健康保險核保

特征

jiankangbaoxianhebaozhuyaokaolvdeshicanjilverfeisiwanglv，erqiejiankangbaoxiangeifufangshideduoyanghuayezaochengqifengxianpinggudebutong。yinci，jiankangbaoxianyurenshoubaoxianzaihebaoshangsuiyouxiangsizhichu

，danyejuyouqimingxiandetezheng。

(一)關於核保難度的問題

健康保險核保難度較壽險會更大。健康保險核保主要考慮的是殘疾率、發fa病bing率lv而er非fei死si亡wang率lv。由you於yu保bao險xian公gong司si開kai辦ban健jian康kang保bao險xian可ke參can考kao數shu據ju較jiao少shao，給gei健jian康kang保bao險xian核he保bao帶dai來lai更geng大da的de難nan度du，單dan以yi保bao險xian公gong司si必bi須xu注zhu意yi自zi行xing積ji累lei一yi部bu分fen經jing驗yan和he數shu據ju，同tong時shi也ye必bi須xu對dui保bao費fei收shou入ru以yi及ji理li賠pei支zhi出chu

、費用支出進行詳細核算和分析。

(二)關於受益人問題

zaihebaoshiwuzhong，duibaoxianliyidekaolv，shouxianhejiankangbaoxianyiyousuobutong。duishouxianbaodaneryan

，yibandouyaoguidingshouyiren
，baoxianjintongchangyoushouyirenlingqu，erbingfeishibeibaoxianrenbenren
，danjiankangbaoxian，lingqubaoxianjinderenweibeibaoxianrenbenren。

(三)關於逆選擇的問題

健jian康kang保bao險xian是shi非fei死si亡wang型xing險xian種zhong，作zuo為wei給gei付fu條tiao件jian的de保bao險xian事shi故gu的de發fa生sheng對dui被bei保bao險xian人ren生sheng命ming的de威wei脅xie不bu如ru一yi般ban壽shou險xian高gao，加jia之zhi其qi受shou益yi人ren為wei被bei保bao險xian人ren本ben人ren，對dui保bao險xian事shi故gu責ze任ren範fan圍wei的de界jie定ding容rong易yi存cun在zai差cha異yi，發fa生sheng逆ni選xuan擇ze的de機ji會hui比bi壽shou險xian大da得de多duo。

(四)關於核保環節的問題

健jian康kang保bao險xian核he保bao較jiao壽shou險xian有you更geng多duo的de環huan節jie。健jian康kang保bao險xian有you相xiang當dang一yi部bu分fen客ke戶hu是shi以yi團tuan體ti形xing式shi投tou保bao的de，團tuan體ti之zhi中zhong的de個ge體ti差cha異yi是shi非fei常chang顯xian著zhu的de
，因yin此ci，團tuan體ti投tou保bao健jian康kang保bao險xian時shi在zai保bao險xian金jin額e
、免賠額、免mian責ze期qi等deng方fang麵mian情qing況kuang會hui更geng複fu雜za，如ru何he製zhi定ding出chu穩wen妥tuo的de承cheng保bao方fang案an對dui健jian康kang保bao險xian的de經jing營ying來lai說shuo是shi至zhi關guan重zhong要yao的de，這zhe決jue定ding了le健jian康kang保bao險xian的de核he保bao較jiao一yi般ban壽shou險xian有you更geng多duo的de環huan節jie。

(五)關於殘疾率問題

在zai健jian康kang保bao險xian核he保bao實shi務wu中zhong，核he保bao人ren員yuan主zhu要yao考kao慮lv的de是shi殘can疾ji率lv，而er不bu是shi死si亡wang率lv。與yu殘can疾ji率lv有you關guan的de各ge種zhong危wei險xian因yin素su雖sui然ran和he與yu死si亡wang率lv相xiang關guan的de危wei險xian因yin素su有you相xiang似si之zhi處chu
，但dan也ye有you許xu多duo不bu同tong的de方fang麵mian，故gu應ying在zai選xuan擇ze中zhong注zhu意yi加jia以yi區qu別bie。

目的

健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)核(he)保(bao)的(de)目(mu)的(de)和(he)意(yi)義(yi)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)核(he)保(bao)的(de)目(mu)的(de)在(zai)於(yu)有(you)效(xiao)控(kong)製(zhi)承(cheng)保(bao)合(he)同(tong)質(zhi)量(liang)，使(shi)承(cheng)保(bao)合(he)同(tong)的(de)保(bao)險(xian)事(shi)故(gu)實(shi)際(ji)發(fa)生(sheng)率(lv)維(wei)持(chi)在(zai)精(jing)算(suan)預(yu)定(ding)的(de)範(fan)圍(wei)內(nei)

，從(cong)而(er)規(gui)避(bi)風(feng)險(xian)，確(que)保(bao)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)持(chi)續(xu)穩(wen)健(jian)經(jing)營(ying)。

意義

健康保險核保的意義主要有三點:

(一)公平性--維wei持chi差cha別bie費fei率lv的de公gong平ping性xing健jian康kang保bao險xian核he保bao最zui主zhu要yao的de出chu發fa點dian是shi使shi投tou保bao人ren能neng享xiang有you公gong平ping合he理li的de保bao險xian費fei率lv。這zhe是shi保bao險xian經jing營ying的de原yuan則ze之zhi一yi。在zai健jian康kang保bao險xian的de實shi際ji業ye務wu中zhong，申shen請qing保bao險xian保bao障zhang的de風feng險xian個ge體ti存cun在zai不bu同tong的de風feng險xian因yin素su，故gu應ying根gen據ju風feng險xian程cheng度du確que定ding不bu同tong的de承cheng保bao條tiao件jian，收shou取qu不bu同tong的de保bao險xian費fei，保bao證zheng各ge被bei保bao險xian人ren之zhi間jian不bu因yin某mou一yi個ge體ti風feng險xian程cheng度du較jiao高gao而er損sun害hai其qi他ta個ge體ti的de利li益yi，維wei護hu各ge被bei保bao險xian人ren的de公gong平ping性xing。

(二)預防性--防(fang)止(zhi)逆(ni)選(xuan)擇(ze)和(he)道(dao)德(de)風(feng)險(xian)逆(ni)選(xuan)擇(ze)和(he)道(dao)德(de)風(feng)險(xian)都(dou)會(hui)使(shi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的(de)賠(pei)付(fu)率(lv)超(chao)出(chu)精(jing)算(suan)預(yu)定(ding)的(de)賠(pei)付(fu)率(lv)，對(dui)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的(de)經(jing)營(ying)會(hui)產(chan)生(sheng)不(bu)利(li)的(de)影(ying)響(xiang)。通(tong)過(guo)核(he)保(bao)，可(ke)最(zui)大(da)限(xian)度(du)地(di)甄(zhen)別(bie)逆(ni)選(xuan)擇(ze)和(he)道(dao)德(de)風(feng)險(xian)
，起(qi)到(dao)防(fang)止(zhi)逆(ni)選(xuan)擇(ze)和(he)道(dao)德(de)風(feng)險(xian)的(de)作(zuo)用(yong)。

(三)安全性--維護保險經營的安全性

嚴(yan)把(ba)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)核(he)保(bao)關(guan)是(shi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)風(feng)險(xian)控(kong)製(zhi)的(de)重(zhong)要(yao)環(huan)節(jie)。在(zai)競(jing)爭(zheng)日(ri)趨(qu)激(ji)烈(lie)的(de)保(bao)險(xian)市(shi)場(chang)上(shang)，不(bu)能(neng)隻(zhi)顧(gu)業(ye)務(wu)發(fa)展(zhan)而(er)放(fang)鬆(song)核(he)保(bao)。美(mei)國(guo)保(bao)險(xian)學(xue)教(jiao)授(shou)布(bu)萊(lai)克(ke)博(bo)士(shi)和(he)斯(si)基(ji)珀(po)博(bo)士(shi)認(ren)為(wei):"'核保'一詞其中結合了兩項基本元素:選擇與分類。選擇(Selection)是保險人在評估個體的保險申請時
，決定準被保險人所代表的風險程度的一種程序。分類(Classification)是將被保險人分配到具有大約相同預期損失概率的個體所組成的群體中的一種程序。"如ru果guo保bao險xian公gong司si毫hao無wu限xian製zhi地di承cheng保bao風feng險xian程cheng度du較jiao高gao的de個ge體ti，勢shi必bi造zao成cheng賠pei付fu的de上shang升sheng
，使shi實shi際ji賠pei付fu超chao過guo精jing算suan預yu定ding的de範fan圍wei。通tong過guo對dui風feng險xian進jin行xing選xuan擇ze和he控kong製zhi，能neng使shi承cheng保bao群qun體ti的de實shi際ji死si亡wang率lv等deng於yu或huo低di於yu預yu定ding死si亡wang率lv，從cong而er使shi保bao險xian人ren可ke以yi獲huo得de預yu定ding的de承cheng保bao利li潤run
，穩wen定ding保bao險xian經jing營ying。