保險小額理賠服務指引

通知

中國保監會關於印發《保險小額理賠服務指引(試行)》的通知

保監消保〔2015〕201號

各保監局、中國保險行業協會、中國保險信息技術管理有限責任公司、各保險公司:

為深入貫徹落實《國務院關於加快發展現代保險服務業的若幹意見》和《中國保監會關於加強保險消費者權益保護工作的意見》，提高保險理賠服務水平
，促進保險理賠服務簡單

、方便

、快捷、透明，切實保護保險消費者合法權益，我會製定了《保險小額理賠服務指引(試行)》(以下簡稱《指引》)。現印發給你們
，並就有關事項通知如下:

一、高度重視，加強領導

加強和改進保險小額理賠服務是深入治理"理賠難"dezhongyaojucuo，gedanweiyaochongfenrenshizuohaocixianggongzuodezhongyaoyiyi。gebaoxiangongsiyaogaoduzhongshibaoxianxiaoelipeifuwugongzuo，jiangqinarurichangzhongdiangongzuo，jiaqiangzuzhilingdao，jiadaziyuantouru，tongchoutuijin，buduangaishanbaoxianxiaoelipeifuwu。gebaojianjuyaojiaqianglipeifuwududao
，shishiducujianzhaxianeibaoxianjigoudezhixingqingkuang，jiaqiangtongchouxietiaohezhidao，cujinbaoxianxiaoelipeifuwushuipingtisheng

，qieshibaohuxiaofeizhehefaquanyi。

二
、明確責任，確保落實

各保險公司要認真對照《指引》，研(yan)究(jiu)製(zhi)定(ding)具(ju)體(ti)落(luo)實(shi)方(fang)案(an)，明(ming)確(que)責(ze)任(ren)部(bu)門(men)和(he)工(gong)作(zuo)任(ren)務(wu)
，落(luo)實(shi)責(ze)任(ren)。中(zhong)國(guo)保(bao)險(xian)行(xing)業(ye)協(xie)會(hui)要(yao)加(jia)強(qiang)統(tong)籌(chou)協(xie)調(tiao)，促(cu)進(jin)行(xing)業(ye)加(jia)強(qiang)小(xiao)額(e)理(li)賠(pei)服(fu)務(wu)能(neng)力(li)建(jian)設(she)，提(ti)升(sheng)理(li)賠(pei)服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)和(he)水(shui)平(ping)。中(zhong)國(guo)保(bao)險(xian)信(xin)息(xi)技(ji)術(shu)管(guan)理(li)有(you)限(xian)責(ze)任(ren)公(gong)司(si)要(yao)不(bu)斷(duan)完(wan)善(shan)信(xin)息(xi)平(ping)台(tai)建(jian)設(she)
，協(xie)助(zhu)做(zuo)好(hao)保(bao)險(xian)小(xiao)額(e)理(li)賠(pei)服(fu)務(wu)監(jian)測(ce)和(he)信(xin)息(xi)披(pi)露(lu)工(gong)作(zuo)。各(ge)保(bao)監(jian)局(ju)要(yao)督(du)促(cu)轄(xia)內(nei)的(de)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)認(ren)真(zhen)貫(guan)徹(che)落(luo)實(shi)《指引》的相關要求，並適時披露轄內各保險公司小額理賠服務監測指標數據。

三、立足長遠，注重實效

加強和改進保險小額理賠服務是一項長期係統性工作。各單位貫徹落實《指引》shiyaolizuchangyuan，tiqianmoupianbuju。yaojiehegongzuoshiji
，buduanchuangxinfuwufangshi，fengfufuwuneirong，tishengfuwubiaozhun，xingchengchixugaijinlipeifuwuzhiliangdeliangxingxunhuanhechangxiaojizhi。zai《指引》試行過程中
，各單位如有問題和建議，請及時反饋我會保險消費者權益保護局。[1]

中國保監會

2015年10月24日

指引

保險小額理賠服務指引(試行)

第一條 為貫徹落實《中國保監會關於加強保險消費者權益保護工作的意見》，提高保險理賠服務水平，促進保險理賠工作標準化、透明化和信息化
，提升保險業社會信譽和保險消費者滿意度，特製定本指引。

第二條 本指引所稱保險小額理賠是指消費者索賠金額較小、事實清晰、責任明確的機動車輛保險(以下簡稱車險)和個人醫療保險理賠。

車險小額理賠是指發生事故僅涉及車輛損失(不涉及人傷

、物損)，事實清晰、責任明確
，且索賠金額在5000元以下的車險理賠。

個人醫療保險小額理賠是指索賠金額在3000元以下
，事實清晰
、責任明確，且無需調查的費用補償型
、定額給付型個人醫療保險理賠。

第三條 保險公司應建立全天候接報案服務製度，確保"365天×24小時"報案渠道暢通
，並在營業網點和互聯網向社會公示統一報案電話，提示和引導消費者出險後及時報案。

第四條 duichexianlipei，baoxiangongsijiedaobaoanshiyingzhunquejilubaoanxinxi，tixingbaoanrenxuzhuyideshixiang，gaozhibaoanshoulijieguo，jishijinxingzhakantiaodu，bingjiangbaoanhao、理賠人員聯係方式通過電話、短信
、即ji時shi通tong訊xun工gong具ju等deng方fang式shi告gao知zhi報bao案an人ren。已yi建jian立li交jiao通tong事shi故gu快kuai賠pei處chu理li機ji製zhi的de地di區qu
，應ying引yin導dao報bao案an人ren按an照zhao當dang地di快kuai賠pei處chu理li模mo式shi處chu理li。保bao險xian公gong司si理li賠pei查zha勘kan人ren員yuan接jie到dao調tiao度du指zhi令ling後hou
，應ying及ji時shi聯lian係xi報bao案an人ren，告gao知zhi理li賠pei查zha勘kan人ren員yuan的de姓xing名ming和he聯lian係xi方fang式shi、核對報案信息
、確認查勘地點，並向報案人告知索賠事項。

第五條 對於個人醫療保險理賠，保險公司接到報案後應在1個工作日內以電話、短信、即時通訊工具等方式告知消費者索賠事項。

第六條 對於身患殘疾、臥病在床等有特殊困難不便到理賠服務窗口提交索賠申請材料的消費者
，保險公司應推行上門受理等便捷服務。

第七條 保險公司應在符合風險管控及監管要求的前提下，最大限度簡化保險小額理賠索賠資料，除索賠申請類、身份證明類
、責任認定及金額確定證明類和支付信息類材料外，一般不應再要求消費者提供其他資料。

第八條 在風險可控的前提下，保險公司應逐步推行索賠單證電子化，減少紙質單證使用。

第九條 對於車險小額理賠

，按以下要求簡化索賠單證:

(一)合並索賠單證。保險公司應將索賠申請

、委托授權

、轉賬授權、查勘記錄、損失確認和索賠告知等內容整合到機動車輛保險小額理賠申請書中，推行"多合一"單證。

(二)簡化證件證明。對於單方事故，消費者僅需出示"三證一卡"(行駛證


、駕駛證

、被保險人有效身份證明
、收款人銀行卡或賬戶)，由保險公司進行原件驗真後拍照留存;對於非單方事故，消費者還需提供責任認定及金額確定證明類材料。鼓勵保險公司創新證件
、證明信息采集途徑和方式。

(三)減免維修發票。車輛損失金額2000元以下的，保險公司根據與消費者確認的損失結果，可減免汽車維修發票直接賠付給消費者(代領賠款的除外)。超出2000元(yuan)的(de)

，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)可(ke)要(yao)求(qiu)消(xiao)費(fei)者(zhe)提(ti)交(jiao)發(fa)票(piao)或(huo)發(fa)票(piao)原(yuan)件(jian)照(zhao)片(pian)。消(xiao)費(fei)者(zhe)如(ru)到(dao)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)合(he)作(zuo)的(de)維(wei)修(xiu)企(qi)業(ye)維(wei)修(xiu)車(che)輛(liang)的(de)，可(ke)由(you)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)與(yu)維(wei)修(xiu)企(qi)業(ye)直(zhi)接(jie)交(jiao)接(jie)發(fa)票(piao)，消(xiao)費(fei)者(zhe)不(bu)再(zai)提(ti)供(gong)。

(四)減免氣象證明。發生大麵積氣象災害，保險公司理賠時應以氣象部門公布的氣象報告為準，不應要求消費者提供氣象證明。

第十條 個人醫療保險小額理賠，按以下要求簡化索賠單證:

(一)合並索賠單證。保險公司應將索賠申請、委托授權、轉賬授權等內容整合到理賠申請書中，推行"多合一"單證。

(二)減免索賠單證。保險公司不應要求消費者在索賠時重複提供已留存並可查詢驗證的資料，包括保單正本
、保費收據等。

(三)減jian免mian意yi外wai事shi故gu證zheng明ming。個ge人ren醫yi療liao保bao險xian小xiao額e理li賠pei中zhong

，除chu有you公gong安an機ji關guan等deng第di三san方fang介jie入ru的de情qing況kuang外wai
，保bao險xian公gong司si一yi般ban不bu應ying要yao求qiu消xiao費fei者zhe提ti供gong意yi外wai事shi故gu證zheng明ming。

第十一條 保險公司應多措並舉加快理賠時效。保險小額理賠自消費者提交索賠申請
、交齊索賠資料之日起5個自然日內結案率不低於80%;保險公司的平均索賠支付周期不應超過5個自然日。

第十二條 保險公司應準確記錄和保存與消費者信息交互服務觸點的時間和內容
，並將接報案、立案、索賠資料接收齊全、結案支付等理賠節點信息和結果通過適當方式主動告知消費者。

第十三條 保險公司應做到理賠全流程透明管理，建立健全理賠信息便捷查詢通道，確保消費者通過營業網點、電話、互聯網等渠道查詢包括理賠進度、節點時間、理算過程、理賠結果等關鍵信息。

第十四條 保險公司應依據不同險種類型的理算特點，將賠款金額、免賠額、賠付比例等理賠結果信息告知消費者。

第十五條 保bao險xian公gong司si應ying加jia快kuai推tui進jin理li賠pei係xi統tong智zhi能neng化hua建jian設she，根gen據ju理li賠pei風feng險xian級ji別bie，逐zhu步bu提ti高gao保bao險xian小xiao額e理li賠pei自zi動dong化hua處chu理li比bi例li，減jian少shao人ren工gong處chu理li環huan節jie，提ti升sheng理li賠pei處chu理li效xiao率lv。

第十六條 保險公司應當建立健全營業網點、電話、互聯網等多樣化服務渠道，主動前伸服務觸點，以滿足不同類型消費者服務需求。

第十七條 保險公司應加大資源投入，加強服務創新
，加快新技術應用，大力推進O2O服務模式，完善線上報案、受理、單證提交、審核反饋等功能，加強線上線下協同，實現快速服務響應，提升消費者服務體驗。

第十八條 保險公司應建立保險小額理賠服務監測指標體係

，主要指標為保險小額理賠五日結案率
、保險小額理賠平均索賠支付周期
、保險小額理賠獲賠率等。保險公司應加強對上述服務指標的動態監測，促進保險小額理賠服務水平提升。

第十九條 中國保監會負責製定相關數據報送規則，適時披露保險小額理賠服務監測指標。保險公司應按規定報送保險小額理賠服務相關數據。

第二十條 保險公司委托外部機構實施的保險小額理賠服務標準參照本指引。

第二十一條 本指引由中國保監會負責解釋和修訂。

第二十二條 本指引自發布之日起施行。[1]