杭州市區城鎮企業職工大病住院基本醫療保險暫行辦法

第一章總則

第一條 為保障企業職工的基本醫療需求
，逐步建立和完善本市企業職工醫療保險製度，根據《中華人民共和國勞動法》和國家有關規定
，結合本市實際情況，製定本辦法。

第二條 建立杭州市區城鎮企業職工大病住院基本醫療保險基金(以下簡稱醫療保險基金)，並按照"以收定支
，收支基本平衡，合理使用，保障大病住院基本醫療"的原則籌集
，基金由企業繳納，專項用於職工大病住院基本醫療費的支出。

第三條 本辦法適用於市區範圍內的所有城鎮企業及其職工(包括在職職工、離退休人員和按國家規定辦理退職的人員)。

第四條 職工大病住院基本醫療保險(以下簡稱職工基本醫療保險)是社會保險的重要組成部分
，企業必須按照規定參加。企業有按照本辦法規定為職工繳納職工大病住院基本醫療保險費(以下簡稱醫療保險費)的義務，其職工有按本辦法規定享受職工大病住院基本醫療保險待遇的權利。

第五條 杭州市職工醫療統籌改革領導小組(以下簡稱市醫改領導小組)負責本市職工基本醫療保險工作的規劃、政策擬訂、組織協調和監督檢查。市醫改領導小組辦公室(以下簡稱市醫改辦)設在市經濟體製改革委員會，具體負責日常工作。

杭州市職工基本醫療保險基金管理中心(以下簡稱基金管理中心)與市社會勞動保險委員會辦公室合署辦公，負責醫療保險費的征收
、基金管理以及職工大病住院基本醫療費用的撥付工作。

杭州市職工基本醫療保險管理辦公室(以下簡稱市醫管辦)與市公費醫療管理委員會辦公室合署辦公，負責職工基本醫療保險的醫療管理工作。

杭州市職工基本醫療保險醫藥價格收費管理辦公室(以下簡稱市醫價辦)設在市物價局，負責對職工基本醫療保險的用藥價格
、醫療檢查及治療收費標準的管理
、審核及監督檢查。

第二章醫療保險的登記、繳費和基金管理

第六條 凡屬本辦法第三條規定範圍內的企業
，必須向基金管理中心辦理職工基本醫療保險登記手續。原已按《杭州市企業職工基本養老保險統籌辦法》參加職工基本養老保險的企業
，自本辦法實施之日起
，視同已辦理職工基本醫療保險登記手續，但應按規定及時繳納醫療保險費;新設立的企業
，應當自企業營業(投產)之日起30日內到基金管理中心辦理職工基本醫療保險登記及繳費手續。

企業發生分立、合並或者終止時，應當在獲得批準之日或者有關情況發生之日起15日內，向基金管理中心辦理變更登記或者注銷登記手續。

第七條 企業根據上年度職工繳費工資總額的5%按月繳納醫療保險費。其中3%在企業福利費中列支
，2%在勞動保險費中列支。

醫療保險費繳納比例需要調整時，由市醫改領導小組提出方案，報市政府批準後執行。

第八條 企業應當每月按規定標準和期限向基金管理中心繳納醫療保險費
，不得逾期繳納或者漏繳
、少繳。

企業逾期繳納醫療保險費的，由基金管理中心按日增收欠繳金額的2‰的滯納金。

參加職工基本醫療保險的單位分立
、合並、終止、破產及整體改組時，必須清償欠繳的醫療保險費。

第九條 企業辦理職工基本醫療保險登記手續並按時、足額地繳納第一個月的醫療保險費後，基金管理中心應當發給企業《杭州市區城鎮企業職工大病住院基本醫療保險憑證》(以下簡稱醫療保險憑證)。職工憑醫療保險憑證到企業選定的定點醫院就醫。

企業發生分立、合(he)並(bing)或(huo)者(zhe)終(zhong)止(zhi)的(de)，以(yi)及(ji)企(qi)業(ye)遺(yi)失(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)憑(ping)證(zheng)的(de)
，企(qi)業(ye)必(bi)須(xu)向(xiang)基(ji)金(jin)管(guan)理(li)中(zhong)心(xin)辦(ban)理(li)原(yuan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)憑(ping)證(zheng)的(de)注(zhu)銷(xiao)手(shou)續(xu)。未(wei)辦(ban)理(li)注(zhu)銷(xiao)手(shou)續(xu)的(de)，由(you)此(ci)而(er)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)全(quan)部(bu)由(you)患(huan)者(zhe)所(suo)在(zai)企(qi)業(ye)負(fu)擔(dan)。

第十條 醫療保險基金由基金管理中心具體負責管理、撥付。醫療保險基金應專戶存儲、專款專用，任何部門、單位和個人不得挪用。存入銀行後的醫療保險基金，應按照城鄉居民同期儲蓄存款利率計息，所得利息納入醫療保險基金。

第十一條 醫療保險基金的收支情況，基金管理中心應按月報市醫改領導小組。審計

、財政等部門對醫療保險基金的使用情況進行定期監督檢查，檢查結果應向市醫改領導小組報告。

第三章醫療保險基金的撥付

第十二條 職工患病一次住院發生的費用及惡性腫瘤、需要透析的慢性腎功能衰竭的非住院醫療當年內累計費用超過本辦法第十三條規定的撥付起點的，屬於醫療保險基金的撥付範圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬於醫療保險基金撥付範圍:

(一)未經批準在非本人所在企業定點醫院就醫的(緊急搶救除外);

(二)交通肇事、酗酒造成傷害的;

(三)因本人違法亂紀造成傷害的;

(四)因自傷、自殺導致治療的(精神病發作除外);

(五)職業病、工傷或工傷舊病複發的;

(六)按國家、省和本市統一規定應當自理的醫療費用。

第十三條 醫療保險基金撥付采取確定起點
、分段按比例撥付的方法:

(一)醫療保險基金的撥付起點分別確定為:區級及區級以下醫院2500元、市級醫院3500元
、省級及省級以上醫院4500元。撥付起點需要調整時，由市醫改領導小組提出方案，報經市政府批準後執行。

(二)shuyiliaobaoxianjijinbofufanweideyiliaofeiyongchaoguobofuqidianbufen
，fenduananbiliyouyiliaobaoxianjijinbofu
，qiyubufenrengyouqiyehegerenchengdan。youyiliaobaoxianjijinbofudebiaozhunwei:

撥付起點以上至3萬元部分(含3萬元)，由醫療保險基金撥付70%;3萬元以上至5萬元部分(含5萬元)，由醫療保險基金撥付75%;5萬元以上部分，由醫療保險基金撥付80%。

(三)對醫療費用中屬於需按有關規定權限審查批準後方可進行的特種檢查與治療的費用
，先由個人自負一定比例的費用;特種檢查自負10%;特種治療根據項目不同分別自負10%
、15%、20%
，其餘費用並入其他醫療費用按前款規定計算和撥付。

未按有關規定權限批準進行的特種檢查與治療費用(緊急搶救除外)
，全部由個人自負。醫院在實施上述特種檢查與治療時，應征得個人同意。醫院未事先征得個人同意而實施的上述費用由醫院承擔。

特種檢查與治療的審批辦法和費用撥付辦法由市醫改領導小組另行製定。

第十四條 醫療費用由醫療保險基金撥付後的剩餘部分，包括撥付起點(含撥付起點)以yi下xia部bu分fen和he撥bo付fu起qi點dian以yi上shang應ying由you企qi業ye與yu個ge人ren承cheng擔dan的de部bu分fen，由you企qi業ye和he職zhi工gong個ge人ren共gong同tong負fu擔dan。具ju體ti比bi例li根gen據ju個ge人ren負fu擔dan隨sui費fei用yong的de升sheng高gao而er降jiang低di的de原yuan則ze確que定ding
，在zai職zhi職zhi工gong個ge人ren負fu擔dan一yi般ban不bu低di於yu該gai部bu分fen費fei用yong的de10%
，最高一般不超過20%;

超過20%的de
，需xu經jing企qi業ye職zhi代dai會hui討tao論lun通tong過guo。退tui休xiu人ren員yuan個ge人ren負fu擔dan按an本ben企qi業ye在zai職zhi職zhi工gong負fu擔dan比bi例li減jian半ban執zhi行xing。如ru職zhi工gong當dang年nian工gong資zi性xing收shou入ru扣kou除chu自zi負fu醫yi療liao費fei後hou

，所suo剩sheng部bu分fen低di於yu市shi區qu職zhi工gong最zui低di生sheng活huo保bao障zhang線xian的de，由you企qi業ye行xing政zheng、工會予以補助。企業負擔部分按原規定的醫療費用列支渠道執行。

第十五條 參加職工基本醫療保險的離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人
、市級以上勞動模範符合規定的醫療費用，由醫療保險基金按規定撥付後的剩餘部分，全部由企業負擔。其他革命傷殘軍人、建國前參加革命工作的老工人的醫療待遇按國家有關規定執行。

第十六條 職(zhi)工(gong)發(fa)生(sheng)屬(shu)於(yu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)撥(bo)付(fu)範(fan)圍(wei)的(de)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)時(shi)，先(xian)由(you)企(qi)業(ye)向(xiang)醫(yi)院(yuan)支(zhi)付(fu)撥(bo)付(fu)起(qi)點(dian)以(yi)下(xia)部(bu)分(fen)及(ji)撥(bo)付(fu)起(qi)點(dian)以(yi)上(shang)應(ying)由(you)企(qi)業(ye)與(yu)個(ge)人(ren)承(cheng)擔(dan)的(de)部(bu)分(fen)，剩(sheng)餘(yu)部(bu)分(fen)經(jing)市(shi)醫(yi)管(guan)辦(ban)審(shen)核(he)後(hou)，由(you)基(ji)金(jin)管(guan)理(li)中(zhong)心(xin)與(yu)醫(yi)院(yuan)結(jie)算(suan)。對(dui)審(shen)核(he)及(ji)複(fu)核(he)中(zhong)有(you)異(yi)議(yi)或(huo)涉(she)及(ji)金(jin)額(e)巨(ju)大(da)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)
，由(you)市(shi)醫(yi)改(gai)辦(ban)複(fu)審(shen)。審(shen)核(he)中(zhong)，凡(fan)不(bu)符(fu)合(he)規(gui)定(ding)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)(包括企業與個人已經支付的部分)由醫院承擔。

惡性腫瘤及需要透析的慢性腎功能衰竭病人的非住院治療
、職工因公外出、zhuanshiwaijiuyijituixiuzhigongzaiwaididingjuqijianfashengdefuhebenbanfaguidingdeyiliaofeiyong，xianyouqiyehuozhigongdianfu，zaiyouqiyexiangshiyiguanbantichubofushenqing，jingshenhehouyoujijinguanlizhongxinbofu。

第四章醫療管理

第十七條 職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian實shi行xing定ding點dian醫yi療liao製zhi度du。定ding點dian醫yi院yuan名ming單dan由you市shi衛wei生sheng局ju提ti出chu
，報bao經jing市shi醫yi改gai領ling導dao小xiao組zu確que定ding後hou公gong布bu。定ding點dian醫yi院yuan實shi行xing淘tao汰tai與yu增zeng補bu製zhi度du。

企qi業ye可ke在zai市shi醫yi改gai領ling導dao小xiao組zu確que定ding公gong布bu的de定ding點dian醫yi院yuan中zhong選xuan擇ze三san家jia醫yi院yuan作zuo為wei本ben企qi業ye職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de定ding點dian醫yi院yuan

，並bing報bao市shi醫yi管guan辦ban備bei案an。企qi業ye可ke以yi更geng換huan本ben企qi業ye職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de定ding點dian醫yi院yuan
，企qi業ye更geng換huan定ding點dian醫yi院yuan應ying報bao市shi醫yi管guan辦ban批pi準zhun。

職工患病應到企業選定的定點醫院就醫。

第十八條 各定點醫院應根據因病施治、合理檢查、合理用藥、dujuelangfeideyuanze，jianliyiliaobaoxianguanlizhidu，yangezhixingzhigongjibenyiliaobaoxiandegexiangguizhangzhidu
，zuohaoyiliaobaoxianguanligongzuo。yiyuanzaijiesuanyiliaofeiyongshiyingxiangfufeifangtigongjianzha、治療及用藥的明細帳單。

第十九條 企業有權查詢定點醫院對其職工因病施治、合理檢查、合理用藥的情況，醫院應予以積極配合。

第二十條 職工患病需轉市外就醫的，需由三級醫院提出意見報經市醫管辦批準，再由市醫管辦將有關情況送基金管理中心備案。

第二十一條 參can加jia職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de職zhi工gong用yong藥yao範fan圍wei參can照zhao公gong費fei醫yi療liao管guan理li辦ban法fa執zhi行xing。藥yao品pin價jia格ge和he收shou費fei標biao準zhun由you市shi物wu價jia局ju根gen據ju有you關guan規gui定ding及ji醫yi療liao保bao險xian的de實shi際ji需xu要yao進jin行xing監jian督du管guan理li並bing公gong布bu。

第二十二條 市醫管辦應加強對各定點醫院的指導與監督管理，對各定點醫院違反職工基本醫療保險有關規定的行為應及時製止、警告，對情節嚴重的，應提請衛生行政管理等部門進行處罰，並提請市醫改領導小組取消其定點醫院資格。

市醫價辦應加強對定點醫院執行藥品價格
、醫療收費規定的監督檢查
，對各定點醫院違反藥品價格及醫療收費規定的行為
，應及時製止
、警告，對情節嚴重的，應提請物價管理等部門進行處罰，並提請市醫改領導小組取消其定點醫院資格。

第二十三條 醫院

、企業及其職工用不正當手段獲取醫療保險費的

，由基金管理中心追回並給予警告;構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。

第五章附則

第二十四條 組織實施本辦法的有關職能機構可根據本辦法的規定製定具體配套實施辦法。

第二十五條 企業不按本辦法參加職工基本醫療保險的，由勞動行政管理部門責令其限期改正。

第二十六條 各縣(市)可結合本地實際參照執行。

第二十七條 本辦法由杭州市職工醫療統籌改革領導小組辦公室負責解釋。

第二十八條 本辦法自1997年7月1日起施行。