山西省人民政府辦公廳關於加快發展商業健康保險的實施意見

一、總體要求

(一)指導思想和工作目標。

加快發展商業健康保險要以鄧小平理論、"三個代表"重要思想、科學發展觀為指導
，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，認真落實黨中央、國guo務wu院yuan決jue策ce部bu署shu
，充chong分fen發fa揮hui市shi場chang機ji製zhi作zuo用yong和he商shang業ye健jian康kang保bao險xian專zhuan業ye優you勢shi，擴kuo大da健jian康kang保bao險xian產chan品pin供gong給gei，豐feng富fu健jian康kang保bao險xian服fu務wu

，使shi商shang業ye健jian康kang保bao險xian在zai深shen化hua醫yi藥yao衛wei生sheng體ti製zhi改gai革ge、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮"生力軍"作用。

到2020年
，力爭實現商業健康保險保費收入占全省保費收入的10%
，投保人數大幅增加
，商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高，努力使我省商業健康保險成為運行機製更完善
、產品形態更豐富，經營管理更規範
、服務領域更廣泛的現代服務業。

(二)基本原則。

堅持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質和保障水平作為發展商業健康保險的根本出發點、落腳點
，充分發揮商業健康保險在滿足多樣化健康保障和服務方麵的功能，建設符合國情

、結構合理、運行高效的多層次醫療保障體係。

堅持政府引導，發揮市場作用。強化政府的製度建設、政策規劃和市場監管等職責，通過財稅、產業等政策引導，發揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業保險機構不斷增加健康保障供給

，提高服務質量和效率。

堅jian持chi改gai革ge創chuang新xin，突tu出chu專zhuan業ye服fu務wu。深shen化hua商shang業ye健jian康kang保bao險xian體ti製zhi機ji製zhi改gai革ge，運yun用yong現xian代dai科ke技ji，創chuang新xin管guan理li服fu務wu


，拓tuo寬kuan服fu務wu領ling域yu
，延yan長chang服fu務wu鏈lian條tiao，推tui進jin健jian康kang保bao險xian同tong醫yi療liao服fu務wu、健康管理等相關產業融合發展。

二、主要任務

(一)推動商業健康保險產品和服務多樣化。

鼓勵保險公司結合省情
，大力發展各類醫療
、疾病、失能收入損失和長期護理等與基本醫療保險相銜接的商業健康保險業務。推動針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務
、中醫藥養生保健、治未病等健康保險產品發展，滿足社會多元化
、多層次需求。積極推動與養老服務相關的商業健康保險發展

，滿足老年人醫療、護理
、康複、養老等保障需求。鼓勵保險公司提供醫療預約
、遠程就診、疾病預防、健康體檢

、健康谘詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務
，建立病前、病中、病後一體化服務和風險控製體係。

(二)提高醫療執業保險覆蓋麵。

采取政府引導、市場運作、立法保障的發展模式
，推動醫療責任保險發展。探索建立地方性強製醫療責任保險製度。力爭在1-2年內，醫療責任保險覆蓋全省二級以上公立醫療機構。在有條件的縣(市、區)開kai展zhan醫yi療liao衛wei生sheng機ji構gou整zheng體ti參can加jia醫yi療liao責ze任ren保bao險xian試shi點dian。嚐chang試shi建jian立li全quan省sheng醫yi療liao責ze任ren保bao險xian示shi範fan性xing條tiao款kuan。支zhi持chi和he鼓gu勵li保bao險xian機ji構gou開kai展zhan各ge類lei醫yi療liao意yi外wai保bao險xian，合he理li分fen散san醫yi療liao事shi故gu風feng險xian。支zhi持chi醫yi療liao機ji構gou和he醫yi師shi個ge人ren購gou買mai醫yi療liao執zhi業ye保bao險xian

，醫yi師shi個ge人ren購gou買mai的de醫yi療liao執zhi業ye保bao險xian適shi用yong於yu任ren一yi執zhi業ye地di點dian。鼓gu勵li通tong過guo商shang業ye保bao險xian等deng方fang式shi提ti高gao醫yi務wu人ren員yuan的de醫yi療liao、養老保障水平。

(三)完善城鄉居民大病保險運行機製。

遵循收支平衡
、保本微利的原則開展城鄉居民大病保險。到2015年(nian)底(di)，在(zai)全(quan)省(sheng)全(quan)麵(mian)推(tui)進(jin)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)的(de)基(ji)礎(chu)上(shang)
，完(wan)善(shan)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)大(da)病(bing)保(bao)險(xian)運(yun)行(xing)機(ji)製(zhi)。規(gui)範(fan)招(zhao)投(tou)標(biao)流(liu)程(cheng)和(he)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)
，完(wan)善(shan)政(zheng)策(ce)性(xing)虧(kui)損(sun)補(bu)償(chang)機(ji)製(zhi)和(he)經(jing)營(ying)盈(ying)餘(yu)分(fen)配(pei)機(ji)製(zhi)。與(yu)基(ji)本(ben)醫(yi)保(bao)和(he)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)相(xiang)銜(xian)接(jie)
，提(ti)供(gong)"一站式"服務。積極開展異地就醫即時結算試點
，力爭到2015年底，在試點地區實現大病保險和基本醫保省內異地就醫即時結算;探索實行省外異地就醫即時結算。建立健全獨立核算
、醫療費用控製等管理製度。完善保險公司承辦大病保險的考核辦法
，推動大病保險規範運行。

(四)穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。

鼓勵各級政府以購買服務等方式，委托具有資質的保險機構開展各類醫療保險、醫療救助等經辦服務，為公眾提供優質的健康公共服務產品。鼓勵保險機構積極參與就醫結算、就醫調查等各類醫療保險經辦業務
，提高運行效率。規範經辦服務協議
，建立激勵和約束相結合的評價機製。

(五)完善商業保險機構與醫療衛生機構合作機製。

鼓勵醫療機構與商業保險機構合作，擴大定點醫療機構的範圍。研究大病保險
、商shang業ye健jian康kang保bao險xian在zai不bu同tong級ji別bie醫yi療liao機ji構gou的de差cha別bie報bao銷xiao比bi例li
，引yin導dao患huan者zhe合he理li選xuan擇ze診zhen療liao機ji構gou，推tui進jin我wo省sheng分fen級ji診zhen療liao製zhi度du改gai革ge。在zai開kai展zhan城cheng鄉xiang居ju民min大da病bing保bao險xian和he各ge類lei基ji本ben醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban服fu務wu的de地di區qu

，進jin一yi步bu加jia強qiang商shang業ye保bao險xian機ji構gou與yu基ji本ben醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou的de協xie調tiao聯lian動dong，強qiang化hua對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou醫yi療liao費fei用yong的de監jian督du控kong製zhi和he評ping價jia，增zeng強qiang醫yi保bao基ji金jin使shi用yong的de科ke學xue性xing和he合he理li性xing。

(六)提升專業服務能力。

建立服務標準體係
，提高商業健康保險服務標準化水平。鼓勵保險機構會同醫療
、體檢機構按照投保人年齡、性別、投保險種
、保障範圍特點等製定商業健康保險體檢標準。商業保險機構要做好就診信息和醫藥費用審核
、報銷、結算
、支付等工作

，利用機構和網絡優勢積極開展異地轉診、jiuyijiesuandengfuwu。baoxianjigouyaojiaqiangzhuanyerencaiduiwujianshe，tishengzhuanyejingyinghefuwushuiping。jiaqiangxingyefuwupingjiatixijianshe
，jianliyibaozhangshuipinghecanbaoqunzhongmanyiduweihexindekaohepingjiazhidu。jianlishangyebaoxianjigouchengxinjiluzhidu，yifatuijinxiangguanxinxigongkai，qianghuashehuijiandu。

(七)提升信息化水平和數據分析能力。

提升基本醫保信息係統以及醫療機構、保險機構信息係統的智能化水平。支持保險機構信息係統與基本醫療保險信息係統
、醫yi療liao機ji構gou信xin息xi係xi統tong進jin行xing必bi要yao的de信xin息xi共gong享xiang。探tan索suo建jian立li商shang業ye健jian康kang保bao險xian客ke戶hu誠cheng信xin記ji錄lu數shu據ju平ping台tai，支zhi持chi與yu個ge人ren征zheng信xin記ji錄lu互hu聯lian互hu通tong。相xiang關guan部bu門men和he商shang業ye保bao險xian機ji構gou要yao切qie實shi加jia強qiang參can保bao人ren員yuan個ge人ren信xin息xi安an全quan保bao障zhang，防fang止zhi信xin息xi外wai泄xie和he濫lan用yong。

(八)加強監督管理。

jiaqiangduobumenjianguanhezuo，anzhaozhizefengongduishangyebaoxianjigoujinxingjiandujianzha。baoxianjianguanjigouyaobuduanjiaqiangduibaoxianjigoushichangxingweihefuwuzhiliangdejianguan，cujinshangyejiankangbaoxianshichangyouxufazhan。wanshanchengxiangjumindabingbaoxianhegeleiyiliaobaozhangjingbanyewudeshichangzhunrutuichu、招投標、理賠服務等製度。對於泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為，要加大處罰力度。涉嫌構成犯罪的，移送司法機關查處。

三、政策保障

(一)引導保險機構投資健康服務產業。

完善保險資金投資山西建設的引進機製
，支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合。遵循依法、穩健、安全原則，探索運用出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康管理
、健康體檢等服務機構;鼓勵運用股權投資、zhanlvehezuodengfangshicanyugongliyiyuangaizhi。tongchoujiankangfuwuyefazhanguihua，duijuyoushehuigongyixingdeshangyejiankangbaoxianyongdi
，geiyuzhengcefuchi，jiaqiangyongdibaozhang。

(二)完善和落實健康保險財政稅收等支持政策。

luoshiqiyeweizhigongzhifudebuchongyiliaobaoxianfeiyouguanqiyesuodeshuizhengce。anzhaoguojiayouguanyaoqiu，jijikaizhangerengoumaishangyejiankangbaoxiangerensuodeshuizhengceshidian，duishidiandiqugerengoumaifuheguidingdeshangyejiankangbaoxianchanpinzhichu
，yunxuzaidangnian(月)計算應納稅所得額時予以稅前扣除。

省深化醫藥衛生體製改革領導小組建立定期會商機製，統籌協調解決我省商業健康保險發展中的重大問題。各級、各有關部門要把加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體製改革、促(cu)進(jin)健(jian)康(kang)服(fu)務(wu)業(ye)發(fa)展(zhan)和(he)山(shan)西(xi)金(jin)融(rong)振(zhen)興(xing)的(de)總(zong)體(ti)部(bu)署(shu)，按(an)照(zhao)職(zhi)責(ze)製(zhi)定(ding)相(xiang)關(guan)配(pei)套(tao)措(cuo)施(shi)，明(ming)確(que)分(fen)工(gong)，紮(zha)實(shi)推(tui)進(jin)，確(que)保(bao)我(wo)省(sheng)商(shang)業(ye)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)發(fa)展(zhan)取(qu)得(de)實(shi)效(xiao)。

山西省人民政府辦公廳

2015年10月16日