(ren)，這(zhe)樣(yang)勢(shi)必(bi)導(dao)致(zhi)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)不(bu)可(ke)控(kong)。而(er)在(zai)管(guan)理(li)式(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)中(zhong)
，當(dang)醫(yi)療(liao)提(ti)供(gong)者(zhe)同(tong)意(yi)以(yi)一(yi)筆(bi)事(shi)先(xian)約(yue)定(ding)的(de)固(gu)定(ding)費(fei)用(yong)負(fu)責(ze)滿(man)足(zu)一(yi)個(ge)客(ke)戶(hu)全(quan)部(bu)的(de)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)時(shi)
，他(ta)就(jiu)接(jie)受(shou)和(he)承(cheng)擔(dan)了(le)相(xiang)當(dang)大(da)的(de)一(yi)部(bu)分(fen)經(jing)濟(ji)風(feng)險(xian)。通(tong)過(guo)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)承(cheng)擔(dan)以(yi)固(gu)定(ding)預(yu)付(fu)金(jin)提(ti)供(gong)並(bing)滿(man)足(zu)客(ke)戶(hu)所(suo)需(xu)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)這(zhe)樣(yang)一(yi)種(zhong)風(feng)險(xian)
，在(zai)兼(jian)顧(gu)醫(yi)療(liao)資(zi)源(yuan)的(de)利(li)用(yong)和(he)控(kong)製(zhi)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)二(er)者(zhe)之(zhi)間(jian)就(jiu)會(hui)更(geng)富(fu)有(you)成(cheng)效(xiao)。

美國管理式醫療保險的主要做法:

meiguoyongyoushijieshangzuixianjindeyiliaojishuhezhuanyesuzhiyiliudeyihurenyuan，bingrenzaixuanzeyiliaofuwufangmianyongyoujidaziyou。danmeiguoyiliaotizhiquexianyeshifenmingxian，suyigaotouru、低產出而聞名於世。無論是衛生總費用、人(ren)均(jun)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)或(huo)總(zong)費(fei)用(yong)占(zhan)國(guo)內(nei)生(sheng)產(chan)總(zong)值(zhi)的(de)比(bi)例(li)，美(mei)國(guo)均(jun)為(wei)全(quan)世(shi)界(jie)最(zui)高(gao)。但(dan)衡(heng)量(liang)衛(wei)生(sheng)事(shi)業(ye)產(chan)出(chu)的(de)人(ren)均(jun)壽(shou)命(ming)等(deng)國(guo)民(min)健(jian)康(kang)指(zhi)標(biao)卻(que)不(bu)盡(jin)如(ru)人(ren)意(yi)。盡(jin)管(guan)美(mei)國(guo)推(tui)出(chu)了(le)各(ge)種(zhong)扶(fu)持(chi)弱(ruo)勢(shi)群(qun)體(ti)的(de)醫(yi)療(liao)補(bu)助(zhu)計(ji)劃(hua)，但(dan)仍(reng)有(you)多(duo)達(da)15%的人被排除在醫療保險體製之外。整個醫療體製效率低


、浪費大，公平性較差、分配不合理，這些問題多年來困擾美國社會。

由you於yu沒mei有you全quan國guo性xing的de醫yi療liao健jian康kang製zhi度du，美mei國guo大da多duo數shu人ren看kan病bing都dou是shi通tong過guo雇gu主zhu或huo自zi行xing購gou買mai醫yi療liao保bao險xian，生sheng病bing後hou到dao醫yi療liao服fu務wu機ji構gou就jiu醫yi，而er醫yi療liao費fei用yong則ze由you醫yi療liao保bao險xian組zu織zhi向xiang醫yi療liao服fu務wu機ji構gou支zhi付fu。在zai這zhe一yi過guo程cheng中zhong
，醫yi療liao費fei用yong的de支zhi付fu方fang式shi以yi及ji對dui醫yi療liao服fu務wu的de管guan理li極ji大da程cheng度du上shang左zuo右you著zhe醫yi療liao體ti係xi的de效xiao率lv。由you於yu缺que乏fa統tong一yi協xie調tiao管guan理li
，這zhe種zhong體ti製zhi造zao成cheng了le極ji大da的de資zi源yuan浪lang費fei和he嚴yan重zhong的de公gong平ping性xing欠qian缺que。

為了減少和解決這些問題
，美國從上世紀70年代開始興起了管理式醫療這種新型的醫療保險計劃，並取得了一些成效。

在zai管guan理li式shi醫yi療liao計ji劃hua中zhong，由you醫yi療liao保bao險xian組zu織zhi為wei病bing人ren指zhi定ding醫yi生sheng和he醫yi院yuan。病bing人ren按an規gui定ding程cheng序xu找zhao指zhi定ding的de醫yi療liao服fu務wu提ti供gong者zhe治zhi病bing時shi

，可ke享xiang受shou優you惠hui。醫yi療liao保bao險xian組zu織zhi將jiang對dui醫yi生sheng的de行xing醫yi過guo程cheng進jin行xing複fu查zha，醫yi生sheng在zai做zuo一yi些xie重zhong大da手shou術shu或huo為wei病bing人ren提ti供gong額e外wai服fu務wu之zhi前qian需xu要yao得de到dao保bao險xian組zu織zhi的de批pi準zhun。同tong時shi，每mei個ge病bing人ren每mei次ci看kan病bing的de費fei用yong設she有you上shang限xian，病bing人ren獲huo得de的de額e外wai服fu務wu將jiang從cong有you限xian的de額e度du中zhong扣kou除chu。

從(cong)本(ben)質(zhi)上(shang)說(shuo)

，管(guan)理(li)型(xing)醫(yi)療(liao)是(shi)一(yi)種(zhong)集(ji)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)提(ti)供(gong)和(he)經(jing)費(fei)管(guan)理(li)為(wei)一(yi)體(ti)的(de)醫(yi)療(liao)模(mo)式(shi)，特(te)點(dian)是(shi)保(bao)險(xian)組(zu)織(zhi)直(zhi)接(jie)參(can)與(yu)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)的(de)管(guan)理(li)。在(zai)美(mei)國(guo)這(zhe)種(zhong)由(you)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)、醫療保險組織和醫療保險參加者組成的醫療體係中，管理型醫療發揮了一定的協調作用。

從尼克鬆執政時代起，管理式醫療在美國得到了迅速發展。目前美國50個州當中
，至少有25個州的半數以上人口都成為管理式醫療公司的客戶，而在其中的16個州
，這一比例更是超過了70%。在目前不領取國家醫療補助的美國人當中，大約有四分之三(1.25億人)已經加入了各種管理式醫療計劃。

啟發

1、dangqianshehuiyiliaobaoxianjigouzhijieguankongyiyuan
，jianliyiyuanbuxiangbingrenshouquyidingedudefeiyongdezhidu。xianzaiqiyehezhigongdouanbilixiangshehuiyiliaobaoxianjigoujiaonayiliaobaoxian、nongcunshequcaiquxindehezuoyiliaobaoxiandemoshi。zheyangyishengzaikanbingshibuzhijiexiangbingrenshouqufeiyong，xianyouyiyuanheyiliaobaoxianjigouqiandinghetong，guidingyidingbilijinebuyongcanbaorenfu，chaoguodeeduyoubaoxianjigouzhijiexiangcanbaorenshouqu，yiyuanbudexiangbingrenshouqu。

2

、控製用藥成本，檢查成本。首先學習美國式的醫療、醫藥、檢測檢查三分開製度。三個社區建立一個醫療所(看病)、四個社區建立一個檢查檢測中心
，五個社區建立一個藥品中心，實行三分立，三個機構單獨核算。衛生主管單位監管醫療、藥品監督管理機構監督藥品
，藥監的醫療器械監管檢查中心。(醫院的診治設備仍在醫院)

3、建立轉診製度。分流公立醫院的人
，財
、物到上麵提到的三個機構。把目前的大醫院分流。社區醫療所負責診斷小病(建立大病轉診製度，規定哪些病到社區看
，哪些病到醫院看。

4
、醫(yi)院(yuan)與(yu)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)的(de)合(he)同(tong)關(guan)係(xi)，社(she)保(bao)是(shi)國(guo)家(jia)辦(ban)的(de)
，公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)也(ye)由(you)國(guo)家(jia)辦(ban)。由(you)社(she)保(bao)機(ji)構(gou)每(mei)年(nian)與(yu)醫(yi)院(yuan)簽(qian)訂(ding)合(he)同(tong)
，把(ba)請(qing)病(bing)人(ren)分(fen)成(cheng)幾(ji)種(zhong)標(biao)準(zhun)，如(ru)嚴(yan)重(zhong)、稍嚴重

、不嚴重等，按不同標準在合同規定病人的醫療治療費用轉付(由社保機構直接轉交醫院，醫院不直接向病人收)標準，超出標準由醫院自負，且病人必須治好)醫院必定會節藥成本，按最經濟辦法治好病人。

5、yaodebaoxiao。youyuyiyaofenkai
，zeyaopinyexuyoubaoxianjigouyuyaodianqiandinghetong，guidingyaopinbaoxiaoshangxian。yiyaoyaojingchanggoutong，baoxianjigoujianligerencanbaorenbaoxianbaoxiaopingtai，kongzhifeiyong。

6、病人如得大病，則由建立的大病統保來解決。超出保險機構規定的報銷數，多由病人自己解決。或追加保費。

醫保合作

1、健康保險需要得到國家立法
、稅收等方麵的支持。國家政策應當明確商業健康醫療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如:在zai德de國guo的de法fa律lv就jiu規gui定ding補bu充chong醫yi療liao保bao險xian必bi須xu由you商shang業ye保bao險xian公gong司si提ti供gong
，社she會hui醫yi療liao保bao險xian組zu織zhi不bu得de提ti供gong補bu充chong醫yi療liao保bao險xian，因yin此ci，盡jin管guan德de國guo社she會hui醫yi療liao保bao險xian覆fu蓋gai人ren群qun達da全quan國guo人ren口kou的de90%，但商業醫療保險仍十分發達。因此國家政策的扶持是發展的前提。

2、通過健康管理組織嫁接醫療服務和健康保險。 健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全麵管理的過程。這幾年，健康管理在我國發展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。 具體地說，健康管理主要由3部分組成:首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習慣
、疾(ji)病(bing)家(jia)族(zu)史(shi)以(yi)及(ji)進(jin)行(xing)體(ti)格(ge)檢(jian)查(zha)等(deng)。然(ran)後(hou)，根(gen)據(ju)所(suo)收(shou)集(ji)的(de)健(jian)康(kang)信(xin)息(xi)進(jin)行(xing)健(jian)康(kang)評(ping)價(jia)
，又(you)稱(cheng)為(wei)疾(ji)病(bing)預(yu)測(ce)。最(zui)後(hou)，是(shi)健(jian)康(kang)改(gai)善(shan)過(guo)程(cheng)，即(ji)醫(yi)生(sheng)在(zai)健(jian)康(kang)評(ping)估(gu)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)對(dui)個(ge)人(ren)進(jin)行(xing)有(you)針(zhen)對(dui)性(xing)的(de)指(zhi)導(dao)，改(gai)善(shan)健(jian)康(kang)狀(zhuang)況(kuang)。通(tong)過(guo)實(shi)施(shi)健(jian)康(kang)管(guan)理(li)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)可(ke)以(yi)將(jiang)被(bei)動(dong)的(de)事(shi)後(hou)理(li)賠(pei)轉(zhuan)變(bian)為(wei)全(quan)過(guo)程(cheng)的(de)健(jian)康(kang)管(guan)理(li)服(fu)務(wu)。這(zhe)樣(yang)

，通(tong)過(guo)實(shi)施(shi)對(dui)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)的(de)健(jian)康(kang)教(jiao)育(yu)和(he)預(yu)防(fang)保(bao)健(jian)等(deng)風(feng)險(xian)控(kong)製(zhi)措(cuo)施(shi)，能(neng)夠(gou)達(da)到(dao)有(you)效(xiao)降(jiang)低(di)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)的(de)發(fa)病(bing)率(lv)
，減(jian)少(shao)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)支(zhi)出(chu)的(de)目(mu)的(de)。健(jian)康(kang)管(guan)理(li)是(shi)從(cong)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)的(de)角(jiao)度(du)出(chu)發(fa)
，通(tong)過(guo)降(jiang)低(di)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)的(de)疾(ji)病(bing)發(fa)生(sheng)率(lv)來(lai)控(kong)製(zhi)賠(pei)款(kuan)，從(cong)源(yuan)頭(tou)上(shang)堵(du)住(zhu)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)。這(zhe)是(shi)一(yi)個(ge)完(wan)整(zheng)的(de)健(jian)康(kang)保(bao)障(zhang)體(ti)係(xi)
，類(lei)似(si)於(yu)財(cai)產(chan)保(bao)險(xian)中(zhong)保(bao)險(xian)人(ren)實(shi)施(shi)的(de)風(feng)險(xian)管(guan)理(li)。

3、baoxiangongsikecanguyiliaojigou。tongguojianlibaoxiangongsicanguhuochuzitouziyiliaojigou，jiangbaoxiangongsiheyiliaojigouxingchengliyigongtongti，jiukeyizuidachengdudibimianbeibaoxianrenbeidongshouzhiyuyiyuan、醫院與被保險人合謀的道德風險。比如:因(yin)體(ti)檢(jian)結(jie)果(guo)直(zhi)接(jie)影(ying)響(xiang)到(dao)客(ke)戶(hu)要(yao)交(jiao)納(na)的(de)保(bao)險(xian)費(fei)用(yong)，如(ru)果(guo)客(ke)戶(hu)有(you)影(ying)響(xiang)保(bao)單(dan)費(fei)用(yong)升(sheng)高(gao)的(de)身(shen)體(ti)健(jian)康(kang)問(wen)題(ti)，保(bao)險(xian)業(ye)務(wu)員(yuan)或(huo)客(ke)戶(hu)本(ben)人(ren)都(dou)會(hui)積(ji)極(ji)尋(xun)找(zhao)關(guan)係(xi)刪(shan)去(qu)記(ji)錄(lu)，幫(bang)助(zhu)客(ke)戶(hu)降(jiang)低(di)保(bao)費(fei)
，業(ye)務(wu)員(yuan)不(bu)願(yuan)丟(diu)掉(diao)任(ren)何(he)作(zuo)單(dan)的(de)機(ji)會(hui)，醫(yi)院(yuan)的(de)醫(yi)生(sheng)朋(peng)友(you)給(gei)他(ta)們(men)提(ti)供(gong)了(le)這(zhe)種(zhong)機(ji)會(hui)，最(zui)後(hou)受(shou)損(sun)的(de)將(jiang)是(shi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)。但(dan)是(shi)如(ru)果(guo)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)參(can)股(gu)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)，受(shou)到(dao)共(gong)同(tong)利(li)益(yi)約(yue)束(shu)，醫(yi)院(yuan)會(hui)積(ji)極(ji)參(can)與(yu)控(kong)製(zhi)道(dao)德(de)風(feng)險(xian)的(de)發(fa)生(sheng)。同(tong)時(shi)，通(tong)過(guo)這(zhe)種(zhong)方(fang)式(shi)，醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)能(neng)夠(gou)更(geng)好(hao)地(di)幫(bang)助(zhu)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)收(shou)集(ji)保(bao)險(xian)數(shu)據(ju)資(zi)料(liao)，利(li)於(yu)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)獲(huo)得(de)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)的(de)完(wan)整(zheng)的(de)健(jian)康(kang)信(xin)息(xi)檔(dang)案(an)，穩(wen)定(ding)保(bao)險(xian)客(ke)源(yuan)。除(chu)此(ci)之(zhi)外(wai)
，還(hai)可(ke)以(yi)實(shi)現(xian)一(yi)些(xie)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的(de)附(fu)加(jia)值(zhi)服(fu)務(wu)
，如(ru)向(xiang)客(ke)戶(hu)提(ti)供(gong)健(jian)康(kang)教(jiao)育(yu)和(he)預(yu)防(fang)保(bao)健(jian)等(deng)一(yi)係(xi)列(lie)的(de)健(jian)康(kang)服(fu)務(wu)。

4、采cai用yong醫yi療liao費fei用yong包bao幹gan模mo式shi。保bao險xian公gong司si不bu用yong投tou資zi設she立li醫yi療liao機ji構gou，而er是shi和he醫yi院yuan建jian立li相xiang對dui較jiao淺qian層ceng次ci的de合he作zuo，同tong樣yang是shi以yi利li潤run共gong享xiang為wei主zhu導dao。具ju體ti做zuo法fa是shi將jiang投tou保bao人ren交jiao納na給gei保bao險xian公gong司si的de保bao費fei的de一yi定ding比bi例li預yu先xian支zhi付fu給gei醫yi療liao機ji構gou
，然ran後hou由you醫yi院yuan完wan全quan承cheng擔dan被bei保bao險xian人ren的de健jian康kang風feng險xian，醫yi療liao費fei用yong超chao支zhi的de部bu分fen由you醫yi院yuan自zi己ji承cheng擔dan
，贏ying餘yu歸gui醫yi院yuan所suo有you
，從cong而er達da到dao控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong的de目mu的de。另ling外wai，醫yi院yuan能neng夠gou提ti前qian得de到dao費fei用yong支zhi付fu
，則ze會hui樂le意yi采cai納na這zhe種zhong合he作zuo方fang式shi，比bi較jiao積ji極ji主zhu動dong地di與yu保bao險xian公gong司si建jian立li合he作zuo關guan係xi。但dan費fei用yong包bao幹gan模mo式shi的de實shi行xing需xu要yao保bao險xian公gong司si進jin行xing科ke學xue測ce算suan應ying分fen給gei醫yi療liao機ji構gou的de保bao費fei，以yi及ji對dui醫yi療liao服fu務wu機ji構gou長chang期qi合he作zuo的de選xuan擇ze和he合he作zuo細xi節jie。