蕪湖市人民政府關於批轉蕪湖市城鎮職工醫療保險按病種結算管理辦法(試行)的通知

法規頒布

蕪湖市人民政府關於批轉蕪湖市城鎮職工醫療保險按病種結算管理辦法（試行）的通知

醫療衛生

安徽省蕪湖市人民政府

2011-6-17[1]

法規內容

各縣、區人民政府，經濟技術開發區、長江大橋開發區管委會，市政府各部門、各直屬單位，駐蕪各單位：

經市政府同意，現將市人社局等部門製定的《蕪湖市城鎮職工醫療保險按病種結算管理辦法（試行）》批轉給你們
，請認真貫徹執行。

二ｏ一一年六月十七日

蕪湖市城鎮職工醫療保險按病種結算

管理辦法（試行）

市人社局市財政局市衛生局市發改委市醫管辦

第一條為建立和完善多元化的醫療保險費用結算體係，積極引導定點醫療機構因病施治
、合理檢查、合理用藥、合理收費，提高醫療保險基金使用效力
，控製醫療費用不合理增長
，減輕參保人員的個人負擔。根據《蕪湖市城鎮職工醫療保險醫療費用結算管理辦法》製定本辦法。

第二條按病種結算納入總額控製管理。

第三條本辦法所指的病種以出院診斷為準，出院診斷和主要治療方式必須與結算病種的條件相符合。

第di四si條tiao不bu同tong等deng級ji的de醫yi療liao機ji構gou執zhi行xing不bu同tong的de病bing種zhong結jie算suan標biao準zhun，上shang一yi等deng級ji醫yi療liao機ji構gou同tong種zhong疾ji病bing的de結jie算suan標biao準zhun原yuan則ze上shang應ying不bu高gao於yu下xia一yi等deng級ji醫yi療liao機ji構gou結jie算suan標biao準zhun的de15%。

第五條按照疾病診斷與治療方式相結合的方法對其進行界定和分類。結算病種、結算標準及醫療服務質量標準，由市人社局、財政局、衛生局、物價局
、醫管辦合理確定，並在運行過程中根據實際情況進行調整。

第六條實行按病種結算時，個人支付部分（不含自費部分）納入結算標準。按病種結算標準超出部分的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第七條定點醫療機構要真實地錄入參保人員的入院和出院診斷。

第di八ba條tiao定ding點dian醫yi療liao機ji構gou要yao建jian立li病bing種zhong收shou費fei公gong示shi製zhi度du。將jiang按an病bing種zhong結jie算suan的de有you關guan規gui定ding
，在zai定ding點dian醫yi療liao機ji構gou的de顯xian要yao位wei置zhi設she置zhi政zheng策ce專zhuan欄lan，進jin行xing公gong示shi，主zhu動dong接jie受shou群qun眾zhong監jian督du，引yin導dao患huan者zhe合he理li就jiu醫yi。

第di九jiu條tiao定ding點dian醫yi療liao機ji構gou要yao嚴yan格ge按an照zhao診zhen療liao路lu徑jing及ji診zhen療liao項xiang目mu的de收shou費fei標biao準zhun收shou費fei，不bu得de另ling行xing收shou取qu或huo變bian相xiang收shou取qu其qi他ta醫yi療liao費fei用yong，不bu得de將jiang住zhu院yuan費fei用yong轉zhuan為wei門men診zhen收shou費fei。參can保bao人ren員yuan住zhu院yuan期qi間jian非fei本ben人ren要yao求qiu發fa生sheng的de門men診zhen醫yi療liao費fei用yong將jiang納na入ru病bing種zhong結jie算suan定ding額e。

第(di)十(shi)條(tiao)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)要(yao)嚴(yan)格(ge)執(zhi)行(xing)衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)製(zhi)定(ding)的(de)臨(lin)床(chuang)診(zhen)療(liao)相(xiang)關(guan)管(guan)理(li)規(gui)定(ding)，規(gui)範(fan)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)行(xing)為(wei)，確(que)保(bao)治(zhi)療(liao)效(xiao)果(guo)。不(bu)得(de)將(jiang)尚(shang)未(wei)達(da)到(dao)出(chu)院(yuan)標(biao)準(zhun)的(de)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)強(qiang)行(xing)出(chu)院(yuan)或(huo)進(jin)行(xing)分(fen)解(jie)住(zhu)院(yuan)。已(yi)進(jin)行(xing)過(guo)單(dan)病(bing)種(zhong)結(jie)算(suan)的(de)，15日之內以同一病種二次住院
，其醫療費用醫療保險基金不予支付。

第十一條市職工醫療保險管理中心要加強監督檢查和舉報投訴查處的力度，對違規行為嚴肅查處，切實保障參保職工的基本醫療權益。

第十二條本辦法由市人社局負責解釋。

第十三條本辦法自2011年7月1日起執行。

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