寧夏回族自治區基本醫療保險服務監督辦法

具體內容

第一條

為了規範基本醫療保險服務

，維護基本醫療保險基金安全，保障參保人員基本醫療權益，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規規定，製定本辦法。

第二條

對醫療機構
、零售藥店的醫療服務、參保人員就醫和基本醫療保險經辦機構醫療費用結算服務的監督，適用本辦法。

本辦法所稱醫療機構、零售藥店，是指與基本醫療保險經辦機構簽訂基本醫療服務協議的醫療機構和零售藥店。

本辦法所稱參保人員，是指依照規定交納基本醫療保險費用
，享受基本醫療保險待遇的人員。

第三條

社會保險行政部門負責基本醫療保險服務監督工作
，其所屬的醫療保險監控機構受其委托，負責基本醫療保險服務監督的具體工作。

發展改革、財政
、審計
、衛生、食品藥品監督、物價等主管部門

，應當在各自職責範圍內做好基本醫療保險服務監督工作。

第四條

醫療機構應當嚴格執行國家和自治區基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍以及醫用耗材支付標準目錄等規定，履行基本醫療服務協議，為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

第五條

lingshouyaodianyingdangzunshouyaopinjiageguidinghejibenyiliaobaoxianzhengce
，lvxingjibenyiliaobaoxianfuwuxieyi，weicanbaorenyuantigongchufangyaopinwaipeihefeichufangyaopinzigoufuwu。

第六條

基本醫療保險經辦機構應當履行基本醫療保險服務協議，公開經辦程序，建立健全業務、財務

、安全和風險管理製度。

基本醫療保險經辦機構應當每年至少公示一次屬於基本醫療保險基金支付範圍內的次均住院費用及增長率、平均住院報銷比例、非基本醫療保險費用占住院費用比例等主要指標信息。

第七條

承辦大病保險的商業保險機構和承擔基本醫療保險費用結算支付的金融機構，應當嚴格依照協議規定，為醫療機構、零售藥店和參保人員等提供方便、快捷、周到的服務。

第八條

參保人員應當誠實守信，遵守基本醫療保險法律法規和政策規定。

第九條

醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經辦機構不得有下列騙取基本醫療保險基金支出的行為:

(一)提供虛假疾病診斷證明、病曆
、處方和醫療票據等資料，騙取基本醫療保險基金支出;

(二)允許非參保人員以參保人員名義就醫;

(三)允許使用基本醫療保險基金支付應當由參保人員自費的醫療費用;

(四)允許使用基本醫療保險憑證購買非基本醫療保險基金支付範圍的藥品或者非醫療用品;

(五)采取虛記費用、將非醫保支付項目串換為醫保支付項目;

(六)超標準收費或者分解、重複收費;

(七)通過虛構購藥事實，將參保人員個人醫療保險基金賬戶變現;

(八)不按照病情需要濫用大型設備檢查、貴重藥品或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務;

(九)轉借醫療保險服務終端機給非協議服務單位使用或者代非協議服務單位使用醫療保險個人賬戶基金進行結算;

(十)明知是虛假報銷憑證而支出基本醫療保險金;

(十一)其他騙取基本醫療保險基金支出的行為。

第十條

參保人員不得有下列騙取基本醫療保險待遇的行為:

(一)將本人基本醫療保險憑證提供給他人或者醫療機構使用;

(二)冒用他人基本醫療保險憑證就醫;

(三)偽造
、變造病曆、處方、疾病診斷證明和醫療費票據;

(四)其他騙取基本醫療保險待遇的行為。

第十一條

用人單位應當遵守基本醫療保險法律法規規章和相關規定

，不得為參保人員出具虛假就醫證明，幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇。

第十二條

社會保險行政部門應當通過基本醫療保險監控信息係統，對醫療機構
、零售藥店的診療服務
、參保人員就醫和基本醫療保險經辦機構醫療費用結算等相關信息進行實時監控。

第十三條

醫療機構、零售藥店應當加強信息化建設，推行電子病曆、藥品目錄、診療項目等方麵的信息化管理，保障其信息係統與基本醫療保險經辦機構費用結算係統

、基本醫療保險監控信息係統的互聯互通。

醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經辦機構，應當及時
、準確地向基本醫療保險信息係統上傳診療和費用結算等相關信息。

第十四條

任何單位和個人對違反基本醫療保險規定的行為有權舉報、投訴。社會保險行政部門應當及時調查處理，並將處理結果書麵答複舉報人、投訴人。

第十五條

社會保險行政部門通過實時監控、受理舉報投訴等方式
，對醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經辦機構和參保人員涉嫌違反基本醫療保險規定的行為進行調查核實。

社會保險行政部門對涉嫌違反基本醫療保險規定的行為進行調查核實時
，應當出示有效執法證件，可以采取下列措施:

(一)查閱

、記錄、複製與基本醫療保險基金收支、管理相關的資料，對可能被轉移
、隱匿或者滅失的資料予以封存;

(二)詢問與調查事項有關的單位和個人
，要求其對與調查事項有關的問題作出說明
、提供有關證明材料;

(三)對有騙取基本醫療保險基金或者待遇的行為予以製止並責令改正。

第十六條

社會保險行政部門開展調查時
，可以邀請有關專家，對醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經辦機構和參保人員涉嫌違反基本醫療保險規定的行為提出專業意見。

第十七條

醫療機構、零售藥店、jibenyiliaobaoxianjingbanjigouhecanbaorenyuan
，duishehuibaoxianxingzhengbumenrendingqiweifanjibenyiliaobaoxianguidingdejielunyouyiyide
，keyikoutouhuozheshumianshenqingshehuibaoxianxingzhengbumenzhongxinrending。

社會保險行政部門應當自收到當事人的申請之日起十個工作日內
，組織有關當事人、經辦人和專家
，對有關事實、依據

、資料進行分析、質證，做出認定結論。

單位和個人對社會保險行政部門認定其違反基本醫療保險規定的結論不服的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

第十八條

社會保險行政部門對醫療機構
、零售藥店、基本醫療保險經辦機構及其執業人員、參保人員違反基本醫療保險規定的處理結果，應當向社會公開。

第十九條

社會保險行政部門應當將醫療機構

、零售藥店及其執業人員履行基本醫療保險服務協議、遵守基本醫療保險規定的情況納入誠信係統管理。

第二十條

財政部門、審計機關應當加強對基本醫療保險基金管理和使用情況的監督檢查。

第二十一條

醫療機構
、零售藥店、jibenyiliaobaoxianjingbanjigouweifanbenbanfadijiutiaoguidingzhiyide

，pianqujibenyiliaobaoxianjijinzhichude
，youshehuibaoxianxingzhengbumenzelingtuihuipianqudejibenyiliaobaoxianjin，chupianqujineerbeiyishangwubeiyixiadefakuan。

醫療機構、零售藥店有前款規定違法行為的
，中止履行三個月以上六個月以下服務協議;情節嚴重的
，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

第二十二條

參can保bao人ren員yuan違wei反fan本ben辦ban法fa第di十shi條tiao規gui定ding之zhi一yi的de，騙pian取qu基ji本ben醫yi療liao保bao險xian待dai遇yu的de，由you社she會hui保bao險xian行xing政zheng部bu門men責ze令ling退tui回hui騙pian取qu的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian金jin，處chu騙pian取qu金jin額e二er倍bei以yi上shang五wu倍bei以yi下xia的de罰fa款kuan。

第二十三條

用人單位違反本辦法第十一條規定
，為參保人員出具虛假證明，幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇的，由社會保險行政部門給予警告;情節嚴重的，予以通報批評。

第二十四條

社會保險行政部門和醫療保險監控機構及其工作人員在基本醫療保險服務監督工作中
，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的

，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第二十五條

工傷保險診療、生育保險診療、離休幹部醫療保障等服務監督
，參照本辦法執行。

第二十六條

本辦法自2013年9月1日起施行。[1]

相關報道

7月29日

，從寧夏自治區人社廳獲悉
，自治區出台《寧夏基本醫療保險服務監督辦法》(以下簡稱《辦法》)，劍指騙保等行為。該辦法將於9月1日起施行。

自治區人社廳相關人士介紹，《辦法》規定，醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經辦機構不得有下列騙取基本醫療保險基金支出的行為:提供虛假疾病診斷證明
、病曆、處方和醫療票據等資料
，騙取基本醫療保險基金支出;允許非參保人員以參保人員名義就醫;允許使用基本醫療保險基金支付應當由參保人員自費的醫療費用;允許使用基本醫療保險憑證購買非基本醫療保險基金支付範圍的藥品或者非醫療用品;采取虛記費用、將非醫保支付項目串換為醫保支付項目;超標準收費或者分解
、重複收費;通過虛構購藥事實
，將參保人員個人醫療保險基金賬戶變現;不按照病情需要濫用大型設備檢查、貴重藥品或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務;轉借醫療保險服務終端機給非協議服務單位使用或者代非協議服務單位使用醫療保險個人賬戶基金進行結算;明知是虛假報銷憑證而支出基本醫療保險金;其他騙取基本醫療保險基金支出的行為。

醫療機構
、零售藥店、基ji本ben醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou違wei反fan以yi上shang規gui定ding之zhi一yi的de

，騙pian取qu基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin支zhi出chu的de，由you社she會hui保bao險xian行xing政zheng部bu門men責ze令ling退tui回hui騙pian取qu的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian金jin，處chu騙pian取qu金jin額e2倍以上5倍以下的罰款。

《辦法》對參保人員也作出要求。參保人員不得有下列騙取基本醫療保險待遇的行為:將本人基本醫療保險憑證提供給他人或者醫療機構使用;冒用他人基本醫療保險憑證就醫;偽造、變造病曆、處方
、疾病診斷證明和醫療費票據;qitapianqujibenyiliaobaoxiandaiyudexingwei。canbaorenyuanweifanyishangguidingzhiyide，pianqujibenyiliaobaoxiandaiyude，youshehuibaoxianxingzhengbumenzelingtuihuipianqudejibenyiliaobaoxianjin，chupianqujine2倍以上5倍以下的罰款。

此外，用人單位違反規定為參保人員出具虛假證明，幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇的，由社會保險行政部門給予警告;情節嚴重的
，予以通報批評。[2]

相關新聞

寧夏回族自治區出台的《寧夏基本醫療保險服務監督辦法》今日起施行
，將劍指騙保等行為。

這一新《辦法》規定

，醫療機構

、lingshouyaodianhejibenyiliaobaoxianjingbanjigoubudeyoupianqujibenyiliaobaoxianjijinzhichudexingwei，ruweifanguiding，pianqujibenyiliaobaoxianjijinzhichude
，youshebaoxingzhengbumenzelingtuihui，bingchuyipianqujine2倍以上5倍以下的罰款。

《辦法》對參保人員也作出要求，不得有下列騙取基本醫療保險待遇的行為:將本人基本醫療保險憑證提供給他人或者醫療機構使用;冒用他人基本醫療保險憑證就醫;偽造、變造病曆
、處方
、疾病診斷證明和醫療費票據;其他騙取基本醫療保險待遇的行為。參保人員違反規定騙取基本醫療保險待遇
，社保行政部門將責令退回，並處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

如出現用人單位違反規定為參保人員出具虛假證明，幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇的，由社會保險行政部門給予警告;情節嚴重的，予以通報批評。[3]