基本醫療保險報銷

基本簡介

基本醫療保險是社會保障體係中重要的組成部分
，是由政府製定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平。

它具有廣泛性、共濟性
、強製性的特點。基本醫療保險是醫療保障體係的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則，個人帳戶與統籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用於支付一般的門診、急診、住院費用。基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫療統籌製度屬於基本醫療保險的補充形式。采取“互助互濟
，風險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家
、企業
、個人三者合理負擔。”的原則
，實行基金製度。大病醫療統籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

責任範圍

基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)和(he)個(ge)人(ren)帳(zhang)戶(hu)劃(hua)定(ding)各(ge)自(zi)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)，分(fen)別(bie)核(he)算(suan)。符(fu)合(he)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)
，按(an)照(zhao)本(ben)市(shi)規(gui)定(ding)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)藥(yao)品(pin)目(mu)錄(lu)、診療項目目錄以及服務設施範圍和支付標準報銷。具體規定如下：

個人帳戶支付下列醫療費用：

門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用
；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：

住院治療的醫療費用；急診搶救留觀並收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用
；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異藥的門診醫療費用。

基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

在非本人定點醫療機構就診的
，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的
；因本人吸毒、打架鬥毆或者因其它違法行為造成傷害的
；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區治療的
；按照國家和本市規定應當由個人自付的。

企業職工因工負傷
、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用
，按照國家和本市的有關規定執行。報銷費用規定：

基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左zuo右you確que定ding。個ge人ren在zai一yi個ge年nian度du內nei第di二er次ci以yi及ji以yi後hou住zhu院yuan發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong

，基ji本ben醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin支zhi付fu的de起qi付fu標biao準zhun按an上shang一yi年nian本ben市shi職zhi工gong平ping均jun工gong資zi的de5%左右確定。

基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析
、腎移植後服抗排異藥門診治療的時間設定。）內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按比例分擔。

為減輕腎透析、腎移植、惡(e)性(xing)腫(zhong)瘤(liu)及(ji)精(jing)神(shen)病(bing)患(huan)者(zhe)的(de)負(fu)擔(dan)，保(bao)證(zheng)其(qi)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)，某(mou)些(xie)藥(yao)物(wu)將(jiang)由(you)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)進(jin)行(xing)支(zhi)付(fu)。如(ru)腎(shen)透(tou)析(xi)患(huan)者(zhe)在(zai)門(men)診(zhen)因(yin)病(bing)情(qing)需(xu)要(yao)
，所(suo)進(jin)行(xing)的(de)檢(jian)查(zha)、治療及使用的相關藥品；腎移植後抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品
；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間

，因病情需要，使用輔助性治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付範圍。

此(ci)外(wai)
，精(jing)神(shen)病(bing)患(huan)者(zhe)將(jiang)獲(huo)得(de)更(geng)優(you)惠(hui)的(de)條(tiao)件(jian)，精(jing)神(shen)病(bing)患(huan)者(zhe)在(zai)精(jing)神(shen)病(bing)定(ding)點(dian)專(zhuan)科(ke)醫(yi)院(yuan)及(ji)綜(zong)合(he)醫(yi)院(yuan)精(jing)神(shen)科(ke)病(bing)房(fang)住(zhu)院(yuan)
，一(yi)年(nian)內(nei)隻(zhi)收(shou)取(qu)一(yi)次(ci)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)費(fei)用(yong)，並(bing)減(jian)收(shou)起(qi)付(fu)標(biao)準(zhun)的(de)50%。

大病醫療統籌報銷範圍

職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬於大病醫療費統籌範圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用
，不屬於大病醫療費統籌範圍：

未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外)
；患職業病、因工負傷或者工傷舊病複發的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的
；因責任事故引起食物中毒的
；因自殺導致治療的（精神病發作除外）
；因醫療事故造成傷害的；按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

大病醫療費統籌基金支付醫療費用，采取分檔計算
，累加支付的辦法：

醫療費用支付金額為2000元以上的部分
，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%

；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫療費用中，由大病醫療費統籌基金支付後的剩餘部分，由企業和職工及退休人員個人共同負擔。企業負擔的部分不得低於70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業統一墊付。企業墊付確有困難的
，可以向區、縣社會保險基金管理機構申請
，在大病醫療費統籌基金中按比例墊付。

大病醫療費統籌實行定點醫院和轉診審批製度。

其他事項

1、什麼是基本醫療保險個人賬戶？

個ge人ren賬zhang戶hu是shi醫yi療liao保bao險xian機ji構gou為wei參can保bao人ren設she立li的de賬zhang戶hu。個ge人ren賬zhang戶hu資zi金jin及ji其qi利li息xi歸gui參can保bao人ren員yuan個ge人ren所suo有you，用yong於yu門men診zhen醫yi療liao費fei支zhi出chu和he定ding點dian藥yao店dian購gou藥yao。並bing且qie可ke以yi結jie轉zhuan和he繼ji承cheng。

2
、什麼是自費藥？什麼是自付費項目？

凡不屬於基本醫療用藥目錄的藥，如保健藥品等都是自費藥
，不在報銷範疇。

基本醫療保險在報銷過程中，有甲類藥品目錄和乙類藥品目錄之分

，凡屬於乙類藥品目錄的，自己需要承擔20%的費用

，這就是自付費項目。此外，特殊診療費，如CT、核磁共振等也是自付費項目。

3、一個自然年度是如何劃分的？

每年的1月1日至12月31日為一個自然年度。假如
，你在2011年12月30日住院
，2012年1月5日出院，那麼涉及的報銷額度計算在2012年裏麵。

4
、定點醫院是怎麼選擇的？如果我這次選擇了在A醫院治療，是否意味著以後都要固定在這家醫院治療
？

定點醫院是勞動保障部門審查，經社保機構確認並簽訂合作協議的醫院。你可以根據自身需要，選擇合適的定點醫院，沒有固定。

5、出院後

，我需要在哪裏報銷，需要提供哪些資料
，有沒有時間限製？

如果你所在醫院計算機與社保局已經聯網
，就通過劃卡在出院時與醫院直接結算；如果是沒有聯網的醫院
，則由你本人全額墊付
，出院後憑相關資料到社保局報銷。

如果是在市內住院，出院後兩個月內去社保局報銷

；如果是在市外
，出院後3個月內去社保局報銷。報銷地點可電話谘詢（12333）本地社保局，需要攜帶本人社保卡
、身份證、出院證明、費用清單和發票等。