城鎮職工基本醫療保險

相關法規

國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定

加jia快kuai醫yi療liao保bao險xian製zhi度du改gai革ge，保bao障zhang職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao，是shi建jian立li社she會hui主zhu義yi市shi場chang經jing濟ji體ti製zhi的de客ke觀guan要yao求qiu和he重zhong要yao保bao障zhang。在zai認ren真zhen總zong結jie各ge地di醫yi療liao保bao險xian製zhi度du改gai革ge試shi點dian經jing驗yan的de基ji礎chu上shang，國guo務wu院yuan決jue定ding
，在zai全quan國guo範fan圍wei內nei進jin行xing城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian製zhi度du改gai革ge。

一改革的任務和原則

醫療保險製度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險製度
，即適應社會主義市場經濟體製，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險製度。

二覆蓋範圍和繳費辦法

城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業
、私營企業等)、機關
、事業單位、社會團體
、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京
、天津、上海 3個直轄市原則上在全市範圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策

，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路
、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工
，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控製在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展
，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

三建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶

yaojianlijibenyiliaobaoxiantongchoujijinhegerenzhanghu。jibenyiliaobaoxianjijinyoutongchoujijinhegerenzhanghugoucheng。zhigonggerenjiaonadejibenyiliaobaoxianfei，quanbujirugerenzhanghu。yongrendanweijiaonadejibenyiliaobaoxianfeifenweiliangbufen
，yibufenyongyujianlitongchoujijin，yibufenhuarugerenzhanghu。huarugerenzhanghudebiliyibanweiyongrendanweijiaofeide30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。

統tong籌chou基ji金jin和he個ge人ren帳zhang戶hu要yao劃hua定ding各ge自zi的de支zhi付fu範fan圍wei
，分fen別bie核he算suan，不bu得de互hu相xiang擠ji占zhan。要yao確que定ding統tong籌chou基ji金jin的de起qi付fu標biao準zhun和he最zui高gao支zhi付fu限xian額e，起qi付fu標biao準zhun原yuan則ze上shang控kong製zhi在zai當dang地di職zhi工gong年nian平ping均jun工gong資zi的de10%左右，最高支付限額原則上控製在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最zui高gao支zhi付fu限xian額e以yi下xia的de醫yi療liao費fei用yong，主zhu要yao從cong統tong籌chou基ji金jin中zhong支zhi付fu，個ge人ren也ye要yao負fu擔dan一yi定ding比bi例li。超chao過guo最zui高gao支zhi付fu限xian額e的de醫yi療liao費fei用yong
，可ke以yi通tong過guo商shang業ye醫yi療liao保bao險xian等deng途tu徑jing解jie決jue。統tong籌chou基ji金jin的de具ju體ti起qi付fu標biao準zhun

、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例

，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

四健全基本醫療保險基金的管理和監督機製

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用

，不得擠占挪用。

社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集
、管理和支付，並要建立健全預決算製度
、財務會計製度和內部審計製度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉澱資金
，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息
，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

gejilaodongbaozhanghecaizhengbumen，yaojiaqiangduijibenyiliaobaoxianjijindejianduguanli。shenjibumenyaodingqiduishehuibaoxianjingbanjigoudejijinshouzhiqingkuangheguanliqingkuangjinxingshenji。tongchoudiquyingsheliyouzhengfuyouguanbumendaibiao、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

五加強醫療服務管理

要確定基本醫療保險的服務範圍和標準。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門製定基本醫療服務的範圍、標準和醫藥費用結算辦法，製定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區
、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門製定本地區相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門製定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、zhuankehezongheyiliaojigoujiangu，fangbianzhigongjiuyideyuanze，fuzequedingdingdianyiliaojigouhedingdianyaodian，bingtongdingdianyiliaojigouhedingdianyaodianqiandinghetong，mingquegezidezeren
、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機製，職工可選擇若幹定點醫療機構就醫


、購藥，也可持處方在若幹定點藥店購藥。國家藥品監督管理局會同有關部門製定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。

各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》(中發[1997]3號)jingshen，jijituijinyiyaoweishengtizhigaige
，yijiaoshaodejingfeitouru，shirenminqunzhongdedaolianghaodeyiliaofuwu
，cujinyiyaoweishengshiyedejiankangfazhan。yaojianliyiyaofenkaihesuan、分別管理的製度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機製，合理控製醫藥費用水平;要加強醫療機構和藥店的內部管理，規範醫藥服務行為

，減員增效
，降低醫藥成本;要理順醫療服務價格
，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上
，合理提高醫療技術勞務價格;要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量;yaohelitiaozhengyiliaojigoubuju，youhuayiliaoweishengziyuanpeizhi，jijifazhanshequweishengfuwu
，jiangshequweishengfuwuzhongdejibenyiliaofuwuxiangmunarujibenyiliaobaoxianfanwei。weishengbuhuitongyouguanbumenzhidingyiliaojigougaigefanganhefazhanshequweishengfuwudeyouguanzhengce。guojiajingmaoweidengbumenyaorenzhenpeihezuohaoyaopinliutongtizhigaigegongzuo。

六妥善解決有關人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決
，支付確有困難的
，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省
、自治區
、直轄市人民政府製定。

二(er)等(deng)乙(yi)級(ji)以(yi)上(shang)革(ge)命(ming)傷(shang)殘(can)軍(jun)人(ren)的(de)醫(yi)療(liao)待(dai)遇(yu)不(bu)變(bian)
，醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)按(an)原(yuan)資(zi)金(jin)渠(qu)道(dao)解(jie)決(jue)
，由(you)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)單(dan)獨(du)列(lie)帳(zhang)管(guan)理(li)。醫(yi)療(liao)費(fei)支(zhi)付(fu)不(bu)足(zu)部(bu)分(fen)，由(you)當(dang)地(di)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)幫(bang)助(zhu)解(jie)決(jue)。

退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行製定。

weilebujiangdiyixietedingxingyezhigongxianyoudeyiliaoxiaofeishuiping，zaicanjiajibenyiliaobaoxiandejichushang，zuoweiguoducuoshi，yunxujianliqiyebuchongyiliaobaoxian。qiyebuchongyiliaobaoxianfeizaigongzizonge4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準後列入成本。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

七加強組織領導

醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)改(gai)革(ge)政(zheng)策(ce)性(xing)強(qiang)
，涉(she)及(ji)廣(guang)大(da)職(zhi)工(gong)的(de)切(qie)身(shen)利(li)益(yi)
，關(guan)係(xi)到(dao)國(guo)民(min)經(jing)濟(ji)發(fa)展(zhan)和(he)社(she)會(hui)穩(wen)定(ding)。各(ge)級(ji)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)要(yao)切(qie)實(shi)加(jia)強(qiang)領(ling)導(dao)
，統(tong)一(yi)思(si)想(xiang)，提(ti)高(gao)認(ren)識(shi)，做(zuo)好(hao)宣(xuan)傳(chuan)工(gong)作(zuo)和(he)政(zheng)治(zhi)思(si)想(xiang)工(gong)作(zuo)，使(shi)廣(guang)大(da)職(zhi)工(gong)和(he)社(she)會(hui)各(ge)方(fang)麵(mian)都(dou)積(ji)極(ji)支(zhi)持(chi)和(he)參(can)與(yu)這(zhe)項(xiang)改(gai)革(ge)。各(ge)地(di)要(yao)按(an)照(zhao)建(jian)立(li)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)的(de)任(ren)務(wu)、原則和要求，結合本地實際
，精心組織實施，保證新舊製度的平穩過渡。

建立城鎮職工基本醫療保險製度工作從1999年初開始啟動
，1999年底基本完成。各省、自治區、直zhi轄xia市shi人ren民min政zheng府fu要yao按an照zhao本ben決jue定ding的de要yao求qiu，製zhi定ding醫yi療liao保bao險xian製zhi度du改gai革ge的de總zong體ti規gui劃hua
，報bao勞lao動dong保bao障zhang部bu備bei案an。統tong籌chou地di區qu要yao根gen據ju規gui劃hua要yao求qiu
，製zhi定ding基ji本ben醫yi療liao保bao險xian實shi施shi方fang案an，報bao省sheng、自治區、直轄市人民政府審批後執行。

勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險製度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政
、衛生、藥品監督管理等有關部門要積極參與
，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險製度改革工作的順利進行。

報銷範圍

一
、基本保險不予支付費用的診療項目範圍

(一)服務項目類

1
、掛號費
、院外會診費、病曆工本費等;

2、出診費
、檢查治療加急費(急診除外)
、點名手術附加費，優質優價費、自請特別護士費等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類

1、各種美容(生活美容、醫學美容)健美項目以及亂非功能性整容
，矯形手術等;

2、各種減肥
、增胖、增高項目。

3
、各種健康體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、牙科整畸、牙科烤瓷。

6、各種醫療谘詢(不含精神科谘詢)、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類

1

、應用正電子發射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行檢查治療項目

2、眼鏡、義齒
、義眼、義肢、助聽器等康複性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查康複和治療器械。

(四)治療項目類

1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;

2、除腎髒、心髒瓣膜、角膜
、皮膚
、血管
、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植

3、近視眼矯形術

4、氣功療法
、音樂療法，保健性的營養療法
、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他

1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

二、基本醫療保險支付部分費用的診療項目範圍

(一)診療設備及醫用材料類

1、應用X-射線計算機體層攝影裝置(CT)

，立體定向放射裝置(γ-刀、χ-刀)
、心髒及血管造影X線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;

2
、體外震波碎石與高壓氧治療

3、心髒起搏器

、人工關節、人工晶體、血管支架體內置換的人工器官、體內置放材料

4、省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

(二)治療項目類

1、血液透析
、腹膜透析

2
、腎髒、心髒瓣膜
、角膜
、皮膚、血管、骨、骨髓移植

3、心髒激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

(三)單次費用在400元以上的醫療儀器與設備的檢查
、治療項目和醫用材料。