醫療保險範圍

醫療保險範圍的表現形式

廣(guang)義(yi)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)包(bao)括(kuo)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)承(cheng)保(bao)對(dui)象(xiang)
，醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)擔(dan)負(fu)比(bi)例(li)及(ji)承(cheng)保(bao)的(de)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)項(xiang)目(mu)。狹(xia)義(yi)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)包(bao)括(kuo)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)所(suo)承(cheng)保(bao)的(de)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)項(xiang)目(mu)，以(yi)及(ji)這(zhe)些(xie)項(xiang)目(mu)提(ti)供(gong)的(de)數(shu)量(liang)

、形式與限製等。主要表現形式如下:

1.保險人為一定的人群提供保險。

2.保險人不為某些人群提供保險。

3.保險人為被保險人支付一定比例的醫療費用或者從某個費用水平開始支付。

4.保險人不予支付某一數額以上的醫療費用。

5.保險人為被保險人報銷某種或某幾種疾病的醫療費用。

6.保險人不為被保險人報銷某種或某幾種疾病的醫療費用。

7.保險人為被保險人免費(或部分免費)提供一定數量一定類型的醫療服務項目。

8.保險人不為被保險人免費(或部分免費)提供某些醫療服務項目。

zaishijicaozuozhong，jutidemougeyiliaobaoxianzhidubingbuhuizhicaiyongshangshudeyizhongxingshilaiquedingyiliaobaoxianfanwei，ershijiehejizhongxingshilaiquedingyiliaobaoxianfanwei。zongdelaishuo，baoxianrenduibeibaoxianrenchengdandezerendouzaiyidingdefanweinei，yejiushishuoqisuochengdandezerenshiyouxianerbushiwuxiande。

什麼是醫療保險範圍

廣義地說
，醫療保險範圍包括醫療保險的承保對象、醫yi療liao費fei用yong的de負fu擔dan比bi例li及ji承cheng保bao的de衛wei生sheng服fu務wu項xiang目mu。簡jian單dan地di說shuo，醫yi療liao保bao險xian的de範fan圍wei主zhu要yao指zhi醫yi療liao保bao險xian的de覆fu蓋gai人ren群qun和he該gai人ren群qun具ju體ti享xiang受shou到dao的de醫yi療liao保bao障zhang程cheng度du。比bi如ru，我wo國guo的de城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian製zhi度du規gui定ding"城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業
、外商投資企業、私營企業)
、機關

、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險"。美國的老年醫療保險製度根據1965年製定的《老年醫療保險法》對65歲以上老年人及因殘疾、慢man性xing腎shen炎yan等deng而er接jie受shou社she會hui福fu利li部bu門men救jiu濟ji金jin者zhe提ti供gong醫yi療liao保bao險xian。又you如ru，法fa國guo的de社she會hui醫yi療liao保bao險xian特te別bie注zhu意yi一yi些xie特te殊shu疾ji病bing的de承cheng保bao
，對dui某mou些xie需xu要yao長chang期qi治zhi療liao、費用很高的病人
，如結核、麻風、腫瘤、糖尿病患者，除了檢驗費和私人療養院的服務費之外
，其餘費用均100%報銷。

狹義地說，醫療保險範圍主要指醫療保險所承保的醫療服務項目
，以及這些項目提供的數量
、xingshiyuxianzhideng。tongchangshitongguoyiliaobaoxianzerenfanweiheyiliaobaoxianchuwaizerenlianggefangmianlaijiedingyiliaobaoxianfanwei。biru，deguodeshehuiyiliaobaoxianzhong

，chengbaodeyiliaofuwubaokuomenzhenzhiliao

、牙科治療(含頜麵整形治療

、提供義齒)、提供藥物、繃帶以及輔助治療品、家庭醫學護理和家務幫助、住院治療、人工置換材料、心理和功能康複以及工作能力康複。又如，新加坡健保雙全計劃規定病人從該計劃獲得的醫療費用補償總金額不超過7萬新元;保健儲蓄計劃規定保健儲蓄可以支付的每日住院費為300新元，醫師查房費50新元
，如果有超支的情況，應該讓患者用現款支付。

確定醫療保險範圍的原則

(一)與醫療保險目的一致的原則

butongyiliaobaoxiankaizhandemudebutong。shehuiyiliaobaoxianzuoweiguojiaqiangzhibaoxiantongchangxuyaotixianguojiadezhengzhiyitu，daduoshushixingshehuiyiliaobaoxiandeguojiajiangshehuiyiliaobaoxiandemudequedingzaibaozhengquantigongminzaifashengjibingshidedaoyingyoudeyiliaobaojianfuwu，bingqiebaozhengqigongminbuyinjibingdefashengershishenghuoshoudaozhongdayingxiang;而er商shang業ye醫yi療liao保bao險xian的de目mu的de是shi獲huo得de商shang業ye利li潤run，並bing且qie保bao證zheng利li潤run最zui大da化hua。保bao險xian人ren通tong過guo提ti供gong一yi定ding範fan圍wei的de醫yi療liao保bao險xian實shi現xian其qi開kai展zhan醫yi療liao保bao險xian的de目mu的de，因yin此ci在zai確que定ding醫yi療liao保bao險xian範fan圍wei時shi，應ying該gai使shi得de保bao險xian範fan圍wei能neng夠gou充chong分fen實shi現xian自zi己ji的de目mu的de。

我(wo)們(men)以(yi)預(yu)防(fang)性(xing)服(fu)務(wu)為(wei)例(li)。被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)通(tong)常(chang)是(shi)被(bei)動(dong)接(jie)受(shou)預(yu)防(fang)性(xing)服(fu)務(wu)，而(er)且(qie)預(yu)防(fang)性(xing)服(fu)務(wu)的(de)發(fa)生(sheng)非(fei)常(chang)明(ming)確(que)，在(zai)很(hen)多(duo)情(qing)況(kuang)下(xia)保(bao)險(xian)人(ren)很(hen)難(nan)從(cong)中(zhong)獲(huo)利(li)。此(ci)外(wai)，提(ti)供(gong)預(yu)防(fang)服(fu)務(wu)可(ke)以(yi)改(gai)善(shan)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)的(de)健(jian)康(kang)狀(zhuang)況(kuang)，減(jian)少(shao)某(mou)些(xie)疾(ji)病(bing)在(zai)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)群(qun)中(zhong)發(fa)生(sheng)的(de)概(gai)率(lv)。但(dan)是(shi)與(yu)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)相(xiang)比(bi)，商(shang)業(ye)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)麵(mian)對(dui)的(de)人(ren)群(qun)相(xiang)對(dui)不(bu)固(gu)定(ding)，商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)人(ren)很(hen)有(you)可(ke)能(neng)無(wu)法(fa)享(xiang)受(shou)這(zhe)一(yi)成(cheng)果(guo)。因(yin)此(ci)在(zai)商(shang)業(ye)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)中(zhong)很(hen)少(shao)涉(she)及(ji)預(yu)防(fang)性(xing)服(fu)務(wu)。而(er)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)肩(jian)負(fu)保(bao)障(zhang)全(quan)體(ti)居(ju)民(min)健(jian)康(kang)的(de)重(zhong)任(ren)，麵(mian)對(dui)的(de)是(shi)一(yi)個(ge)相(xiang)對(dui)比(bi)較(jiao)固(gu)定(ding)的(de)人(ren)群(qun)
，為(wei)了(le)防(fang)患(huan)於(yu)未(wei)然(ran)，減(jian)少(shao)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)群(qun)中(zhong)某(mou)些(xie)疾(ji)病(bing)發(fa)生(sheng)的(de)概(gai)率(lv)，從(cong)而(er)間(jian)接(jie)地(di)減(jian)少(shao)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，因(yin)而(er)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)越(yue)來(lai)越(yue)多(duo)地(di)開(kai)展(zhan)預(yu)防(fang)性(xing)服(fu)務(wu)。

(二)滿足被保險人醫療保險需求的原則

像xiang其qi他ta商shang品pin一yi樣yang，在zai醫yi療liao保bao險xian的de領ling域yu中zhong也ye存cun在zai供gong需xu關guan係xi。在zai該gai係xi統tong中zhong需xu方fang是shi被bei保bao險xian人ren，供gong方fang是shi保bao險xian人ren，保bao險xian人ren提ti供gong各ge種zhong各ge樣yang的de保bao險xian產chan品pin或huo服fu務wu以yi更geng好hao地di滿man足zu被bei保bao險xian人ren的de需xu求qiu。對dui於yu商shang業ye醫yi療liao保bao險xian，不bu滿man足zu被bei保bao險xian人ren需xu求qiu意yi味wei著zhe不bu能neng吸xi引yin很hen多duo的de顧gu客ke，影ying響xiang盈ying利li的de水shui平ping;對dui於yu社she會hui醫yi療liao保bao險xian，不bu滿man足zu被bei保bao險xian人ren需xu求qiu在zai某mou種zhong程cheng度du上shang意yi味wei著zhe社she會hui醫yi療liao保bao險xian舉ju辦ban的de不bu成cheng功gong
，不bu能neng夠gou達da到dao社she會hui醫yi療liao保bao險xian給gei大da多duo數shu人ren醫yi療liao需xu求qiu提ti供gong保bao障zhang的de目mu的de。因yin此ci，醫yi療liao保bao險xian範fan圍wei作zuo為wei供gong方fang提ti供gong的de產chan品pin應ying該gai盡jin可ke能neng地di滿man足zu需xu方fang對dui醫yi療liao保bao險xian的de需xu求qiu。

被保險人對醫療保險的需求包括兩個主要因素:被保險人對醫療保險的需要(購買醫療保險的願望)和對醫療保險的支付能力。滿足被保險人對醫療保險的需求意味著需要滿足以上兩個因素。

1.滿足被保險人對醫療保險的需要

保bao險xian是shi商shang品pin經jing濟ji條tiao件jian下xia為wei了le應ying付fu危wei險xian事shi件jian的de發fa生sheng或huo破po壞huai，補bu償chang不bu幸xing事shi件jian造zao成cheng的de損sun失shi，在zai長chang期qi的de實shi踐jian中zhong創chuang造zao和he建jian立li的de各ge種zhong應ying急ji和he補bu償chang措cuo施shi中zhong的de一yi種zhong最zui佳jia補bu償chang形xing式shi。因yin此ci，對dui於yu疾ji病bing風feng險xian經jing濟ji損sun失shi的de一yi種zhong補bu償chang措cuo施shi，人ren們men會hui有you購gou買mai並bing且qie利li用yong醫yi療liao保bao險xian的de願yuan望wang，由you此ci構gou成cheng了le對dui醫yi療liao保bao險xian的de需xu要yao。在zai不bu同tong地di區qu不bu同tong階jie段duan，不bu同tong疾ji病bing風feng險xian發fa生sheng的de概gai率lv不bu同tong，對dui人ren們men健jian康kang狀zhuang況kuang的de影ying響xiang不bu同tong。而er且qie疾ji病bing風feng險xian發fa生sheng的de不bu同tong概gai率lv決jue定ding了le人ren們men對dui於yu醫yi療liao保bao險xian的de渴ke望wang程cheng度du，對dui於yu確que定ding發fa生sheng的de風feng險xian人ren們men通tong常chang不bu予yu購gou買mai保bao險xian，而er對dui於yu不bu能neng確que定ding是shi否fou發fa生sheng的de風feng險xian人ren們men則ze更geng傾qing向xiang於yu購gou買mai保bao險xian。此ci外wai，不bu同tong疾ji病bing風feng險xian帶dai給gei人ren們men的de經jing濟ji損sun失shi也ye不bu同tong，因yin此ci對dui於yu針zhen對dui不bu同tong疾ji病bing風feng險xian的de保bao險xian
，人ren們men的de需xu要yao程cheng度du也ye不bu同tong。保bao險xian的de承cheng保bao範fan圍wei(醫療保險範圍)應該注意盡可能地滿足人民群眾對保險的多層次需要，提供符合人們需要的、受人們歡迎的、多層次的保險。

2.符合籌資方的支付能力

在不同的保險計劃中，保費的籌資來源不同
，可以是來自被保險人個人、單位(雇主)和政府這三個來源中的任何一個或幾個。各籌資方對醫療保險的支付能力與個人收入、單位效益和國家財力以及醫療保險的價格密切相關。前麵已經提到，醫療保險的價格(即保費征集額度)取qu決jue於yu醫yi療liao保bao險xian範fan圍wei的de確que定ding。因yin此ci醫yi療liao保bao險xian範fan圍wei應ying該gai確que定ding在zai一yi個ge合he理li的de範fan圍wei，即ji使shi各ge籌chou資zi方fang有you能neng力li支zhi付fu保bao費fei從cong而er加jia入ru醫yi療liao保bao險xian，又you使shi得de被bei保bao險xian人ren在zai發fa生sheng風feng險xian時shi可ke以yi得de到dao合he理li的de補bu償chang。

此外，商業醫療保險的原則是誰交費誰受益，可以針對被保險人的不同支付能力設計不同的醫療保險範圍。

(三)充分考慮醫療服務供給狀況的原則

醫yi療liao保bao險xian的de一yi個ge重zhong要yao職zhi能neng是shi補bu償chang被bei保bao險xian人ren的de醫yi藥yao費fei
，而er醫yi藥yao費fei的de發fa生sheng與yu衛wei生sheng服fu務wu係xi統tong提ti供gong的de衛wei生sheng服fu務wu密mi不bu可ke分fen。我wo們men可ke以yi看kan出chu
，在zai醫yi療liao保bao險xian係xi統tong中zhong，醫yi療liao保bao險xian機ji構gou和he醫yi療liao服fu務wu機ji構gou之zhi間jian也ye存cun在zai一yi定ding的de供gong需xu關guan係xi
，需xu方fang是shi醫yi療liao保bao險xian機ji構gou，供gong方fang是shi醫yi療liao服fu務wu機ji構gou，醫yi療liao保bao險xian機ji構gou直zhi接jie或huo間jian接jie購gou買mai醫yi療liao服fu務wu機ji構gou所suo提ti供gong的de服fu務wu。醫yi療liao保bao險xian機ji構gou確que定ding醫yi療liao保bao險xian的de範fan圍wei實shi質zhi上shang就jiu是shi事shi先xian確que定ding要yao購gou買mai服fu務wu的de清qing單dan，因yin此ci要yao充chong分fen了le解jie醫yi療liao服fu務wu的de供gong給gei狀zhuang況kuang，了le解jie目mu前qian醫yi療liao服fu務wu機ji構gou提ti供gong的de服fu務wu項xiang目mu、服務類型
、服務形式、服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)和(he)服(fu)務(wu)價(jia)格(ge)等(deng)
，以(yi)及(ji)今(jin)後(hou)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)所(suo)提(ti)供(gong)服(fu)務(wu)的(de)發(fa)展(zhan)趨(qu)勢(shi)，從(cong)而(er)確(que)保(bao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)覆(fu)蓋(gai)的(de)服(fu)務(wu)項(xiang)目(mu)包(bao)括(kuo)在(zai)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)提(ti)供(gong)範(fan)圍(wei)之(zhi)內(nei)，而(er)且(qie)在(zai)相(xiang)對(dui)較(jiao)長(chang)的(de)時(shi)間(jian)內(nei)具(ju)有(you)一(yi)定(ding)的(de)穩(wen)定(ding)性(xing);確保醫療保險基金足夠支付醫療保險範圍所覆蓋的醫療服務項目。

(四)不斷發展的原則

醫療保險範圍不是一經確定就一成不變的，而應該是不斷發展變化的。

1.醫療保險目的的改變

在(zai)不(bu)同(tong)的(de)曆(li)史(shi)階(jie)段(duan)保(bao)險(xian)人(ren)開(kai)展(zhan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)有(you)不(bu)同(tong)的(de)目(mu)的(de)，尤(you)其(qi)對(dui)於(yu)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)更(geng)是(shi)如(ru)此(ci)。比(bi)如(ru)我(wo)國(guo)的(de)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)在(zai)現(xian)階(jie)段(duan)的(de)目(mu)的(de)是(shi)保(bao)障(zhang)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)的(de)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)
，隨(sui)著(zhe)社(she)會(hui)經(jing)濟(ji)水(shui)平(ping)的(de)提(ti)高(gao)，人(ren)民(min)生(sheng)活(huo)水(shui)平(ping)的(de)改(gai)善(shan)
，我(wo)國(guo)今(jin)後(hou)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)可(ke)能(neng)不(bu)僅(jin)僅(jin)保(bao)障(zhang)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)，還(hai)會(hui)提(ti)供(gong)更(geng)高(gao)的(de)保(bao)障(zhang)水(shui)平(ping)。如(ru)此(ci)隨(sui)著(zhe)開(kai)展(zhan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)目(mu)的(de)的(de)變(bian)化(hua)
，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)也(ye)隨(sui)之(zhi)發(fa)生(sheng)變(bian)化(hua)。

2.對醫療保險需要的改變

renmenduiyiliaobaoxiandexuyaoshoudaoduozhongyinsudeyingxiang，baokuorenmendejiankangzhuangkuanghuojibingfengxianfashenggailv，jibingfengxiansuozaochengdejingjisunshi，baoxianyishidengdenggezhongyinsu。suizhejibingpudegaibian，yiliaoweishengtiaojiandegaishan，zhexieyinsudouhuifashenggaibian，namerenmenduiyiliaobaoxiandexuyaochengduyehuifashenggaibian，cishigenjuqianmianjiangshudeyuanze，weilemanzubeibaoxianrendexuyao，yiliaobaoxianfanweiyeyinggaisuizhifashenggaibian。

3.對醫療保險支付能力的改變

醫療保險籌資主要包括三個來源:政府
、單位(雇主)hegeren。suizhejingjishuipingdegaishan，sanfangchouziedouyouzengjiadeqianli，beibaoxianrenduiyiliaobaoxiandezhifunenglihuizengqiang。zaizhezhongqingkuangxia，keyishidanggaibianyiliaobaoxianfanwei
，birukuodabaoxiaofanweihuozheshidangtigaokebaoxiaofuwudejibie。dangran，ruguoyudaomouxiebukeyuliaohuobukedikangdewailishideguojiahegongminduiyiliaobaoxiandezhifunenglixiajiang

，yiliaobaoxianfanweiyehuixiangyingfashenggaibian，suoxiaobaoxiaofanweihuojiangdikebaoxiaofuwudejibie。

4.醫療服務提供狀況的改變

醫療服務的提供狀況包括服務項目、服務類型、服務形式、服務質量和服務價格都不會是一成不變的。有研究表明，在眾多行業中
，醫療服務行業屬於發展比較快、受現代科技影響比較大的行業。現代科技發展日新月異，各種新技術
、新項目、新(xin)產(chan)品(pin)不(bu)斷(duan)湧(yong)現(xian)，許(xu)多(duo)曾(zeng)經(jing)使(shi)用(yong)的(de)老(lao)技(ji)術(shu)或(huo)藥(yao)品(pin)都(dou)將(jiang)不(bu)再(zai)使(shi)用(yong)。因(yin)此(ci)

，隨(sui)著(zhe)現(xian)代(dai)科(ke)學(xue)技(ji)術(shu)在(zai)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)領(ling)域(yu)中(zhong)的(de)不(bu)斷(duan)應(ying)用(yong)
，醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)應(ying)該(gai)發(fa)生(sheng)適(shi)當(dang)的(de)變(bian)化(hua)與(yu)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)相(xiang)適(shi)應(ying)。此(ci)外(wai)，隨(sui)著(zhe)時(shi)代(dai)變(bian)遷(qian)，很(hen)多(duo)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)的(de)提(ti)供(gong)形(xing)式(shi)都(dou)發(fa)生(sheng)了(le)很(hen)大(da)的(de)變(bian)化(hua)。比(bi)如(ru)，20世紀80年代時在中國很少有人聽說"家庭病床"這個詞
，在公費醫療的報銷範圍裏也沒有家庭病床費用報銷的相應規定，但目前在中國的大城市(比如上海)湧(yong)現(xian)出(chu)越(yue)來(lai)越(yue)多(duo)的(de)家(jia)庭(ting)病(bing)床(chuang)，許(xu)多(duo)慢(man)性(xing)病(bing)病(bing)人(ren)從(cong)大(da)醫(yi)院(yuan)的(de)住(zhu)院(yuan)服(fu)務(wu)流(liu)向(xiang)家(jia)庭(ting)病(bing)床(chuang)服(fu)務(wu)

，因(yin)此(ci)上(shang)海(hai)市(shi)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)辦(ban)法(fa)規(gui)定(ding)家(jia)庭(ting)病(bing)床(chuang)的(de)費(fei)用(yong)可(ke)以(yi)由(you)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付(fu)80%
，剩餘部分由個人賬戶曆年結存資金支付。

確定醫療保險範圍的意義

首先，醫療保險費的測算和籌集是建立在一定醫療保險範圍基礎上的。

qici，yiliaobaoxianjijindeshiyongjiyunyingyeshijianlizaiyidingyiliaobaoxianfanweijichushangde，mingquedeyiliaobaoxianfanweiyouzhuyubaozhengyiliaobaoxianjijinshouzhipinghenghuoshoudayuzhi。

zaici，mingquedeyiliaobaoxianfanweiyouzhuyuyiliaofeiyongdeshiyonghebuchanggongzhengheli，baozhengyiliaojigoudexinyudu，zengjiayiliaobaoxianjigoudejingzhengli。tongshi，yiliaobaoxianfanweiyeshibaoxianchanpinxiyinlidetixian。

確定醫療保險範圍的程序

ruguoyaoquedingshehuiyiliaobaoxiandeyiliaobaoxianfanwei
，xuyaojinxingyixiliedetiaozhayanjiu。zhexietiaozhayanjiutongchangxuyaoyixiebumenhetuantidecanyu
，ruweishengbumen
，caizhengbumen、勞動部門、總工會、保險部門
、專業性研究機構或專家委員會及研究團體，由這些研究者對經濟水平、健康水平、衛生服務供求狀況以及人們的意向等進行分析處理，提供方案和建議
，交衛生部門、財政部門、勞動部門審核評議，由政府部門作出最後的決定。

如(ru)果(guo)要(yao)確(que)定(ding)商(shang)業(ye)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)
，則(ze)商(shang)業(ye)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)應(ying)該(gai)由(you)專(zhuan)門(men)的(de)市(shi)場(chang)人(ren)員(yuan)了(le)解(jie)人(ren)民(min)對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)覆(fu)蓋(gai)內(nei)容(rong)的(de)需(xu)要(yao)，了(le)解(jie)這(zhe)些(xie)服(fu)務(wu)在(zai)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)供(gong)給(gei)狀(zhuang)況(kuang)
，確(que)定(ding)初(chu)步(bu)的(de)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)，再(zai)由(you)專(zhuan)門(men)的(de)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)預(yu)測(ce)市(shi)場(chang)趨(qu)勢(shi)和(he)前(qian)景(jing)
，由(you)精(jing)算(suan)人(ren)員(yuan)測(ce)算(suan)了(le)解(jie)風(feng)險(xian)概(gai)率(lv)和(he)損(sun)失(shi)大(da)小(xiao)
，確(que)定(ding)保(bao)險(xian)費(fei)率(lv)和(he)保(bao)險(xian)金(jin)額(e)，並(bing)綜(zong)合(he)保(bao)險(xian)計(ji)劃(hua)的(de)盈(ying)利(li)性(xing)和(he)保(bao)險(xian)費(fei)率(lv)情(qing)況(kuang)對(dui)保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)進(jin)行(xing)適(shi)當(dang)調(tiao)整(zheng)
，最(zui)終(zhong)得(de)以(yi)確(que)定(ding)。

下麵簡要介紹一下確定醫療保險範圍的程序。

(一)明確醫療保險目的

根gen據ju確que定ding醫yi療liao保bao險xian範fan圍wei的de原yuan則ze
，醫yi療liao保bao險xian範fan圍wei應ying該gai與yu醫yi療liao保bao險xian的de目mu的de相xiang一yi致zhi，因yin此ci首shou先xian要yao明ming確que醫yi療liao保bao險xian的de目mu的de及ji其qi將jiang要yao發fa揮hui的de作zuo用yong。比bi如ru

，首shou先xian明ming確que該gai保bao險xian是shi商shang業ye醫yi療liao保bao險xian或huo社she會hui醫yi療liao保bao險xian，是shi主zhu體ti醫yi療liao保bao險xian還hai是shi補bu充chong醫yi療liao保bao險xian，是shi為wei什shen麼me人ren群qun提ti供gong保bao障zhang等deng。

(二)了解當地居民(或保險擬覆蓋人群)的基本情況

1.社會經濟人口特征

包括家庭人口數、年齡
、性別
、職業、教育程度
、收支狀況等。這些資料有助於保險人了解當地居民的一般狀況
，而且可以作為今後評價的基礎。

2.醫療保險需要狀況

(1)疾病風險發生概率疾病風險發生概率是影響人們對醫療保險需要的重要因素
，通常可以使用慢性病患病率

、兩周患病率
、失能率
、疾病別發病率等各項指標來表示。

(2)衛wei生sheng服fu務wu利li用yong情qing況kuang由you於yu醫yi療liao保bao險xian補bu償chang發fa生sheng的de醫yi療liao費fei用yong，因yin此ci人ren們men對dui醫yi療liao保bao險xian的de需xu要yao與yu人ren們men對dui衛wei生sheng服fu務wu的de利li用yong是shi密mi切qie相xiang關guan的de。通tong常chang使shi用yong兩liang周zhou就jiu診zhen率lv和he年nian住zhu院yuan率lv分fen別bie表biao示shi人ren們men對dui門men診zhen服fu務wu和he住zhu院yuan服fu務wu的de利li用yong情qing況kuang。

(3)疾病風險造成的經濟損失可以用衛生費用來表示，比如用家庭年衛生支出、門診次均費用
、住院次均費用、病種費用等來表示。

(4)保(bao)險(xian)意(yi)識(shi)可(ke)以(yi)通(tong)過(guo)有(you)關(guan)調(tiao)查(zha)來(lai)了(le)解(jie)人(ren)群(qun)的(de)保(bao)險(xian)意(yi)識(shi)
，比(bi)如(ru)人(ren)們(men)是(shi)否(fou)知(zhi)道(dao)保(bao)險(xian)，是(shi)否(fou)了(le)解(jie)保(bao)險(xian)的(de)作(zuo)用(yong)，是(shi)否(fou)會(hui)購(gou)買(mai)保(bao)險(xian)等(deng)。保(bao)險(xian)意(yi)識(shi)在(zai)一(yi)定(ding)程(cheng)度(du)上(shang)反(fan)映(ying)了(le)人(ren)們(men)對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)支(zhi)付(fu)意(yi)願(yuan)。

3.政府
，企業和居民對醫療保險的支付能力

通過了解政府
、企業和居民是否因為購買醫療保險而影響了更為重要的支出來判斷他們對醫療保險的支付能力。這就意味著需要了解政府、企業和居民的收人情況、各項支出情況、判斷各項支出的重要程度，以及醫療保險的價格等有關信息。

(三)了解衛生服務供給狀況

不(bu)同(tong)的(de)疾(ji)病(bing)都(dou)有(you)相(xiang)對(dui)應(ying)的(de)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)，即(ji)便(bian)對(dui)於(yu)同(tong)一(yi)種(zhong)疾(ji)病(bing)也(ye)有(you)不(bu)同(tong)的(de)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)
，而(er)且(qie)不(bu)同(tong)的(de)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)之(zhi)間(jian)還(hai)會(hui)存(cun)在(zai)差(cha)別(bie)
，因(yin)此(ci)應(ying)該(gai)充(chong)分(fen)了(le)解(jie)各(ge)個(ge)不(bu)同(tong)的(de)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)基(ji)本(ben)情(qing)況(kuang)，比(bi)如(ru)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)性(xing)質(zhi)(比如公立還是私立，營利或非營利，是否教學醫院)，醫療機構的地理位置、交通條件及可覆蓋人群，醫療機構的收支、固定資產擁有量
、人員設備等
，醫療機構所能夠提供的服務項目和服務類型(比如僅門診服務或門診和住院服務，是否可以做高級儀器檢查等)，提供服務的方式(比如僅僅應診或可以出診)，提供服務的質量(比如出入院診斷符合率、各項檢查陽性率等)，醫療機構的業務量(比如年門急診次數、年出院次數
、B超
、CT、MRI等各項檢查的次數)，醫療機構的效率(比如每衛技人員年門急診次數、每衛技人員年出診次數、平均住院日、病床周轉率、病床使用率等)。chuleshangshudegexiangqingkuangzhiwai，haiyinggailejiegeyiliaojigousuotigonggexiangfuwudeshoufeibiaozhun
，yijiruguokenengdehua，lejietigonggexiangyanwudeshijichengben，yinweizheshejibaoxianrenduibeibaoxianrenjiyiliaofuwutigongjigoudejingjibuchangwenti。

(四)了解其他醫療保險製度或其他保險(或保障)製度的提供情況

zaitongyigeguojiahuodiqu，kenengbuzhicunzaiyizhongyiliaobaoxianzhidu
，biruzaimeiguo，chuleshangyeyiliaobaoxianzhiwai
，haiyouzhengfujubandelaonianyiliaobaoxianzhiduheqiongrenyiliaojiuzhuzhidudenggexianggonggongbaoxianzhidu;在新加坡
，除了保健儲蓄計劃之外還有健保雙全計劃用於支付住院費用和部分昂貴的門診治療費用;在我國
，除了城鎮職工基本醫療保險之外

，還有各種各樣形式的補充醫療保險(包括商業醫療保險在內)yijinongcunjumindehezuoyiliaozhidudeng。zhexiebutongdeyiliaobaoxianzhidukenengyoutongyijigouguanliyunxing，yekenengyoubutongdejigouguanliyunxing。ciwai，zaitongyigeguojiahuodiqu，chuleyiliaobaoxianzhiduzhiwai
，haicunzaiqitadebaoxianzhidu
，biruyanglaobaoxianzhidu
、殘疾保障金、疾病補貼費、孕產婦津貼、最低生活保障製度、zhiyekangfudeng
，zhexiebutongdezhiduzaibutongdeguojiadouyoubutongdezuzhijigouguanlicaozuo。yincizaiquedingyiliaobaoxiandefanweishi，yinggaimingquegebumenhuogezhidudezhizefengong，chongfenkaolvbutongzhiduzhijiandexietiaoyunzuoyupeihe，jiyaogeibeibaoxianrentigongzuidadebaozhang，youyaoshizijinbubeilangfei，zheyidianduiyushehuiyiliaobaoxianlaishuoyouqizhongyao。

(五)確定醫療保險範圍

根據確定醫療保險範圍的總目標及上述收集
、分fen析xi研yan究jiu出chu來lai的de資zi料liao，精jing心xin設she計ji出chu各ge種zhong醫yi療liao保bao險xian範fan圍wei的de備bei選xuan方fang案an，預yu測ce各ge種zhong方fang案an的de實shi施shi效xiao果guo
，並bing且qie分fen析xi評ping價jia各ge個ge方fang案an的de可ke行xing性xing和he有you效xiao性xing，明ming確que各ge個ge方fang案an的de優you缺que點dian，選xuan出chu最zui有you效xiao
、最切實可行的方案
，作為選定的醫療保險範圍。