重慶市人民政府辦公廳關於印發重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦

辦公廳通知

重慶市人民政府辦公廳關於印發重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知

渝辦發〔2011〕293號

各區縣(自治縣)人民政府
，市政府各部門，有關單位:

《重慶市城鎮職工醫療保險市級統籌辦法》、《重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法》已經市政府同意，現印發給你們
，請認真貫徹執行。

重慶市人民政府辦公廳

二○一一年十月二十四日

統籌辦法

為(wei)進(jin)一(yi)步(bu)完(wan)善(shan)我(wo)市(shi)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)體(ti)係(xi)

，方(fang)便(bian)群(qun)眾(zhong)就(jiu)醫(yi)結(jie)算(suan)，增(zeng)強(qiang)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)抗(kang)風(feng)險(xian)能(neng)力(li)
，促(cu)進(jin)社(she)會(hui)公(gong)平(ping)
，適(shi)應(ying)經(jing)濟(ji)社(she)會(hui)發(fa)展(zhan)需(xu)要(yao)和(he)滿(man)足(zu)群(qun)眾(zhong)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)需(xu)求(qiu)
，根(gen)據(ju)《中華人民共和國社會保險法》和《重慶市人民政府關於加快推進2011年醫改重點工作的意見》(渝府發〔2011〕16號)精神，結合我市實際
，製定本辦法。

指導思想

(一)指導思想。

以科學發展觀為統領
，認真貫徹落實市委三屆九次全委會關於"促進公共服務均等化

，實現人人享有基本社會保障"的要求，提高城鎮職工醫療保險基金統籌層次
，實現統籌區內就醫實時結算
，增強醫療保險公平性，提升醫療保障能力。

(二)基本原則。

市級統籌、分級管理，總額預算、缺口分擔
，目標考核
、確保支付。

(三)目標任務。

按照"先靠後統"辦法，2011年年底前
，非市級統籌區的27個區縣(自治縣)在參保範圍、基金管理
、待遇水平
、就醫管理
、信息係統、藥品和醫療服務項目目錄等方麵，調整為與市級統籌區一致。2012年6月30日前，實現城鎮職工醫療保險全市統籌聯網。

主要內容

(一)市級統籌。

全市統一參保項目、繳費辦法
、待遇標準
、信息管理


、就醫管理
、基金管理、經辦模式、監管機製。建立權責明確、科學高效，方便群眾看病就醫
，增強基金抗風險能力的醫療保險管理新體製。

1.統一參保項目。

城鎮職工醫療保險市級統籌參保項目包括城鎮職工基本醫療保險
、城鎮職工大額互助醫療保險和農民工大病醫療保險。

2.統一繳費辦法。

全市統一參保繳費標準和繳費年限要求，城鎮職工醫療保險費統一由地方稅務機關征收。

3.統一待遇標準。

全市執行統一的城鎮職工醫療保險待遇政策。

4.統一信息管理。

以現行城鎮職工醫療保險市級統籌區信息係統為基礎
，擴大容量
，完善功能

，提高運行速度，建設覆蓋全市醫療保險經辦機構
、基層業務辦理平台

、定點服務機構(定點醫療機構、定點藥店等
，下同)以及參保人員參保和就醫管理環節的醫療保險信息網絡平台和結算平台，並逐步實現與衛生、公安、民政等部門相關信息係統的信息數據資源共享。

統一發行和使用全國通用標準的社會保障卡，實現參保人員持社會保障卡在全市範圍內就醫、購藥實時結算。

5.統一就醫管理。

全市統一藥品和醫療服務項目目錄，簡化和完善管理辦法;統一定點服務機構的審批、監督管理和結算管理辦法，建立風險共擔機製;統一對特殊疾病門診病種的管理;統一就醫管理模式。參保人員在全市定點醫療機構門診就醫
、在參保所在區縣(自治縣)各級定點醫療機構和市內其他二級及二級以下定點醫療機構住院，由本人自主選擇。在市內非參保所在區縣(自治縣)三級定點醫療機構住院，應報經參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構同意;未經同意的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。其中，主城9區的參保人員在主城9區內的定點醫療機構住院，仍由本人自主選擇。

因病情需要轉往市外定點醫療機構就診的，需由市內三級定點醫療機構出具轉診轉院手續
，並報參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構審批同意。

在市外長期居住的參保人員
，可報經參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構同意，在居住地選擇當地醫療保險定點醫療機構就醫。若突發疾病需要在市外醫療機構就醫的
，應在入院後5個工作日內向參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構報告並辦理相關手續，就醫醫院原則上應為當地醫療保險定點醫療機構(急診、危重病搶救除外)。對辦理了上述相關手續的參保人員，其醫療費用按我市城鎮職工醫療保險相關規定報銷。未報經參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構同意的，按我市同級定點醫療機構住院標準，起付線提高5%
，同時報銷比例下降5%。

6.統一基金管理。

城鎮職工醫療保險基金實行全市統一管理
、核算和撥付使用。通過對區縣(自治縣)基金征收、醫療費用控製
、基金監管的指標考核，建立市、區縣兩級政府風險共擔機製。

基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理
，專款專用。各區縣(自治縣)參保單位和參保人員繳納的基本醫療保險費
、大額互助醫療保險費、農民工大病醫療保險費統一上劃市財政專戶。

各區縣(自治縣)基本醫療保險納入市級統籌前，要進行基金審計，確保基金安全。對欠費要及時完清。

以各區縣(自治縣)正式納入市級統籌的上月月末之日為期，區縣(自治縣)醫療保險基金滾存結餘(包括基本醫療、大額互助醫療、農民工大病醫療)全額劃轉市財政部門指定的醫療保險基金市財政專戶。各區縣(自治縣)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)滾(gun)存(cun)結(jie)餘(yu)由(you)本(ben)級(ji)人(ren)力(li)社(she)保(bao)部(bu)門(men)報(bao)同(tong)級(ji)財(cai)政(zheng)部(bu)門(men)審(shen)核(he)後(hou)，共(gong)同(tong)上(shang)報(bao)市(shi)人(ren)力(li)社(she)保(bao)局(ju)
，經(jing)市(shi)人(ren)力(li)社(she)保(bao)局(ju)審(shen)核(he)後(hou)報(bao)市(shi)財(cai)政(zheng)局(ju)審(shen)批(pi)。經(jing)審(shen)批(pi)同(tong)意(yi)的(de)滾(gun)存(cun)結(jie)餘(yu)指(zhi)標(biao)，各(ge)區(qu)縣(xian)(自治縣)主要用於彌補本區縣(自治縣)應當負擔的醫療保險基金差額和缺口。

7.統一經辦模式。

醫療保險經辦機構實行分級管理
，市級
、區縣級醫療保險經辦機構歸同級人力社保局管理，辦公經費由同級財政保障。

現屬重慶市醫療保險管理中心垂直管理的主城9區各分中心的編製以及人、財
、物，於2011年年底前下劃所在區人力社保局管理，下劃時統一核定9區累計結餘基金基數。具體下劃方案另行製訂。

8.統一監管機製。

逐步建立和完善全市統一的監管機製。逐步建立全市聯網的定點服務機構
、參保人就醫管理，醫療服務人員用藥處方的監管和預警機製。加強對醫療保險經辦機構的管理
，確保基金安全有效運行。

(二)分級管理。

1.市政府及其有關部門。

負責製定全市醫療保險政策;負責全市醫療保險基金統一管理
、監督;負責製定全市醫療保險藥品目錄
、醫療服務項目目錄的支付範圍和標準;負責製定全市醫療保險基金支付和考核辦法;負責製定全市定點服務機構管理辦法和審批管理工作;負責對全市醫療保險各項業務的統一管理、指導和監督;負責全市醫療保險基金收支計劃的製定

、下達和對區縣(自治縣)實行目標考核等。其中，人力社保部門主要承擔全市醫療保險工作的綜合管理職能;財政部門主要承擔全市醫療保險基金的預算和監督管理職能;地稅部門主要承擔醫療保險基金征收的管理職能;審計部門主要承擔醫療保險基金審計的監管職能;衛生部門主要承擔全市醫療機構(藥店)的綜合管理職能，建立健全衛生服務體係，規範醫療服務行為
，為參保人員提供安全

、有效、方便、價廉的衛生服務;物價部門主要承擔全市醫療保險相關醫藥價格的監督和管理職能;公安部門主要承擔騙取醫療保險基金違法犯罪案件的偵辦職能;監察部門主要承擔對騙取醫療保險基金違紀違法人員的處理職能。

2.區縣(自治縣)人民政府及其有關部門。

負責本地區醫療保險政策的執行;完成市裏下達的基金征繳
、支出和安全管理的目標考核任務;負責按照全市統一的模式和操作規範組織完成各項業務工作;負責行政區域內定點服務機構的審批和考核管理工作;負責行政區域內醫療保險費用結算管理工作;負責相應醫療保險基金管理工作。各區縣(自治縣)人力社保
、財政
、地稅、審計、衛生、物價、公安、監察部門按照職能，分別負責行政區域內相應工作。

3.市級醫療保險經辦機構。

負責指導和監督全市醫療保險經辦工作

，製定全市醫療保險經辦業務規範;負責製定全市統一的定點服務機構協議管理辦法，指導各區縣(自治縣)做好行政區域內定點服務機構的審核審批和協議管理工作;負責指導全市經辦機構開展醫療保險費用結算工作，直接承辦市內醫科大學附屬醫院的醫療保險費用的審核

、結算和協議管理工作;負責全市醫療保險數據信息的集中統一管理，醫療保險係統業務需求的報審，指導各區縣(自治縣)做好信息網絡的維護和管理;負責全市醫療保險基金結算彙總和報審工作;負責全市醫療保險基金預決算、征繳計劃和支付計劃以及各區縣(自治縣)完成各項目標考核指標的彙總、審核工作;負責國家、市政府和市人力社保局明確的其他工作等。

4.區縣(自治縣)醫療保險經辦機構。

負責按照全市統一的政策
、操作辦法和業務規範，具體承擔醫療保險經辦業務工作;負責組織製定行政區域內醫療保險征繳計劃和支付計劃;負責行政區域內醫療保險基金預決算報審;負責行政區域內參保人員就醫管理，落實本地區參保人員的醫療保險待遇;具體承擔行政區域內除醫科大學附屬醫院之外的其他定點服務機構的醫療保險費用審核、結算
、支付管理工作;負責行政區域內定點服務機構的審核、考核和協議管理工作;負責行政區域內醫療保險信息網絡的維護和管理;負責指導行政區域內街道(鄉鎮)社會保障服務機構開展個人參保人員醫療保險經辦服務工作。

(三)總額預算。

市人力社保局按照社保基金預算管理的要求

，根據上年度基金實際收支情況，結合各區縣(自治縣)shiji，tongyihuizongbianzhiquanshiyiliaobaoxianjijinshouzhiyusuancaoan，jingshicaizhengjushenhehou，lianhebaoshizhengfupizhuntongyihoushishi。jijinzhichushixingyubozhidu
，anzhaodingdianfuwujigoushudiguanliyuanze(其中市內醫科大學附屬醫院由市醫療保險經辦機構負責支付管理)，市財政局根據市級醫療保險經辦機構彙總製定的撥付計劃，由市財政專戶按月分別向市級經辦機構和各區縣(自治縣)財政專戶預撥基金，經辦機構支出戶按月向定點服務機構撥付基金。

醫療保險經辦機構采取總額預付、按病種付費


、按項目付費等多種形式相結合的結算方式
，結合對定點醫療機構的考核辦法和協議管理辦法，與定點醫療機構結算醫療費用。

(四)目標考核。

1.建立市對區縣(自治縣)醫療保險工作的目標考核製度。

每年由市財政局、市人力社保局
、市地稅局等市政府有關部門聯合向各區縣(自治縣)下達目標考核任務，對區縣(自治縣)擴麵征繳
、基金收支預算管理、定點服務機構管理等有關工作實行量化考核，以強化區縣(自治縣)醫療保險管理責任。具體辦法另行製定。

2.超收留存
，差額彌補。

每年由市財政局、市人力社保局、市地稅局等市政府有關部門聯合向各區縣(自治縣)下達基金征收任務。對當年度基本醫療保險基金實際征收超過征收任務95%的區縣(自治縣)，其超出95%的部分的50%留存區縣(自治縣)，用於今後彌補該地區應當負擔的差額和缺口部分。

當年度基本醫療保險基金實際征收低於征收任務95%的區縣(自治縣)，其低於95%的差額部分由當地基本醫療保險統籌結餘基金支付;統籌結餘基金不足以支付的
，由區縣(自治縣)政府予以彌補。

(五)缺口分擔。

各區縣(自治縣)完成目標考核任務後，統籌基金實際支出未超過下達的基金支出指標的，節支部分的60%留存區縣(自治縣)，用yong於yu今jin後hou彌mi補bu該gai地di區qu應ying當dang負fu擔dan的de差cha額e和he缺que口kou部bu分fen。如ru果guo當dang年nian出chu現xian醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin實shi際ji支zhi出chu超chao過guo下xia達da的de統tong籌chou基ji金jin支zhi出chu指zhi標biao的de，超chao支zhi部bu分fen由you市shi和he區qu縣xian(自治縣)共同承擔。區縣(自治縣)承擔部分可由本地區統籌結餘基金支付;統籌結餘基金不足以支付的，由區縣(自治縣)政府負擔。

按照財政管理體製的分類辦法將區縣(自治縣)分為三類。其中
，主城區統籌基金缺口由市級承擔50%，區承擔50%;區域中心城市統籌基金缺口由市級承擔55%，區域中心城市承擔45%;其他區縣(自治縣)統籌基金缺口由市級承擔60%，區縣(自治縣)承擔40%。

機構建設

woshigejizhengfuyaoqieshijiaqiangyiliaobaoxianjingbanjigoujianshe，zhenghechengzhenzhigongyiliaobaoxianhechengxiangjuminhezuoyiliaobaoxianjingbanguanliziyuan
，tigaojingbanxiaolv。gejiyiliaobaoxianjingbanjigouhejiedao(鄉鎮)社會保障服務機構所需的工作人員編製數量、辦公場地、信息係統配置和設施設備應結合經辦管理服務工作量和服務對象數量合理配置。

醫療保險基金全市統籌後，各區縣(自治縣)人ren民min政zheng府fu要yao結jie合he本ben地di區qu實shi際ji
，對dui醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou的de辦ban公gong條tiao件jian予yu以yi保bao障zhang。各ge級ji醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou工gong作zuo人ren員yuan經jing費fei和he專zhuan項xiang工gong作zuo經jing費fei
，列lie入ru同tong級ji財cai政zheng預yu算suan。同tong時shi

，加jia大da財cai政zheng投tou入ru力li度du
，確que保bao城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian工gong作zuo的de政zheng策ce宣xuan傳chuan、人員培訓、擴麵征繳、定點服務機構監管、信息化建設和市內外稽核等相關費用的落實。

其他

(一)本辦法未盡事宜按現行市級統籌區醫療保險有關規定執行;現行規定中與本辦法規定不一致的，按本辦法執行。

(二)本辦法自印發之日起執行。

市級統籌辦法

為保障我市城鄉居民基本醫療需求，提高醫療保險水平
，完善城鄉統籌的廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的城鄉居民醫療保險(以下簡稱居民醫保)體係，增強基金抗風險能力
，根據《中華人民共和國社會保險法》
、《重慶市人民政府關於開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》(渝府發〔2007〕113號)和《重慶市人民政府關於加快推進2011年醫改重點工作的意見》(渝府發〔2011〕16號)等精神，結合我市實際
，製定本辦法。

指導思想和目標任務

(一)指導思想。

以科學發展觀為統領，認真貫徹落實市委三屆九次全委會關於"促進公共服務均等化
，實現人人享有基本社會保障"的要求，提高居民醫保基金統籌層次，實現統籌區內就醫實時結算，增強公平性，提升醫療保障水平。

(二)目標任務。

2011年開始啟動市級統籌準備工作，各區縣(自治縣)居民醫保工作按照渝府發〔2007〕113號文件、《重慶市人民政府關於調整我市城鄉居民合作醫療保險管理體製的意見》(渝府發〔2009〕93號)和《重慶市人民政府辦公廳關於進一步完善城鄉居民合作醫療保險製度的指導意見》(渝辦發〔2010〕283號)等有關規定，調整相關政策。2012年年底前，全市執行統一的居民醫保政策
，實現待遇水平、就醫管理、基金管理、信息係統和管理體製的統一。

統籌模式

居民醫保市級統籌實行"統一政策
、分級管理，統一預算
、分級核算，統一調劑
、分級平衡
，統一考核
、分級負責"模式。明確市級
、區qu縣xian級ji政zheng府fu責ze任ren，加jia大da財cai政zheng投tou入ru力li度du，嚴yan格ge執zhi行xing基ji金jin預yu決jue算suan製zhi度du
，逐zhu步bu提ti高gao醫yi療liao保bao險xian保bao障zhang水shui平ping。建jian立li市shi級ji調tiao劑ji金jin
，對dui基ji金jin收shou支zhi平ping衡heng確que有you困kun難nan的de區qu縣xian(自治縣)，市級調劑金給予適當調劑。

統一政策

(一)參保範圍。

1.戶籍在本市且未參加城鎮職工醫療保險(農民工大病醫療保險)的城鄉居民;

2.在本市行政區域內的中小學校、中等職業學校、特殊教育學校在冊學生和托幼機構在園幼兒;

3.在渝高校(含民辦高校、科研院所)全日製本專科生、研究生。

(二)參保方式。

1.城鄉居民和中小學校、中等職業學校、特殊教育學校學生以及托幼機構在園幼兒以家庭為單位統一參保(家庭內已參加城鎮職工醫療保險或農民工大病醫療保險的除外)
，家庭成員應按照同一檔次參保。

2.大學生參保辦法按《zhongqingshirenliziyuanheshehuibaozhangjuzhongqingshicaizhengjuzhongqingshijiaoyuweiyuanhuizhongqingshiminzhengjuzhongqingshiweishengjuguanyujiangdaxueshengnaruchengxiangjuminhezuoyiliaobaoxiandeshishiyijiandetongzhi》(渝人社發〔2009〕185號)執行。

3.新生兒參保辦法按渝辦發〔2010〕283號文件規定執行。

(三)籌資標準。

居民醫保籌資標準分為一檔和二檔，具體標準由市政府或市政府授權部門發布。

建立居民醫保大額補充保險製度
，辦法另行製定。

統一待遇標準

(一)藥品目錄、醫療服務項目目錄。

居民醫保統一執行《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《城鎮職工基本醫療保險醫療服務項目目錄》。其中
，基層醫療衛生機構執行國家和我市基本藥物製度的有關規定，按國家和我市醫改工作要求執行。

(二)待遇標準。

全市統一執行渝府發〔2007〕113號、渝辦發〔2010〕283號、渝人社發〔2009〕185號等文件規定。

一檔參保居民在一級及以下、二級、三級醫療機構的住院報銷比例分別提高到80%
、60%和40%
，二檔參保居民在一檔基礎上相應提高5%。參保居民年累計最高支付限額為:一檔7萬元，二檔11萬元。要建立穩步提高保障水平的長效機製。

參保居民門診統籌和重大疾病門診待遇支付辦法，按渝府發〔2007〕113號、渝辦發〔2010〕283號
、渝府發〔2011〕16號等有關文件規定執行。

探索建立參保居民個人賬戶，具體辦法由市政府有關部門另行製定。

統一就醫管理

(一)實行參保地原則。

參保居民由參保所在區縣(自治縣)shishijiuyiguanli，juminyibaodingdianyiliaojigouyuchengzhenzhigongyiliaobaoxiandingdianyiliaojigoutongchouguanli。tongyijuminyibaoteshujibingmenzhenbingzhongguanli。tongyijiuyiguanlimoshi，canbaojuminzaishineigejidingdianyiliaojigouputongmenzhenjiuyi
，youbenrenzizhuxuanze;住院實行社區首診製和雙向轉診製度，引導參保居民到基層衛生醫療服務機構就醫，形成"小病到社區
，大病進區縣(自治縣)醫院
，重病到三級醫院，康複回社區"的就醫格局。

參保居民在參保所在區縣(自治縣)定點醫療機構和市內二級及以下定點醫療機構住院，由本人自主選擇，不受轉診轉院限製。在市內非參保所在區縣(自治縣)三級定點醫療機構住院
，應報經參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構同意;未經參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構同意的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

因病情需要轉往市外定點醫療機構住院的

，需由市內三級定點醫療機構出具轉診轉院手續，並報參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構審核同意。

在市外長期務工或居住的參保居民，可報經參保所在區縣(自治縣)醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou同tong意yi，在zai務wu工gong地di或huo居ju住zhu地di選xuan擇ze當dang地di醫yi療liao保bao險xian定ding點dian醫yi療liao機ji構gou就jiu醫yi。若ruo突tu發fa疾ji病bing需xu要yao在zai市shi外wai醫yi療liao機ji構gou就jiu醫yi的de參can保bao居ju民min，應ying在zai入ru院yuan後hou5個工作日內向參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構報告並辦理相關手續，就醫醫院原則應為當地醫療保險定點醫療機構(急診、危重病搶救除外)。辦理了上述相關手續的參保居民，其醫療費用按我市居民醫保相關規定報銷。未報經參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構同意的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

(二)費用結算。

建立全市統一的信息網絡係統，參保居民在全市範圍內就醫實時結算。

在參保所在區縣(自治縣)定點醫療機構就醫，產生的按規定應由居民醫保基金報銷的費用
，由參保所在區縣(自治縣)醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月結算支付。

在參保區縣(自治縣)yiwaishineidingdianyiliaojigoujiuyi
，fashengdeanguidingyingyoujuminyibaojijinbaoxiaodefeiyong，youjiuyidiyiliaobaoxianjingbanjigoudianfu。zaishijishehuibaoxianjingbanjigoujianlijiesuanpingtai，yugequxian(自治縣)醫療保險經辦機構按月結算


，參保區縣(自治縣)醫療保險經辦機構按月將就醫地墊付的基金劃撥市社會保險經辦機構結算平台，按月支付就醫地醫療保險經辦機構。

醫療保險經辦機構采取總額預付、按病種付費、按項目付費等多種方式相結合的結算辦法，與定點醫療機構結算醫療費用。

參保居民在市外定點醫療機構就醫，先由個人全額墊付，再持社會保障卡、異地就醫相關材料
、醫療費用原始發票以及異地就醫定點醫療機構等級證明等材料
，到參保區縣(自治縣)申請報銷。

統一基金管理

(一)統一管理，分級使用居民醫保基金。

對納入市級統籌前各區縣(自治縣)居民醫保累計結餘基金進行專項審計
，確保基金安全。

市級統籌前各區縣(自治縣)居民醫保累計結餘基金經市人力社保局和市財政局確認後留存當地
，納入同級財政專戶管理。實行市級統籌後

，各區縣(自治縣)必須嚴格執行基金收支預算，當期結餘基金留存當地
，用於彌補本地區以後年度基金缺口。各區縣(自治縣)當期基金收支缺口，由本地區曆年滾存結餘基金、市級調劑金、bendiqucaizhengbuzhudengqudaojiejue。duiyinquanshichutaijianshouzengzhizhengcezaochengdejijinshouzhiquekou，youshilijishitiaozhengjijinyusuan，binggeiyushidangtiaojibuzhu。dongyongdangdilinianjijinjieyude，xubaojingshirenlishebaojuheshicaizhengjupizhun。

(二)統一編製，認真實施全市居民醫保基金預算。

市人力社保局按照社保基金預算管理的要求，根據上年度基金預算執行情況，結合各區縣(自治縣)實際參保人數、當年籌資標準以及所轄醫療機構有效工作量
、待遇調整、醫療費用自然增幅、上解上級財政支出
、參保人員流動就醫量等實際情況，統一核定編製全市居民醫保基金收支預算草案
，經市財政局審核後
，聯合報市政府批準後實施。

(三)建立目標考核製度
，實行分級管理和風險共擔。

建立市對區縣(自治縣)居民醫保工作目標考核製度。對各區縣(自治縣)參保率
、居民醫保政策執行、上解市級調劑金
、基金收支管理、定點服務機構管理等有關工作實行量化目標考核

，以強化區縣(自治縣)居民醫保管理責任。對工作成績突出的區縣(自治縣)，市裏給予表彰;對未完成目標考核指標和未按規定上解市級調劑金的區縣(自治縣)，當期出現的基金收支缺口全額由各區縣(自治縣)承擔，市級調劑金不予調劑補助。未到位的市級調劑金由市級財政通過財政決算扣收。目標考核辦法另行製定。

(四)建立市級調劑金
，合理控製統籌基金結餘。

為提高全市居民醫保基金共濟能力，從市級統籌實施之年起建立市級調劑金製度。市級調劑金按年度籌資總額的8%建立，首次上解額為各區縣(自治縣)納入市級統籌當年籌資總額的8%;以後每年度上解與當年籌資總額8%的差額部分，始終保持各年度籌資總額8%的水平。市級調劑金入不敷出時，由市人力社保局會同市財政局報市政府批準後調整上解比例。

市級調劑金使用堅持風險共擔與地方責任相結合原則。市級調劑金對區縣(自治縣)當期缺口給予適當調劑補助。享受市級調劑金調劑補助的區縣(自治縣)要yao切qie實shi加jia強qiang監jian督du管guan理li
，完wan善shan管guan理li製zhi度du
，增zeng收shou節jie支zhi，盡jin快kuai實shi現xian基ji金jin收shou支zhi平ping衡heng。市shi級ji調tiao劑ji金jin具ju體ti調tiao劑ji補bu助zhu辦ban法fa由you市shi人ren力li社she保bao局ju會hui同tong市shi財cai政zheng局ju另ling行xing製zhi定ding。

統一信息係統

整合城鄉居民社會養老保險和居民醫保公共信息資源，建立全市統一的城鄉居民社會保險信息係統
，滿足市、區縣(自治縣)居ju民min醫yi保bao經jing辦ban服fu務wu和he動dong態tai管guan理li需xu要yao。搭da建jian與yu民min政zheng部bu門men醫yi療liao救jiu助zhu信xin息xi數shu據ju相xiang銜xian接jie的de結jie算suan平ping台tai，實shi現xian統tong籌chou區qu內nei居ju民min就jiu醫yi實shi時shi結jie算suan。逐zhu步bu實shi現xian與yu公gong安an、衛生等部門相關信息係統的信息數據資源共享。

統一管理體製

(一)市政府及其有關部門。

負責製定全市城鄉居民醫保政策;負責全市居民醫保基金的統一監管和市級調劑金的管理;負責製定全市居民醫保藥品目錄
、醫療服務項目目錄的支付範圍和標準;負責製定全市醫療保險目標考核辦法，對區縣(自治縣)實行目標考核;負責製定全市居民醫保定點服務機構管理辦法;負責對全市居民醫保各項業務的統一管理、指導和監督。其中，人力社保部門主要承擔全市居民醫保工作的綜合管理職能;財政部門主要承擔全市居民醫保基金的預算
、監督管理和調劑職能;審計部門主要承擔居民醫保基金的審計監管職能;衛生部門主要承擔全市醫療機構(藥店)的管理職能，建立健全衛生服務體係，規範醫療服務行為

，為參保居民提供安全、有效、方便、價廉的衛生服務;物價部門主要承擔全市醫療保險相關醫藥價格的監督和管理職能;教育部門主要承擔在渝各類院校(托幼機構)學生(幼兒)參保繳費的指導和監督職能;民政部門主要承擔對享受特殊補助的低保等類人群的補助職能;計生部門主要承擔對獎扶人員身份認定職能;殘疾人聯合會主要承擔對享受特殊補助的重度殘疾人員身份認定職能;公安部門主要承擔對參保居民的戶籍認定和對騙取居民醫保基金違法犯罪案件的偵辦職能;監察部門主要承擔對騙取居民醫保基金違紀違法人員的處理職能。

(二)區縣(自治縣)政府及其有關部門。

區縣(自治縣)政府及其有關部門負責本地區居民醫保政策的執行;完成市裏下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務;直接組織實施本地區居民醫保工作;負責行政區域內居民醫保定點服務機構的審核管理工作;負責行政區域內居民醫保費用結算管理工作;負責本級居民醫保基金管理工作。各區縣(自治縣)人力社保

、財政
、審計、衛生
、物價、教育、民政
、計生
、殘聯、公安
、監察等部門按照職能，分別負責行政區域內相應工作。

(三)市級醫療保險經辦機構。

市級醫療保險經辦機構負責指導和監督管理全市居民醫保經辦服務工作，製定全市居民醫保經辦業務規範;負責全市居民醫保數據信息的集中統一管理、居民醫保信息係統業務軟件研發，指導各區縣(自治縣)做好信息網絡的維護和管理;負責製定全市居民醫保定點服務機構管理辦法，指導各區縣(自治縣)做好行政區域內定點服務機構的審核審批和協議管理工作;負責指導全市經辦機構開展居民醫保費用結算工作;負責全市居民醫保基金收支預算、市級調劑金收支計劃以及各區縣(自治縣)完成目標、考核指標的彙總審核工作;負責國家、市政府和市人力社保局明確的其他工作等。

(四)區縣(自治縣)醫療保險經辦機構。

區縣(自治縣)醫療保險經辦機構負責按照全市統一的政策、操作辦法和業務規範，具體承擔本地區居民醫保經辦管理工作;負責組織製定行政區域內居民醫保征繳計劃和支付計劃;負責行政區域內居民醫保基金預決算報審;負責行政區域內參保人員就醫管理，落實本地區參保人員的醫療保險待遇;具體承擔行政區域內居民醫保定點服務機構的醫療保險費用審核、結算、支付管理工作;負責行政區域內居民醫保定點服務機構的審核、考核和協議管理工作;負責行政區域內信息網絡的維護和管理;負責指導行政區域內街道(鄉鎮)工作機構開展本行政區域居民醫保服務工作。

街道辦事處(鄉鎮政府)及其工作機構具體承擔本行政區域居民醫保參保繳費等服務工作。

加強經辦機構建設

各ge級ji政zheng府fu要yao切qie實shi加jia強qiang醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou建jian設she，整zheng合he城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian和he城cheng鄉xiang居ju民min醫yi保bao經jing辦ban管guan理li資zi源yuan
，提ti高gao經jing辦ban效xiao率lv。各ge級ji醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou和he街jie道dao(鄉鎮)社會保障服務機構所需的工作人員編製數量、辦公場地
、信息係統配置和設施設備，應結合經辦管理服務工作量和服務對象數量合理配置。

醫療保險經辦機構開展居民醫保所需日常工作經費
，按實際參保人員每人每年不低於1元的標準納入財政預算安排，由市和區縣(自治縣)兩級財政各承擔50%。同時，加大財政投入力度，確保居民醫保工作的政策宣傳
、人員培訓、擴麵征繳、定點服務機構監管、信息化建設、市內外稽核等相關費用
，以及組織個人籌資等專項工作費用的落實。

十、本辦法未盡事宜，按我市現行居民醫保統一規定執行;現行規定中與本辦法規定不一致的，按本辦法執行。

十一
、本辦法自印發之日起執行。[1]