人力資源社會保障部財政部衛生部關於開展基本醫療保險付費總額控製的意見

簡介

人社部發〔2012〕70號

各省
、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳(局)、財政廳(局)、衛生廳(局):

當前，我國覆蓋城鄉居民的基本醫療保障製度初步建立，參保人數不斷增加，保障水平逐步提高，按照國務院《"十二五"期間深化醫藥衛生體製改革規劃暨實施方案》(國發〔2012〕11號)關於充分發揮全民基本醫保基礎性作用
、重(zhong)點(dian)由(you)擴(kuo)大(da)範(fan)圍(wei)轉(zhuan)向(xiang)提(ti)升(sheng)質(zhi)量(liang)的(de)要(yao)求(qiu)

，應(ying)進(jin)一(yi)步(bu)深(shen)化(hua)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)付(fu)費(fei)方(fang)式(shi)改(gai)革(ge)，結(jie)合(he)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)預(yu)算(suan)管(guan)理(li)的(de)全(quan)麵(mian)施(shi)行(xing)
，開(kai)展(zhan)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)付(fu)費(fei)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)(以下簡稱"總額控製")。為指導各地做好此項工作
，現提出以下意見:

任務目標

以黨中央、國務院深化醫藥衛生體製改革文件精神為指導，按照"結合基金收支預算管理加強總額控製，並以此為基礎，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費"的(de)改(gai)革(ge)方(fang)向(xiang)，用(yong)兩(liang)年(nian)左(zuo)右(you)的(de)時(shi)間(jian)，在(zai)所(suo)有(you)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)範(fan)圍(wei)內(nei)開(kai)展(zhan)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)工(gong)作(zuo)。結(jie)合(he)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)收(shou)支(zhi)預(yu)算(suan)管(guan)理(li)，合(he)理(li)確(que)定(ding)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)目(mu)標(biao)
，並(bing)根(gen)據(ju)分(fen)級(ji)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)體(ti)係(xi)功(gong)能(neng)劃(hua)分(fen)及(ji)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)機(ji)構(gou)與(yu)醫(yi)院(yuan)雙(shuang)向(xiang)轉(zhuan)診(zhen)要(yao)求(qiu)，將(jiang)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)目(mu)標(biao)細(xi)化(hua)分(fen)解(jie)到(dao)各(ge)級(ji)各(ge)類(lei)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)。逐(zhu)步(bu)建(jian)立(li)以(yi)保(bao)證(zheng)質(zhi)量(liang)、控製成本
、規gui範fan診zhen療liao為wei核he心xin的de醫yi療liao服fu務wu評ping價jia與yu監jian管guan體ti係xi
，控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong過guo快kuai增zeng長chang
，提ti升sheng基ji本ben醫yi療liao保bao險xian保bao障zhang績ji效xiao，更geng好hao地di保bao障zhang人ren民min群qun眾zhong基ji本ben醫yi療liao權quan益yi
，充chong分fen發fa揮hui基ji本ben醫yi療liao保bao險xian對dui公gong立li醫yi院yuan改gai革ge等deng工gong作zuo的de支zhi持chi和he促cu進jin作zuo用yong。

二、基本原則

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，保障參保人員基本醫療需求
，促進醫療衛生資源合理利用，控製醫療費用過快增長。

ershikexueheli。zongekongzhimubiaoyaoyidingdianyiliaojigoulishifeiyongshujuheyiliaobaoxianjijinyusuanweijichu，kaolvyiliaochengbenshangzhangyijijijinheyiliaofuwubiandongdengqingkuang，kexuecesuan
，heliqueding。

三san是shi公gong開kai透tou明ming。總zong額e控kong製zhi管guan理li程cheng序xu要yao公gong開kai透tou明ming，總zong額e控kong製zhi管guan理li情qing況kuang要yao定ding期qi向xiang社she會hui通tong報bao。建jian立li醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou的de協xie商shang機ji製zhi
，發fa揮hui醫yi務wu人ren員yuan以yi及ji行xing業ye學xue(協)會等參與管理的作用。

四是激勵約束。建立合理適度的"結餘留用

、超支分擔"的激勵約束機製，提高定點醫療機構加強管理、控製成本和提高質量的積極性和主動性。

五是強化管理。加強部門配合，運用綜合手段，發揮醫療保險監控作用，確保總額控製實施前後醫療服務水平不降低
、質量有保障。

三、主要內容

(一)加(jia)強(qiang)和(he)完(wan)善(shan)基(ji)金(jin)預(yu)算(suan)管(guan)理(li)。完(wan)善(shan)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)收(shou)支(zhi)預(yu)算(suan)管(guan)理(li)製(zhi)度(du)
，在(zai)認(ren)真(zhen)編(bian)製(zhi)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)收(shou)入(ru)預(yu)算(suan)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)進(jin)一(yi)步(bu)強(qiang)化(hua)支(zhi)出(chu)預(yu)算(suan)
，並(bing)將(jiang)基(ji)金(jin)預(yu)算(suan)管(guan)理(li)和(he)費(fei)用(yong)結(jie)算(suan)管(guan)理(li)相(xiang)結(jie)合(he)，加(jia)強(qiang)預(yu)算(suan)的(de)執(zhi)行(xing)力(li)度(du)。各(ge)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)要(yao)根(gen)據(ju)近(jin)年(nian)本(ben)地(di)區(qu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)實(shi)際(ji)支(zhi)付(fu)情(qing)況(kuang)，結(jie)合(he)參(can)保(bao)人(ren)數(shu)、年nian齡ling結jie構gou和he疾ji病bing譜pu變bian化hua以yi及ji政zheng策ce調tiao整zheng和he待dai遇yu水shui平ping等deng因yin素su，科ke學xue編bian製zhi年nian度du基ji金jin支zhi出chu預yu算suan。實shi現xian市shi級ji統tong籌chou的de地di區qu還hai要yao在zai建jian立li市shi級ji基ji金jin預yu算suan管guan理li製zhi度du基ji礎chu上shang
，根gen據ju市shi、區(縣)兩級醫療保險經辦機構分級管理權限，對基金預算進行細化和分解。

(二)合理確定統籌地區總額控製目標。統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，以基本醫療保險年度基金預算為基礎，在扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統籌區域外就醫、離休人員就醫和定點零售藥店支出等費用，並綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參can保bao人ren員yuan醫yi療liao消xiao費fei水shui平ping等deng因yin素su，確que定ding醫yi療liao保bao險xian基ji金jin向xiang統tong籌chou區qu域yu內nei定ding點dian醫yi療liao機ji構gou支zhi付fu的de年nian度du總zong額e控kong製zhi目mu標biao。在zai開kai展zhan總zong額e控kong製zhi的de同tong時shi，要yao保bao障zhang參can保bao人ren員yuan基ji本ben權quan益yi，控kong製zhi參can保bao人ren員yuan個ge人ren負fu擔dan。

(三)細(xi)化(hua)分(fen)解(jie)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)指(zhi)標(biao)。以(yi)近(jin)三(san)年(nian)各(ge)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)服(fu)務(wu)提(ti)供(gong)情(qing)況(kuang)和(he)實(shi)際(ji)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)發(fa)生(sheng)情(qing)況(kuang)為(wei)基(ji)礎(chu)
，將(jiang)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)年(nian)度(du)總(zong)額(e)控(kong)製(zhi)目(mu)標(biao)按(an)照(zhao)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)不(bu)同(tong)級(ji)別(bie)

、類別、定點服務範圍
、有效服務量以及承擔的首診
、轉診任務等因素
，並區分門診

、住zhu院yuan等deng費fei用yong進jin一yi步bu細xi化hua落luo實shi到dao各ge定ding點dian醫yi療liao機ji構gou。要yao按an照zhao基ji本ben醫yi療liao保bao險xian對dui不bu同tong類lei別bie與yu級ji別bie定ding點dian醫yi療liao機ji構gou的de差cha別bie支zhi付fu政zheng策ce，注zhu重zhong向xiang基ji層ceng傾qing斜xie，使shi定ding點dian基ji層ceng醫yi療liao衛wei生sheng機ji構gou的de指zhi標biao占zhan有you合he理li比bi重zhong，以yi適shi應ying分fen級ji醫yi療liao服fu務wu體ti係xi建jian設she和he基ji層ceng醫yi療liao衛wei生sheng機ji構gou與yu醫yi院yuan雙shuang向xiang轉zhuan診zhen製zhi度du的de建jian立li
，支zhi持chi合he理li有you序xu就jiu醫yi格ge局ju的de形xing成cheng。

(四)注zhu重zhong溝gou通tong與yu協xie商shang。統tong籌chou地di區qu要yao遵zun循xun公gong開kai透tou明ming的de原yuan則ze
，製zhi定ding實shi施shi總zong額e控kong製zhi的de程cheng序xu和he方fang法fa，並bing向xiang社she會hui公gong開kai。要yao建jian立li醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou和he定ding點dian醫yi療liao機ji構gou之zhi間jian有you效xiao協xie商shang的de機ji製zhi，在zai分fen解jie地di區qu總zong額e控kong製zhi目mu標biao時shi
，應ying廣guang泛fan征zheng求qiu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou、相關行業協會和參保人員代表的意見。有條件的地區可按級別
、類別將定點醫療機構分為若幹組，通過定點醫療機構推舉代表或發揮行業學(協)會作用等方式，進行組間和組內協商
，確定各定點醫療機構具體總額控製指標

，促進定點醫療機構之間公平競爭。

(五)建立激勵約束機製。按照"結餘留用

、超支分擔"的de原yuan則ze，合he理li確que定ding基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin和he定ding點dian醫yi療liao機ji構gou對dui結jie餘yu資zi金jin與yu超chao支zhi費fei用yong的de分fen擔dan辦ban法fa，充chong分fen調tiao動dong定ding點dian醫yi療liao機ji構gou控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong的de積ji極ji性xing。在zai保bao證zheng醫yi療liao數shu量liang、質zhi量liang和he安an全quan並bing加jia強qiang考kao核he的de基ji礎chu上shang，逐zhu步bu形xing成cheng費fei用yong超chao支zhi由you定ding點dian醫yi療liao機ji構gou合he理li分fen擔dan
，結jie餘yu資zi金jin由you定ding點dian醫yi療liao機ji構gou合he理li留liu用yong的de機ji製zhi。超chao過guo總zong額e指zhi標biao的de醫yi療liao機ji構gou
，應ying分fen析xi原yuan因yin，改gai進jin管guan理li，有you針zhen對dui性xing地di提ti出chu整zheng改gai意yi見jian。醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou可ke根gen據ju基ji金jin預yu算suan執zhi行xing情qing況kuang
，對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou因yin參can保bao人ren員yuan就jiu醫yi數shu量liang大da幅fu增zeng加jia等deng形xing成cheng的de合he理li超chao支zhi給gei予yu補bu償chang。醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou應ying與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou協xie商shang相xiang關guan具ju體ti情qing況kuang
，並bing在zai定ding點dian服fu務wu協xie議yi中zhong明ming確que。

(六)narudingdianfuwuxieyi。yaojiangzongekongzhiguanlineirongnarudingdianfuwuxieyi，binggenjuzongekongzhiguanliyaoqiutiaozhengwanshanxieyineirong。yaozhenduizongekongzhihoukenengchuxiandeqingkuang
，zhubujiangcijunfeiyong
、複診率

、住院率
、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重症病人比例等
，納入定點服務協議考核指標體係
，並加強管理。

(七)wanshanfeiyongjiesuanguanli。tongchoudiquyiliaobaoxianjingbanjigouyaojiangzongekongzhizhibiaoyujutifufeifangshihebiaozhunxiangjiehe，heliyuliuyidingbilidezhiliangbaozhengjinhenianzhongqingsuanzijinhou，jiangzongekongzhizhibiaofenjiedaogejiesuanzhouqi(原則上以月為周期)
，按an照zhao定ding點dian服fu務wu協xie議yi的de約yue定ding按an時shi足zu額e結jie算suan，確que保bao定ding點dian醫yi療liao機ji構gou醫yi療liao服fu務wu正zheng常chang運yun行xing。對dui於yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou結jie算suan周zhou期qi內nei未wei超chao過guo總zong額e控kong製zhi指zhi標biao的de醫yi療liao費fei用yong，醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou應ying根gen據ju協xie議yi按an時shi足zu額e撥bo付fu;chaoguozongekongzhizhibiaobufendeyiliaofeiyong，kezanhuanbofu，daonianzhongqingsuanshizaiyushenhe。duiyuyiliaobaoxianjingbanjigouweianzhaoxieyianshizuejiesuanyiliaofeiyongde，tongchoudiquzhengfuxingzhengbumenyaojiaqiangjiandu、責令整改，對違法、違紀的要依法處理。

醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou可ke以yi按an總zong額e控kong製zhi指zhi標biao一yi定ding比bi例li設she立li周zhou轉zhuan金jin
，按an協xie議yi約yue定ding向xiang定ding點dian醫yi療liao機ji構gou撥bo付fu
，以yi緩huan解jie其qi資zi金jin運yun行xing壓ya力li。醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou之zhi間jian應ying建jian立li定ding期qi信xin息xi溝gou通tong機ji製zhi，並bing向xiang社she會hui公gong布bu醫yi療liao費fei用yong動dong態tai情qing況kuang。對dui在zai改gai革ge過guo程cheng中zhong醫yi療liao機ji構gou有you效xiao工gong作zuo量liang或huo費fei用yong構gou成cheng等deng發fa生sheng較jiao大da變bian動dong的de，統tong籌chou地di區qu醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou可ke根gen據ju實shi際ji，在zai年nian度du中zhong期qi對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou總zong額e控kong製zhi指zhi標biao進jin行xing調tiao整zheng。

(八)強化醫療服務監管。統籌地區衛生、人力資源社會保障等部門要針對實行總額控製後可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛xu報bao服fu務wu量liang等deng行xing為wei，加jia強qiang對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou醫yi療liao行xing為wei的de監jian管guan。對dui於yu醫yi療liao服fu務wu數shu量liang或huo質zhi量liang不bu符fu合he要yao求qiu的de定ding點dian醫yi療liao機ji構gou，應ying按an照zhao協xie議yi約yue定ding適shi當dang扣kou減jian質zhi量liang保bao證zheng金jin。要yao完wan善shan醫yi療liao保bao險xian信xin息xi係xi統tong
，暢chang通tong舉ju報bao投tou訴su渠qu道dao
，明ming確que監jian測ce指zhi標biao,加強重點風險防範。要建立部門聯動工作機製
，加強對違約
、違規醫療行為的查處力度。

(九)推進付費方式改革。要在開展總額控製的同時，積極推進按人頭、按an病bing種zhong等deng付fu費fei方fang式shi改gai革ge。要yao因yin地di製zhi宜yi選xuan擇ze與yu當dang地di醫yi療liao保bao險xian和he衛wei生sheng管guan理li現xian狀zhuang相xiang匹pi配pei的de付fu費fei方fang式shi，不bu斷duan提ti高gao醫yi療liao保bao險xian付fu費fei方fang式shi的de科ke學xue性xing，提ti高gao基ji金jin績ji效xiao和he管guan理li效xiao率lv。

四、組織實施

(一)jiaqiangzuzhilingdao。zongekongzhishishenhuayiliaobaoxianzhidugaigedeyixiangzhongyaorenwu，tongshiduishenrutuijingongliyiyuangaigeyouzhongyaocujinzuoyong，gediyaogaoduzhongshi，jiaqiangzuzhilingdao
，jiangcixianggongzuozuoweiyiliaobaoxiandeyixiangzhongdiangongzuozhuajin

、抓實、抓好。各省(區、市)要加強調研和指導，進行總體部署;統籌地區要研究製定具體工作方案，認真做好組織實施。

(二)做zuo好hao協xie調tiao配pei合he。加jia強qiang部bu門men協xie調tiao
，明ming確que部bu門men職zhi責ze，形xing成cheng工gong作zuo合he力li。財cai政zheng部bu門men要yao會hui同tong人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang部bu門men做zuo好hao全quan麵mian實shi行xing基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin預yu算suan管guan理li有you關guan工gong作zuo，共gong同tong完wan善shan醫yi療liao保bao險xian基ji金jin預yu算suan管guan理li的de製zhi度du和he辦ban法fa
，加jia強qiang對dui醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou執zhi行xing預yu算suan、費(fei)用(yong)結(jie)算(suan)的(de)監(jian)督(du)。衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)醫(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)行(xing)為(wei)的(de)監(jian)管(guan)，以(yi)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)付(fu)費(fei)方(fang)式(shi)改(gai)革(ge)為(wei)契(qi)機(ji)，探(tan)索(suo)公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)改(gai)革(ge)的(de)有(you)效(xiao)途(tu)徑(jing)。要(yao)根(gen)據(ju)區(qu)域(yu)衛(wei)生(sheng)規(gui)劃(hua)和(he)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)設(she)置(zhi)規(gui)劃(hua)，嚴(yan)格(ge)控(kong)製(zhi)醫(yi)院(yuan)數(shu)量(liang)和(he)規(gui)模(mo)，嚴(yan)禁(jin)公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)舉(ju)債(zhai)建(jian)設(she)。要(yao)順(shun)應(ying)形(xing)勢(shi)加(jia)強(qiang)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)的(de)精(jing)細(xi)化(hua)管(guan)理(li)，推(tui)進(jin)醫(yi)院(yuan)全(quan)成(cheng)本(ben)核(he)算(suan)和(he)規(gui)範(fan)化(hua)診(zhen)療(liao)工(gong)作(zuo)。要(yao)采(cai)取(qu)多(duo)種(zhong)措(cuo)施(shi)控(kong)製(zhi)醫(yi)療(liao)成(cheng)本(ben)，引(yin)導(dao)醫(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)增(zeng)強(qiang)成(cheng)本(ben)控(kong)製(zhi)意(yi)識(shi)
，規(gui)範(fan)診(zhen)療(liao)服(fu)務(wu)行(xing)為(wei)。各(ge)地(di)區(qu)要(yao)建(jian)立(li)由(you)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)、財政和衛生等部門共同參與的協調工作機製
，及時研究解決總額控製工作中的有關重大問題。

(三)注重廉政風險防控。各統籌地區醫療保險經辦機構在總額控製管理過程中，要堅持"公開、公平、公正"的原則，加強與定點醫療機構的協商，實現程序的公開透明。醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商原則上不搞"一院一談"，堅決杜絕暗箱操作，協商確定的總額控製指標要及時向社會公開。總額控製管理全程要主動接受紀檢、監jian察cha等deng部bu門men以yi及ji社she會hui各ge方fang的de監jian督du。醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou在zai總zong額e控kong製zhi管guan理li過guo程cheng中zhong出chu現xian的de糾jiu紛fen，按an服fu務wu協xie議yi及ji相xiang關guan法fa律lv法fa規gui處chu理li。

(四)zuohaozhengcexuanchuan。gaoduzhongshixuanchuanyulungongzuodezhongyaoxing，qieshizuohaozhengcexuanchuanhejiedu，shiguangdayiwurenyuanhecanbaorenyuanlejiezongekongzhidezhongyaoyiyi
，lijiepeihezhichigaige。zongekongzhigongzuozhongyuyouzhongdashixianghuowenti，yaojishibaogao，tuoshanchuli。

本意見適用於人力資源社會保障部門負責的基本醫療保險。

人力資源社會保障部 財政部 衛生部

2012年11月14日