廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法

通知

廣安市人民政府辦公室關於印發廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知

廣安府辦發〔2011〕83號

各區市縣人民政府，廣安經開區管委會，市級有關部門:

現印發你們
，請認真組織實施。

廣安市人民政府辦公室

二〇一一年十月二十六日

廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為完善我市城鎮職工基本醫療保險製度，規範基本醫療保險管理，提高統籌層次，進一步增強醫療保險基金抗風險能力，根據《國務院關於印發醫藥衛生體製改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》(國發〔2009〕12號)、《中共四川省委四川省人民政府關於深化醫藥衛生體製改革的實施意見》(川委發〔2009〕21號)、《廣安市人民政府關於切實做好醫藥衛生體製改革近期重點工作的通知》(廣安府發〔2010〕25號)等文件精神
，結合我市實際，製定本辦法。

第二條 城鎮職工基本醫療保險市級統籌，在"統一參保政策、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息係統
、統一基金調劑使用"的基礎上，基本醫療保險基金實行分級管理，分級征收，並建立市級風險調劑金
，預算控製
、風險共濟，逐步過渡到市級統收統支。

第三條 城鎮職工基本醫療保險應遵循以下原則:

(一)基本醫療保障水平與全市經濟社會發展水平相適應;

(二)基本醫療保險費由單位和個人共同繳納;

(三)基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合;

(四)基本醫療保險基金以收定支，收支平衡
，略有節餘;

(五)全市統一政策，分級經辦
，單獨核算，風險調劑。

第四條 市shi人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang部bu門men主zhu管guan全quan市shi城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian市shi級ji統tong籌chou工gong作zuo。各ge區qu市shi縣xian人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang部bu門men主zhu管guan本ben行xing政zheng區qu域yu內nei城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian市shi級ji統tong籌chou工gong作zuo。

各級社會保險經辦機構具體承辦城鎮職工基本醫療保險業務。

第二章 參 保

第五條 參保範圍和對象。

(一)城鎮所有用人單位及其從業人員和退休(職)人員;

(二)各類靈活就業人員(包括:自主創業、自謀職業人員;非全日製從業人員及其他靈活就業人員;無雇工的城鎮個體工商戶等);

(三)領取失業保險金人員及領取失業保險金期間的被征地農民。

第六條 城鎮職工基本醫療保險參保登記、變更和注銷，按照《社會保險登記管理暫行辦法》等相關規定執行。

第三章 基金籌集

第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，全市統一籌資比例,統一繳費基數。全市所有用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納(退休人員按本人上年度退休費的6%繳納)

，職工個人按上年度本人工資收入的2%繳納(退休人員個人不繳費)。

靈活就業人員按上年度全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的5%繳納。

第八條 單位職工平均工資低於全市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資80%的，以全市上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的80%作為繳費基數;danweizhigongpingjungongzigaoyuquanshishangnianduchengzhenfeisiyingdanweizaigangzhigongnianpingjungongzide，yishijigongzizuoweijiaofeijishu。chengzhengetijingjizuzhiyezhujiqicongyerenyuan，qidanweijiaofeihegerenjiaofeijunyiquanshishangnianduchengzhenfeisiyingdanweizaigangzhigongnianpingjungongziweijishu。

領取失業保險金人員和領取失業保險金期間的被征地農民繳費基數按相關規定執行。

第九條 工資總額的構成。職工工資總額按統計部門規定的口徑計算。

(一)機關(含參照公務員法管理的事業單位):公務員(含參照公務員法管理的工作人員)為職務工資、級別工資、各種津貼補貼
、年終一次性獎金;工勤人員為崗位工資
、技術等級工資、各種津貼補貼
、年終一次性獎金;

(二)事業單位(不含參照公務員法管理的事業單位):專業技術人員、管理人員、工勤人員為崗位工資、薪級工資、績效工資、各種津貼補貼;

(三)企業職工工資總額包括計時工資、計件工資、績效工資、獎金、津貼和補貼

、加班加點工資、特殊情況下支付的工資。

第十條 建立城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限製度，妥善解決退休人員參保繳費問題。

繳費年限以實際繳費年限為準。實際繳費年限指從2000年11月1日起我市實施城鎮職工基本醫療保險製度後
，用人單位和職工按規定實際參保繳費的年限。

從2000年11月1日起參加我市城鎮職工基本醫療保險的單位職工，其實際繳費年限必須累計男滿20年
、女滿15年(nian)且(qie)達(da)到(dao)國(guo)家(jia)法(fa)定(ding)退(tui)休(xiu)年(nian)齡(ling)的(de)，方(fang)可(ke)終(zhong)生(sheng)享(xiang)受(shou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)退(tui)休(xiu)待(dai)遇(yu)。如(ru)退(tui)休(xiu)時(shi)實(shi)際(ji)繳(jiao)費(fei)不(bu)滿(man)規(gui)定(ding)年(nian)限(xian)的(de)
，用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)可(ke)按(an)職(zhi)工(gong)辦(ban)理(li)退(tui)休(xiu)年(nian)度(du)繳(jiao)費(fei)基(ji)數(shu)的(de)6%一yi次ci性xing補bu足zu所suo差cha年nian限xian的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei，也ye可ke繼ji續xu由you單dan位wei繳jiao費fei至zhi規gui定ding年nian限xian
，方fang可ke終zhong生sheng享xiang受shou基ji本ben醫yi療liao保bao險xian退tui休xiu待dai遇yu。一yi次ci性xing補bu繳jiao的de醫yi療liao保bao險xian費fei按an比bi例li劃hua入ru社she會hui統tong籌chou基ji金jin和he個ge人ren賬zhang戶hu。

城鎮靈活就業人員實際繳費年限必須累計男滿20年

、女滿15nianqiedadaoguojiafadingtuixiunianlingde
，fangkezhongshengxiangshoujibenyiliaobaoxiantuixiudaiyu。rudadaoguidingjiaofeinianxianweidadaoguojiafadingtuixiunianlingde
，bixujixubujianduanjiaofeizhifadingtuixiunianling;如達到國家法定退休年齡未達到規定繳費年限的
，必須繼續繳費至規定繳費年限
，方可終生享受城鎮職工基本醫療保險退休待遇。

第十一條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或其他原因終止的，必須依法清算退休人員醫療保險費;企業合並
、重組、分立、轉讓時，承接的企業負責繳清欠費和繼續承擔應繳的職工基本醫療保險費。

第十二條 職工基本醫療保險基金由社會保險經辦機構負責征繳，具體征收辦法按《社會保險費征繳暫行條例》執行。

第十三條 用人單位繳納的基本醫療保險費依照現行財政體製和現有資金渠道按下列規定列支:

(一)國家機關
、事業單位
、社會團體在"社會保障繳費"中列支;

(二)企業和其他用人單位在"職工福利費"和"勞動保障費"中列支。

第十四條 城鎮職工基本醫療保險基金繳費辦法。

(一)屬財政統發工資的國家機關、人民團體、全quan額e撥bo款kuan事shi業ye單dan位wei及ji職zhi工gong，個ge人ren應ying繳jiao的de基ji本ben醫yi療liao保bao險xian費fei由you單dan位wei代dai扣kou代dai繳jiao，單dan位wei繳jiao納na部bu分fen由you同tong級ji財cai政zheng全quan額e預yu算suan到dao用yong人ren單dan位wei，由you單dan位wei向xiang社she會hui保bao險xian經jing辦ban機ji構gou按an時shi足zu額e繳jiao費fei。非fei財cai政zheng統tong發fa工gong資zi的de單dan位wei(含企業)或差額撥款單位及中央、省駐廣安行政事業單位人員(含退休人員)的醫療保險費由單位按有關規定直接向社會保險經辦機構繳費。

(二)各類靈活就業人員在每年第一季度到社保經辦機構一次性繳清本年度醫療保險費。

第十五條 參保單位和個人未按照本辦法規定按時足額繳納基本醫療保險費的
，按下列規定處理:

(一)參保單位無故欠費，從欠費之日起，暫停享受醫療保險待遇;欠費在180天內補足的，連續享受醫療保險待遇;欠費超過180天補足後
，可補建參保人員個人賬戶，但欠費期間發生的住院醫療費，統籌基金不予支付。

(二)靈活就業人員從欠費之日起，暫停享受醫療保險待遇。欠費180天以內的
，可補繳欠繳期間的醫療保險費及利息，並連續計算繳費年限，但欠費期間發生的住院醫療費不予支付。欠費180天以上的
，視為中斷參保，再參保時按新參保人員對待。

第四章 基本醫療保險基金的組成和使用

第十六條 基本醫療保險基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫療保險費、存款利息、滯(zhi)納(na)金(jin)及(ji)按(an)規(gui)定(ding)納(na)入(ru)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)的(de)其(qi)他(ta)收(shou)入(ru)組(zu)成(cheng)
，劃(hua)分(fen)為(wei)社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)醫(yi)療(liao)基(ji)金(jin)和(he)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)醫(yi)療(liao)基(ji)金(jin)。社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)醫(yi)療(liao)基(ji)金(jin)和(he)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)醫(yi)療(liao)基(ji)金(jin)分(fen)別(bie)核(he)算(suan)，不(bu)得(de)相(xiang)互(hu)擠(ji)占(zhan)。

第十七條 個人醫療賬戶組成。

(一)單位職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人醫療賬戶;

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費，按以下規定比例劃入個人醫療賬戶:退休人員按本人上年度退休費的4.2%劃入;在職人員按本人上年度工資總額的1.5%劃入。

每年1月1日至12月31日為一個基本醫療保險年度。

第十八條 用(yong)人(ren)單(dan)位(wei)繳(jiao)納(na)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)按(an)規(gui)定(ding)的(de)比(bi)例(li)劃(hua)入(ru)個(ge)人(ren)醫(yi)療(liao)賬(zhang)戶(hu)後(hou)，其(qi)餘(yu)部(bu)分(fen)構(gou)成(cheng)社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)醫(yi)療(liao)基(ji)金(jin)。社(she)會(hui)統(tong)籌(chou)醫(yi)療(liao)基(ji)金(jin)用(yong)於(yu)支(zhi)付(fu)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)規(gui)定(ding)的(de)病(bing)種(zhong)並(bing)符(fu)合(he)報(bao)銷(xiao)範(fan)圍(wei)的(de)住(zhu)院(yuan)醫(yi)藥(yao)費(fei)用(yong)和(he)特(te)種(zhong)檢(jian)查(zha)
、治療費用。

第十九條 個人醫療賬戶資金歸個人所有
，年終結餘部分，轉入下一年度繼續使用，並按規定計息。

第二十條 參保人員死亡的，其基本醫療保險關係終止
，個人醫療賬戶實際結餘資金由法定繼承人依法繼承。

第五章 基本醫療保險待遇

第二十一條 個人賬戶資金用於支付門診醫療費用
、住院醫療費用中按規定應由個人自付的費用以及定點零售藥店的購藥費用。

第二十二條 參保人員發生的住院醫療費用、特殊疾病

、特殊檢查等符合報銷的範圍，由統籌基金按規定的比例支付。

(一)統籌基金起付標準:一級及以下醫療機構，起付標準為300元;二級醫療機構400元;三級醫療機構600元。退休人員住院起付標準降低100元。在一個參保年度內多次在同等級醫院住院的，逐次降低50元，但最低不低於200元。

轉市外就醫的，統籌基金起付標準一律提高100元。

特殊疾病門診補貼不自付起付標準
，按政策範圍內住院報銷比例支付。

(二)報銷比例:

1.在職人員:統籌基金支付86%，個人自付14%;

2.退休人員:統籌基金支付90%，個人自付10%;

3.轉市外就醫的


，統籌基金支付比例一律降低5%。

(三)特殊疾病門診補助標準:

1.一類病種:患一種的每年補助標準為1000元
，患兩種及以上的每年補助標準為1500元;

2.二類病種:患一種的每年補助標準為5000元
，患兩種及以上的每年補助標準為10000元。

(四)最高支付限額:由人力資源社會保障部門按國家規定發布。

(五)靈活就業人員享受城鎮職工基本醫療保險住院待遇和特殊門診補貼,不建個人賬戶。

第二十三條 住院醫療費用個人自負部分。

(一)起付標準以下的住院費用;

(二)城鎮職工基本醫療保險診療項目範圍規定的特殊檢查、特殊治療等報銷項目個人自付10%，乙類藥品個人自付10%;

(三)城鎮職工基本醫療保險用藥範圍、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準以外的費用。

第二十四條 下列情況發生的醫療費用不屬於城鎮職工基本醫療保險報銷範圍:

(一)在境外就醫的;

(二)應當從工傷保險基金中支付的;

(三)因交通及醫療事故造成傷害的;

(四)因本人吸毒、打架鬥毆、違規違法等造成的;

(五)因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;

(六)因美容、矯形等進行治療的;

(七)國家和省
、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第二十五條 醫yi療liao費fei用yong依yi法fa應ying由you第di三san人ren負fu擔dan的de，第di三san人ren不bu支zhi付fu或huo者zhe無wu法fa確que定ding第di三san人ren的de，由you基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin先xian行xing支zhi付fu，基ji本ben醫yi療liao保bao險xian基ji金jin先xian行xing支zhi付fu後hou，有you權quan向xiang第di三san人ren追zhui償chang。

第二十六條 城鎮職工基本醫療保險費當期繳納
，當期享受。靈活就業人員新參保或中斷後重新參保的
，設立180天醫療待遇等待期，等待期內發生的醫療費用由本人負擔，等待期滿後發生的醫療費用按規定在統籌基金中報銷。

第二十七條 用人單位初次參保，從參保的次月起享受住院醫療保險待遇;參保單位新增參保人員
，從參保的次月起享受住院醫療保險待遇。

第六章 基本醫療保險關係轉移接續

第二十八條 已yi參can加jia城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de成cheng年nian居ju民min符fu合he參can加jia城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian條tiao件jian的de，應ying當dang參can加jia城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian，其qi參can加jia城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de年nian限xian可ke自zi願yuan申shen請qing轉zhuan為wei城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian繳jiao費fei年nian限xian，具ju體ti轉zhuan換huan辦ban法fa按an《廣安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》規定執行。

第二十九條 非fei我wo市shi戶hu籍ji人ren員yuan因yin工gong作zuo調tiao動dong等deng原yuan因yin轉zhuan入ru我wo市shi
，且qie參can加jia我wo市shi城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de，其qi原yuan參can加jia城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian的de實shi際ji繳jiao費fei年nian限xian可ke與yu在zai我wo市shi的de參can保bao繳jiao費fei年nian限xian合he並bing計ji算suan。

第三十條 參保人員調離本市的
，應按規定辦理基本醫療保險關係轉移手續。

第三十一條 基本醫療保險關係轉移接續時，應向社會保險經辦機構提供參保

、參保繳費年限的有效證明。

第七章 建立市級調劑金製度

第三十二條 為增強城鎮職工基本醫療保險基金抵禦風險的能力，在基金分級管理的基礎上，全市實行風險調劑金製度。

第三十三條 調劑金的建立。調劑金來源於各區市縣征收的城鎮職工醫療保險費(不含各級財政補助)，以各區市縣上年度征收的城鎮職工基本醫療保險費為籌資基數，籌資比例為8%，資金規模原則上控製在相當於全市3個月的平均支付水平。

第三十四條 調劑金的使用。調劑金在各區市縣統籌基金不足支付、出(chu)現(xian)缺(que)口(kou)時(shi)調(tiao)劑(ji)使(shi)用(yong)，並(bing)堅(jian)持(chi)風(feng)險(xian)共(gong)濟(ji)與(yu)地(di)方(fang)責(ze)任(ren)相(xiang)結(jie)合(he)的(de)原(yuan)則(ze)。統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)缺(que)口(kou)先(xian)由(you)當(dang)地(di)曆(li)年(nian)基(ji)金(jin)結(jie)餘(yu)和(he)調(tiao)劑(ji)金(jin)彌(mi)補(bu)
，曆(li)年(nian)基(ji)金(jin)結(jie)餘(yu)和(he)調(tiao)劑(ji)金(jin)不(bu)足(zu)時(shi)，最(zui)後(hou)由(you)當(dang)地(di)政(zheng)府(fu)補(bu)助(zhu)。

第三十五條 調劑金的經辦與管理。市社保經辦機構負責調劑金的上繳、下撥工作
，定期公布調劑金收支情況。調劑金納入財政專戶管理
，單獨建賬，專款專用。

第八章 定點管理

第三十六條 市人力資源社會保障部門對城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店按《城鎮職工醫療保險定點醫療機構管理辦法》和《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規定，實行全市統一定點管理，並審查認定定點資格。

市shi社she保bao經jing辦ban機ji構gou確que定ding定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he定ding點dian零ling售shou藥yao店dian按an年nian度du統tong一yi簽qian訂ding醫yi療liao服fu務wu協xie議yi，確que定ding雙shuang方fang的de權quan利li和he義yi務wu。年nian末mo，組zu織zhi各ge區qu市shi縣xian社she保bao經jing辦ban機ji構gou統tong一yi對dui服fu務wu協xie議yi履lv行xing情qing況kuang進jin行xing考kao核he。

各區市縣社保經辦機構嚴格按醫療服務協議做好本行政區域內定點醫療機構和定點零售藥店的日常管理服務工作。

第三十七條 定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和(he)定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)須(xu)配(pei)備(bei)專(zhuan)職(zhi)或(huo)兼(jian)職(zhi)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)
，與(yu)社(she)保(bao)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)共(gong)同(tong)做(zuo)好(hao)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)管(guan)理(li)工(gong)作(zuo)。對(dui)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)實(shi)行(xing)單(dan)獨(du)建(jian)賬(zhang)
，並(bing)按(an)要(yao)求(qiu)真(zhen)實(shi)、及時
、準確地向社保經辦機構提供參保人員醫療、購藥費用等有關信息。

社保經辦機構檢查和審核參保人員醫療
、購藥費用

，定點醫療機構和定點零售藥店須積極配合。

第三十八條 參保人員在定點醫療機構就醫、定點零售藥店購藥時，必須出示醫療保險就醫證


、卡。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗醫療保險證
、卡，做到人
、證、卡相符。

第三十九條 建立定點醫療機構、定點零售藥店準入和退出機製
、信用等級評定製度和服務協議履行情況考核製度。

第四十條 shebaojingbanjigouyaojiaqiangduiwujianshe
，tigaorenyuansuzhi
，helishezhigangwei，mingquezhize
，zhidingqieshikexingdeshenhecaozuoguicheng
，jiaqiangjijinzhichuguanligongzuo，jianlifeiyongzhifudongtaifenxizhidu，quebaojijindeanquanpingwenyunxing。

第九章 費用結算

第四十一條 基本醫療保險統籌基金由社保經辦機構根據實際情況可按普通病種定額結算、特殊疾病單病種結算、預留醫療服務質量保證金、預yu付fu統tong籌chou基ji金jin等deng結jie算suan支zhi付fu方fang式shi，與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he定ding點dian零ling售shou藥yao店dian結jie算suan。定ding額e結jie算suan標biao準zhun由you市shi人ren力li資zi源yuan社she會hui保bao障zhang部bu門men根gen據ju醫yi療liao費fei用yong增zeng長chang變bian化hua和he基ji金jin結jie餘yu情qing況kuang適shi時shi調tiao整zheng。

第四十二條 參can保bao人ren員yuan門men診zhen就jiu醫yi或huo購gou藥yao
，屬shu於yu基ji本ben醫yi療liao保bao險xian支zhi付fu範fan圍wei的de門men診zhen醫yi療liao費fei或huo藥yao費fei
，憑ping醫yi保bao卡ka在zai定ding點dian醫yi療liao機ji構gou或huo定ding點dian零ling售shou藥yao店dian記ji賬zhang或huo刷shua卡ka，由you定ding點dian醫yi療liao機ji構gou或huo定ding點dian零ling售shou藥yao店dian與yu社she保bao經jing辦ban機ji構gou結jie算suan。

參保人員可以在定點醫療機構購藥，也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店購藥。

第四十三條 canbaorenyuanyuanzeshangzaibenshidingdianyiliaojigoujiuyi，quexuzhuanwangshiwaizhuyuanzhiliaode，youdangdixianjiyishangyiliaojigoutichuzhuanyuanyijian，zhuguanyuanchangshenqian，jingshebaojingbanjigoupizhunhouyuyizhuanyuan。zaifeidingdianyiliaojigoujiuyihuoweijingpizhunzhuanyuanfashengdeyiliaofeiyongtongchoujijinbuyuzhifu。

(一)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)在(zai)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)住(zhu)院(yuan)期(qi)間(jian)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)的(de)部(bu)分(fen)由(you)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)與(yu)社(she)保(bao)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)結(jie)算(suan)，應(ying)由(you)個(ge)人(ren)負(fu)擔(dan)的(de)部(bu)分(fen)由(you)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)與(yu)個(ge)人(ren)結(jie)算(suan)。參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)入(ru)院(yuan)時(shi)，應(ying)向(xiang)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)預(yu)付(fu)一(yi)定(ding)數(shu)額(e)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，用(yong)於(yu)支(zhi)付(fu)應(ying)由(you)個(ge)人(ren)承(cheng)擔(dan)的(de)部(bu)分(fen)。具(ju)體(ti)數(shu)額(e)由(you)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)根(gen)據(ju)病(bing)情(qing)確(que)定(ding);

(二)經審批在異地住院的參保人員
，住院費用先由個人與醫院全部結清
，出院後持相關資料到社保經辦機構報銷;

(三)參保人員因公出差、學習、探親期間患病，因急診住院發生的醫療費用，可憑醫院出具的出院證明等相關資料到社保經辦機構審核後報銷。

第十章 基金監管

第四十四條 基本醫療保險實行統一的醫療保險預決算
、財務會計和內部審計製度。基金納入財政專戶
，實行"收支兩條線"管理，專款專用，不得擠占挪用。

第四十五條 人力資源社會保障部門
、財政部門對城鎮職工基本醫療保險基金實行監督管理;審計部門定期對基金收支情況和管理情況進行審計。

成立由政府有關部門代表
、用人單位代表
、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險監督組織
，加強社會監督。

第四十六條 社保經辦機構用於醫療保險業務經辦工作的日常工作經費由同級財政納入預算
，不得在基本醫療保險基金中列支。

第四十七條 參保單位違反財務、會計、統計等有關法律規定，偽造
、變造、故意毀滅有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使醫療保險基數無法確定的;不按規定及時、足額繳納醫療保險費的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。

第四十八條 canbaorenyuanhuoqitarenyuanyouxialiexingweizhiyide，youshebaojingbanjigouzhuihuiqicongjibenyiliaobaoxianjijinzhongbaoxiaodeyiliaofeiyong，bingyouxiangguanbumenanzhaoyouguanguidingjinxingchuli;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)將本人的醫療保險證
、卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、掛床住院就醫的;

(二)偽造或冒用他人醫療保險證、卡住院或辦理門診特殊疾病
、掛床住院就醫的;

(三)偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的;

(四)其他騙取基本醫療保險基金的行為。

第四十九條 定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)及(ji)其(qi)工(gong)作(zuo)人(ren)員(yuan)有(you)下(xia)列(lie)行(xing)為(wei)之(zhi)一(yi)的(de)
，由(you)社(she)保(bao)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)追(zhui)回(hui)其(qi)從(cong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)中(zhong)獲(huo)取(qu)的(de)費(fei)用(yong)，並(bing)由(you)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)依(yi)照(zhao)《社會保險法》有關規定予以處罰;對直接責任人和相關責任人，由相關部門按照有關規定進行處理;情節嚴重的，由人力資源社會保障部門取消其定點醫療機構資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的;

(二)未按規定查驗身份證明和醫療保險證、卡導致他人冒名住院的;

(三)經核實無病曆記載或病曆記載與發生的醫療費用不相符，或過度用藥、診療的;

(四)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的;

(五)違反服務協議規定費用控製指標之一的;

(六)其他違反基本醫療保險政策規定
，造成基金損失的。

第五十條 定(ding)點(dian)零(ling)售(shou)藥(yao)店(dian)及(ji)其(qi)工(gong)作(zuo)人(ren)員(yuan)有(you)下(xia)列(lie)行(xing)為(wei)之(zhi)一(yi)的(de)，由(you)社(she)保(bao)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)追(zhui)回(hui)其(qi)從(cong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)中(zhong)獲(huo)取(qu)的(de)費(fei)用(yong)，並(bing)由(you)人(ren)力(li)資(zi)源(yuan)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)依(yi)照(zhao)《社會保險法》有關規定予以處罰;對直接責任人和相關責任人，由相關部門按照有關規定進行處理;情節嚴重的，由人力資源社會保障部門取消其定點零售藥店資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)不按處方規定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的;

(三)為參保人員套取個人賬戶現金的;

(四)用參保人員的個人賬戶基金支付使用範圍外的其他費用的;

(五)其他違反基本醫療保險政策規定的行為。

第五十一條 社保經辦機構及其工作人員違反基本醫療保險基金管理規定，給基本醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一章 附 則

第五十二條 廣安市城鎮職工基本醫療保險市級統籌參保繳費辦法、個人賬戶管理辦法、基金籌集辦法
、定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、就醫管理和醫療費用結算辦法、調劑金使用辦法等配套政策
，由人資源社會保障部門會同有關部門另行製定。

第五十三條 補充醫療保險、大病互助醫療保險、公務員醫療補助全市暫不統一政策
，待條件成熟時再實行。

第五十四條 市人力資源社會保障部門會同財政部門根據經濟社會發展及醫療保險基金的收支情況，對醫療保險費的征繳比例、個人醫療賬戶劃入比例、醫療保險待遇標準等適時提出調整意見，報市人民政府批準後執行。

第五十五條 應參保單位職工中的老紅軍

、離休人員
，不納入基本醫療保險範圍
，仍按原渠道解決。在其落實醫療費資金來源後，可由社會保險經辦機構單獨列賬管理。

第五十六條 人力資源社會保障
、財政、衛生
、民政、審計、監察、物價等部門要各司其職，齊抓共管，共同做好本辦法的實施工作。

第五十七條 本《實施辦法》由市人力資源社會保障部門負責解釋。

第五十八條 本《實施辦法》自發布之日起施行
，《廣安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(市政府第5號令)同時廢止。