關於進一步推進醫療保險付費方式改革的意見

基本信息

人社部發〔2011〕63號

各省、自治區、直轄市、人力資源社會保障廳(局)，新疆生產建設兵團勞動保障局:

基本醫療保險製度建立以來，各地積極探索有效的醫療保險付費方式，在保障參保人員權益
、規範醫療服務行為
、kongzhiyiliaofeiyongzengchanghecujinyiliaojigoufazhandengfangmianfahuilezhongyaozuoyong。suizheyiyaoweishengtizhigaigedeshenhua，duiwanshanyiliaobaoxianfufeitixitichulegengxingenggaodeyaoqiu。

具體內容

按照黨中央
、國務院關於深化醫藥衛生體製改革的總體部署，為進一步推進醫療保險付費方式改革，現提出如下意見:

一、推進付費方式改革的任務目標與基本原則當前推進付費方式改革的任務目標是:

結合基金收支預算管理加強總額控製，探索總額預付。

在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費
，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。

jianlihewanshanyiliaobaoxianjingbanjigouyuyiliaojigoudetanpanxieshangjizhiyufengxianfendanjizhi
，zhubuxingchengyujibenyiliaobaoxianzhidufazhanxiangshiying，jiliyuyueshubingzhongdezhifuzhidu。

推進付費方式改革必須把握以下基本原則:

一是保障基本

要根據醫療保險基金規模
，以收定支，科學合理確定支付標準
，保障參保人員的基本醫療待遇。

二是建立機製

要建立醫療保險經辦機構和醫療機構之間的談判協商機製和風險分擔機製。

三是加強管理

yaozhenduibutongfufeifangshitedian

，wanshanjiandukaohebanfa
，zaifeiyongkongzhidejichushangjiaqiangduiyiliaofuwudezhiliangkongzhi。sishiyindizhiyi。yaocongshijichufa

，jijitansuo，yongyuchuangxin，buduanzongjiejingyan，wanshanyiliaobaoxianjijinzhifubanfa。

二、結合基金預算管理加強付費總額控製

付費方式改革要以建立和完善基金預算管理為基礎。各統籌地區要按照《國務院關於試行社會保險基金預算的意見》(國發〔2010〕2號)文件要求

，認真編製基本醫療保險基金收支預算。對基金支出預算要進行細化，將支出預算與支付方式相結合
，進行支出預算分解。

要yao根gen據ju基ji金jin收shou支zhi預yu算suan實shi行xing總zong額e控kong製zhi，探tan索suo總zong額e預yu付fu辦ban法fa。各ge地di要yao按an照zhao基ji金jin支zhi出chu總zong額e
，確que定ding對dui每mei一yi種zhong付fu費fei方fang式shi的de總zong額e控kong製zhi指zhi標biao，根gen據ju不bu同tong定ding點dian醫yi療liao機ji構gou級ji別bie
、類別、特點以及承擔的服務量等因素，落實到每一個定點醫療機構，以及每一結算周期，並體現在醫保經辦機構和定點醫療機構的協議中。

醫(yi)保(bao)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)要(yao)根(gen)據(ju)協(xie)議(yi)的(de)規(gui)定(ding)，按(an)時(shi)足(zu)額(e)向(xiang)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)支(zhi)付(fu)費(fei)用(yong)。同(tong)時(shi)
，根(gen)據(ju)基(ji)金(jin)能(neng)力(li)和(he)結(jie)算(suan)周(zhou)期(qi)，明(ming)確(que)預(yu)撥(bo)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)周(zhou)轉(zhuan)金(jin)的(de)條(tiao)件(jian)和(he)金(jin)額(e)。

要將定點醫療機構總額控製指標與其定點服務考評結果掛鉤，在按周期進行醫療費用結算的基礎上，按照"結餘獎勵、超支分擔"的原則實行彈性結算
，作為季度或年度最終結算的依據。

三、結合醫保製度改革探索相應的付費辦法

門men診zhen醫yi療liao費fei用yong的de支zhi付fu，要yao結jie合he居ju民min醫yi保bao門men診zhen統tong籌chou的de普pu遍bian開kai展zhan，適shi應ying基ji層ceng醫yi療liao機ji構gou或huo全quan科ke醫yi生sheng首shou診zhen製zhi的de建jian立li，探tan索suo實shi行xing以yi按an人ren頭tou付fu費fei為wei主zhu的de付fu費fei方fang式shi。

實行按人頭付費必須明確門診統籌基本醫療服務包
，首先保障參保人員基本醫療保險甲類藥品
、一yi般ban診zhen療liao費fei和he其qi他ta必bi需xu的de基ji層ceng醫yi療liao服fu務wu費fei用yong的de支zhi付fu。要yao通tong過guo簽qian訂ding定ding點dian服fu務wu協xie議yi，將jiang門men診zhen統tong籌chou基ji本ben醫yi療liao服fu務wu包bao列lie入ru定ding點dian服fu務wu協xie議yi內nei容rong，落luo實shi簽qian約yue定ding點dian基ji層ceng醫yi療liao機ji構gou或huo全quan科ke醫yi生sheng的de保bao障zhang責ze任ren。

zhuyuanjimenzhendabingyiliaofeiyongdezhifu，yaojieheyiliaobaoxiantongchoujijinzhifushuipingdetigao
，tansuoshixingyianbingzhongfufeiweizhudefufeifangshi。anbingzhongfufeikecongdanyibingzhongqibu
，youxianxuanzelinchuanglujingmingque、並發症與合並症少
、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病。同時
，兼顧兒童白血病、先天性心髒病等當前有重大社會影響的疾病。

具體病種由各地根據實際組織專家論證後確定。有條件的地區可逐步探索按病種分組(DRGs)付費的辦法。生育保險住院分娩(包括順產
、器械產
、剖宮產)醫療費用

，原則上要按病種付費的方式，由經辦機構與醫療機構直接結算。

zanbujubeishixinganrentouhuoanbingzhongfufeidedifang
，zuoweiguodufangshi，keyijiehejijinyusuanguanli，jiangxianxingdeanxiangmufufeifangshigaiweizongekongzhixiadeanpingjundingefufeifangshi。gedizaigaigezhongyaoanzhaobuzengjiacanbaorenyuangerenfudandeyuanze，genjubutongdeyiliaobaoxianfufeifangshi
，shidangtiaozhengzhengce
，heliquedinggerenfeiyongfendanbili。

四、結合談判機製科學合理確定付費標準

付費標準應在調查測算的基礎上確定。可以對改革前3年(nian)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)費(fei)用(yong)數(shu)據(ju)進(jin)行(xing)測(ce)算(suan)，了(le)解(jie)掌(zhang)握(wo)不(bu)同(tong)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)就(jiu)醫(yi)分(fen)布(bu)以(yi)及(ji)費(fei)用(yong)支(zhi)出(chu)水(shui)平(ping)。在(zai)此(ci)基(ji)礎(chu)上(shang)，根(gen)據(ju)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)總(zong)體(ti)支(zhi)付(fu)能(neng)力(li)和(he)現(xian)行(xing)醫(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)政(zheng)策(ce)
，確(que)定(ding)醫(yi)保(bao)基(ji)礎(chu)付(fu)費(fei)標(biao)準(zhun)。

要以基礎付費標準為參照，通過經辦機構與定點醫療機構的談判協商，根據定點醫療機構服務內容、服務能力以及所承擔醫療保險服務量，確定不同類型
、不同級別醫療機構的具體的付費標準。同時，綜合考慮經濟社會發展、醫療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數和醫藥價格變動等因素
，建立付費標準動態調整機製。

統籌地區要遵循公開透明的原則，製定醫保經辦機構與定點醫療機構進行談判的程序和辦法，在實踐中對談判的組織、管理
、方式、糾紛處理辦法等方麵進行積極探索。

五、建立完善醫療保險費用質量監控標準體係

要建立健全醫療保險服務監控標準體係。要在基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍
、醫療服務設施標準基礎上
，針對不同付費方式特點分類確定監控指標。

應明確要求定點醫療機構執行相應的出入院標準，確定住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫療服務質量
、臨床路徑管理、合理用藥情況等方麵的技術控製標準

，並將此納入協議，加強對醫療機構費用的控製和質量的監管
，切實保障參保人權益。

要針對不同付費方式明確監管重點環節。采取按人頭付費的，重點防範減少服務內容
、降低服務標準等行為;采取按病種付費的，重點防範診斷升級、分解住院等行為;采取總額預付的
，重點防範服務提供不足、推諉重症患者等行為。

要加強對定點醫療機構的監督檢查。通過引入參保人滿意度調查、同tong行xing評ping議yi等deng評ping價jia方fang式shi
，完wan善shan考kao核he評ping價jia辦ban法fa。要yao充chong分fen利li用yong信xin息xi管guan理li係xi統tong

，通tong過guo完wan善shan數shu據ju采cai集ji和he加jia強qiang數shu據ju分fen析xi
，查zha找zhao不bu同tong付fu費fei方fang式shi的de風feng險xian點dian並bing設she置zhi閾yu值zhi

，強qiang化hua對dui醫yi療liao行xing為wei和he醫yi療liao費fei用yong的de監jian控kong，並bing總zong結jie風feng險xian規gui律lv
，建jian立li誠cheng信xin檔dang案an。要yao將jiang監jian測ce、考評和監督檢查的結果與醫保實際付費掛鉤。

六、統籌規劃，精心組織
，以點帶麵推動實施推動醫療保險付費方式改革是一個長期的
、不斷完善的過程

，各地要統一思想，提高認識，加強領導，落實責任，抓好組織工作。

在(zai)推(tui)進(jin)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)付(fu)費(fei)方(fang)式(shi)改(gai)革(ge)中(zhong)，要(yao)按(an)照(zhao)有(you)利(li)於(yu)提(ti)高(gao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)使(shi)用(yong)效(xiao)率(lv)，有(you)利(li)於(yu)調(tiao)動(dong)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)及(ji)其(qi)醫(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)的(de)積(ji)極(ji)性(xing)

，有(you)利(li)於(yu)提(ti)高(gao)醫(yi)保(bao)管(guan)理(li)服(fu)務(wu)水(shui)平(ping)，有(you)利(li)於(yu)維(wei)護(hu)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)權(quan)益(yi)的(de)指(zhi)導(dao)思(si)想(xiang)

，主(zhu)動(dong)改(gai)革(ge)，敢(gan)於(yu)創(chuang)新(xin)，針(zhen)對(dui)改(gai)革(ge)中(zhong)遇(yu)到(dao)的(de)新(xin)情(qing)況(kuang)、新問題，不斷調整完善付費政策和辦法。

各省級人力資源社會保障部門要按照本意見要求
，在認真調研的基礎上製定本省(區、市)推進付費方式改革總體規劃。要通過建立重點聯係城市製度
，發現、培育、樹立典型，通過搭建交流工作平台，充分發揮典型城市的示範帶頭作用，以點帶麵加強對所轄統籌地區的指導。

各統籌地區人力資源社會保障部門要按照省(區、市)的統一部署
，製定本地區推動付費方式改革的工作方案，明確改革目標、改革思路以及推進步驟。統籌地區工作方案應報送省級人力資源社會保障部門備案。

付fu費fei方fang式shi改gai革ge涉she及ji各ge方fang利li益yi的de調tiao整zheng，在zai改gai革ge中zhong要yao注zhu意yi維wei護hu政zheng策ce的de連lian續xu性xing和he穩wen定ding性xing
，妥tuo善shan處chu理li改gai革ge與yu穩wen定ding的de關guan係xi。要yao加jia強qiang與yu其qi他ta部bu門men的de溝gou通tong協xie調tiao，充chong分fen聽ting取qu社she會hui各ge方fang意yi見jian建jian議yi
，形xing成cheng改gai革ge的de合he力li。遇yu有you重zhong大da事shi項xiang要yao及ji時shi報bao告gao。[1]