固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險實施方案

基本信息

關於印發《固始縣城鄉困難群眾住院醫療

保險實施方案》的通知

各鄉、鎮人民政府，縣直有關單位:

《固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險實施方案》已經縣政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。

詳細內容

固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險

實 施 方 案

為貫徹落實信陽市人民政府《關於全麵建立城鄉困難群眾住院醫療保險製度的通知》(信政文[2006]156 號)、《關於印發信陽市城鄉困難群眾住院醫療保險實施方案的通知》(信政文[2006]157號)jingshen，quanmianjianliheshishichengxiangkunnanqunzhongzhuyuanyiliaobaoxianzhidu，jinyibuwanshanwoxianchengxiangyiliaojiuzhutixi

，qieshibaozhangkunnanqunzhongdeyiliaoxuqiu
，xianjiehewoxianshijiqingkuang，zhidingbenshishifangan。

一
、承保範圍及收費金額

城鄉困難群眾住院醫療保險承保範圍包括城鄉醫療救助對象普通疾病住院醫療保險和大病住院醫療保險兩個方麵。

(1)凡通過有效程序審核審批、納(na)入(ru)城(cheng)市(shi)低(di)保(bao)範(fan)圍(wei)的(de)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)
，以(yi)社(she)區(qu)為(wei)單(dan)位(wei)，由(you)民(min)政(zheng)部(bu)門(men)確(que)認(ren)後(hou)，向(xiang)中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)投(tou)保(bao)。參(can)保(bao)人(ren)數(shu)為(wei)全(quan)部(bu)城(cheng)市(shi)低(di)保(bao)對(dui)象(xiang)。參(can)保(bao)標(biao)準(zhun)為(wei)每(mei)人(ren)每(mei)年(nian)60元。保險期間為一年。

(2)凡通過有效程序審核審批、享(xiang)受(shou)農(nong)村(cun)低(di)保(bao)和(he)農(nong)村(cun)五(wu)保(bao)供(gong)養(yang)待(dai)遇(yu)的(de)農(nong)村(cun)居(ju)民(min)
，以(yi)鄉(xiang)鎮(zhen)為(wei)單(dan)位(wei)，由(you)當(dang)地(di)民(min)政(zheng)部(bu)門(men)確(que)認(ren)後(hou)
，向(xiang)中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)投(tou)保(bao)。參(can)保(bao)人(ren)數(shu)為(wei)全(quan)部(bu)農(nong)村(cun)低(di)保(bao)和(he)農(nong)村(cun)五(wu)保(bao)對(dui)象(xiang)。低(di)保(bao)對(dui)象(xiang)參(can)保(bao)標(biao)準(zhun)為(wei)每(mei)人(ren)每(mei)年(nian)40元
，五保對象參保標準為每人每年30元。保險期間為一年。

二
、承保對象

(1)持《固始縣城市居民最低生活保障金領取證》等有效證件的城市低保家庭成員;

(2)持《固始縣農村居民最低生活保障金領取證》等有效證件的農村低保家庭成員;

(3)持《河南省農村五保戶供養證》等有效證件的五保供養對象。

三、投保方式

城鄉醫療救助對象住院醫療保險由政府投保，中國人壽保險固始支公司(以下簡稱中國人壽)承保，定點醫療機構提供醫療服務。 zhongguorenshouanzhaobenfanganyouguanguidingchengdanbaoxianzeren，gexiangguanbumenyaorenzhenlvxingzhize，yifashishijiandu
，jijigeiyupeihe，qieshibaozhangchengxiangyiliaojiuzhuduixiangdehefaquanyi。

四、服務窗口

中國人壽固始支公司設立城鄉困難群眾住院醫療保險服務中心，在公司營業大廳開設服務窗口、配備專職人員負責辦理救助對象住院醫療保險理賠審核、資金兌付和檔案管理等工作。各定點醫療服務機構設立帶有明顯標誌的服務窗口，指派專人為救助對象住院治療提供全程服務。同時,中國人壽固始支公司的服務中心和各定點醫院在明顯位置設立困難群眾住院醫療保險宣傳欄
，公示相關政策、優惠措施、就診流程、索賠流程、監督(投訴)電dian話hua及ji注zhu意yi事shi項xiang等deng，最zui大da限xian度du地di方fang便bian困kun難nan群qun眾zhong就jiu醫yi。鄉xiang鎮zhen民min政zheng所suo可ke視shi情qing況kuang與yu中zhong國guo人ren壽shou聯lian合he設she立li服fu務wu窗chuang口kou，為wei救jiu助zhu對dui象xiang住zhu院yuan審shen批pi和he政zheng策ce谘zi詢xun提ti供gong服fu務wu。

五、承保

以固始縣人民政府作為投保人，填寫投保單，分鄉鎮提供醫療救助對象花名冊;由縣財政部門
，按民政部門認定的醫療救助對象人數和"信政文[2006]156號"文件明確的各類對象參保標準以及本地醫療救助對象參保金總額2%的比例，於每年9月30日(ri)前(qian)向(xiang)同(tong)級(ji)中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)公(gong)司(si)足(zu)額(e)撥(bo)付(fu)參(can)保(bao)資(zi)金(jin)和(he)管(guan)理(li)費(fei)用(yong)。中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)按(an)規(gui)定(ding)與(yu)投(tou)保(bao)對(dui)象(xiang)簽(qian)定(ding)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)
，合(he)同(tong)正(zheng)本(ben)交(jiao)由(you)本(ben)級(ji)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)或(huo)受(shou)其(qi)委(wei)托(tuo)的(de)業(ye)務(wu)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)留(liu)存(cun)。同(tong)時(shi)，中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)為(wei)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)印(yin)發(fa)《信陽市城鄉困難群眾住院醫療保險明白卡》


，分別注明索賠須知、定點醫院、參保人員信息、所交保費和保險賠付金額、注意事項等。《明白卡》由中國人壽信陽分公司統一印製，交由民政部門發放到每一個參保對象家中。

六
、理賠標準及程序

(一)普通疾病理賠標準

(1)城市醫療救助對象患者患普通疾病住院醫療保險報銷標準:投保對象住院期間支出醫藥費在扣除其各項醫療保險支付費用和單位報銷部分後，個人實際負擔的醫療費用超出起付線200元部分
，按照70%的比例由中國人壽予以賠付。每人每年最高享受賠付金額為3000元。

用藥範圍和診療項目按照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄和相關標準執行。

(2)農村低保對象患普通疾病住院醫療保險報銷標準:農村低保對象因病住院一次性支出診療費用超過起付線200元部分，按照70%的比例由中國人壽給予賠付;已參加新型合作醫療保險的低保對象
，在扣除相應報銷後屬個人承擔部分
，由中國人壽按70%的比例賠付。每人每年最高享受賠付金額為3000元。

農村五保對象普通疾病住院醫療保險報銷標準:農村五保對象因病住院診療費超過起付線50元，超出部分由中國人壽按95%賠付;已參加新型農村合作醫療保險的
，在扣除相應報銷後屬個人承擔部分，由中國人壽予以全額報銷。每人每年最高享受理賠金額為5000元。

農村醫療救助對象用藥範圍和診療項目按照新型合作醫療藥品目錄和相關標準執行。

(二)大病範圍

本方案所稱大病主要指以下12種疾病:

(1)惡性腫瘤需放射治療或者化學藥物治療的;

(2)慢性腎功能不全(失代償期以上)需定期血透、腹透的;

(3)異體器官移植抗排斥反應和並發症治療;

(4)急性腦血管疾病後遺症;

(5)肝硬化;

(6)冠狀動脈硬化性心髒病(非隱匿型);

(7)II期及以上高血壓病;

(8)慢性肺源性心髒病;

(9)再生障礙性貧血;

(10)係統性紅斑狼瘡;

(11)嚴重燒傷;

(12)高危難產孕婦分娩搶救。

(三)大病理賠標準

城鄉醫療救助對象患大病住院治療，其診療費用在扣除城鎮職工基本醫療保險、單位及農村新型合作醫療報銷後，個人負擔的醫療費用仍然超過起付標準的，由中國人壽給予大病住院醫療賠付。

城鄉低保對象患大病住院一次性支出診療費用總額在扣除其它醫療保險、單位報銷後，剩餘部分仍超過起付線200元的，其超過部分
，由中國人壽按80%的比例予以賠付，一次住院報銷最高金額不超過10000元;已參加農村新型合作醫療保險的農村低保對象，在扣除相應報銷後屬個人承擔部分，由中國人壽按80%的比例予以賠付，一次住院報銷最高金額不超過10000元。城鄉低保對象每人每年累計享受賠付金額不超過30000元。

農村五保對象患大病住院一次性支出診療費超過50元的，其超出部分，由中國人壽按95%的比例予以賠付;已參加新型合作醫療保險的，在扣除相應報銷後屬個人承擔部分
，由中國人壽予以全額報銷。每人每年累計享受賠付金額不超過50000元。

(四)理賠程序

1、參保人員患普通疾病醫療出院後，向中國人壽服務中心提供診斷證明
、住院病曆
、出院證明、用藥清單
、發票原件
、其他保險及單位報銷憑證、低保證或五保證
、戶口本等，經審核後，1個(ge)工(gong)作(zuo)日(ri)內(nei)獲(huo)得(de)賠(pei)付(fu)。參(can)加(jia)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)和(he)新(xin)型(xing)農(nong)村(cun)合(he)作(zuo)醫(yi)療(liao)以(yi)及(ji)工(gong)作(zuo)單(dan)位(wei)給(gei)予(yu)部(bu)分(fen)報(bao)銷(xiao)的(de)救(jiu)助(zhu)對(dui)象(xiang)，可(ke)提(ti)供(gong)經(jing)縣(xian)級(ji)以(yi)上(shang)醫(yi)保(bao)中(zhong)心(xin)
、新農合主管部門和工作單位簽章的上述文本材料的複印件，同時提供其他保險及單位報銷憑證。

2

、參保人員患《信陽市城鄉困難群眾住院醫療保險實施方案(試行)》中明確的12種重大疾病醫療出院後，由本人向村(居)委會提出申請，附縣級以上定點醫療服務機構出具的"大病"診斷書
、住院病曆、出院證明

、用藥清單、發票原件、其他保險及單位報銷憑證、低保證或五保證、戶口本等。村委會(社區)收到相關材料，初審通過後張榜公布3天
，無異議的上報鄉鎮人民政府複審;鄉鎮人民政府自受理申請材料之日起3個工作日內入戶複查，將複查材料上報縣民政局審批;縣民政局在3個工作日內會同中國人壽辦理審批手續、兌付賠付資金。

(五)城鄉醫療救助對象普通疾病和"大病"醫療保險，用藥範圍和診療項目分別按照城鎮職工基本醫療和新型農村合作醫療藥品目錄及相關標準執行;賠付標準在扣除其他報銷和起付線後其超出部分，城鄉低保對象、農村五保對象(含參加新農合)患普通疾病住院分別按總支出的70%和95%的比例賠付、患大病住院分別按總支出的80%和95%的比例賠付。

七、定點醫院及其管理

(一)tongguozigeyanzheng
，duichengxiangkunnanqunzhongzhuyuanyiliaobaoxiandingdianyiliaofuwujigoujinxingxuanzequeding。youxianquedingxianrenminyiyuanhezhongxinxiangzhenweishengyuandengjichusheshiheguanlishuipingjiaohaodeyiliaoweishengjigouzuoweidingdianyiyuan。xianweishengju、民政局和中國人壽共同研究製定《固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險定點醫院管理辦法》，明(ming)確(que)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)應(ying)具(ju)備(bei)的(de)基(ji)本(ben)條(tiao)件(jian)，並(bing)以(yi)醫(yi)療(liao)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)文(wen)件(jian)下(xia)發(fa)各(ge)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)執(zhi)行(xing)。同(tong)時(shi)，中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)要(yao)與(yu)各(ge)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)簽(qian)訂(ding)《固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險服務協議書》

，確保定點醫院為城鄉醫療救助對象在掛號、門診、醫療、用藥、大項目檢查及住院治療等方麵實行嚴格管理，提供優質服務
，實行優惠政策。

(二)各定點醫院指定專人為城鄉醫療救助對象患者從入院登記
、聯係病房


、查驗病情、合理用藥、辦(ban)理(li)轉(zhuan)出(chu)院(yuan)手(shou)續(xu)等(deng)方(fang)麵(mian)提(ti)供(gong)全(quan)過(guo)程(cheng)服(fu)務(wu)。中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)向(xiang)各(ge)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)派(pai)出(chu)住(zhu)院(yuan)代(dai)表(biao)
，負(fu)責(ze)對(dui)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)的(de)協(xie)議(yi)執(zhi)行(xing)情(qing)況(kuang)進(jin)行(xing)監(jian)督(du)檢(jian)查(zha)，對(dui)救(jiu)助(zhu)對(dui)象(xiang)的(de)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)進(jin)行(xing)全(quan)程(cheng)監(jian)控(kong)。

八、資金管理

縣財政每年根據城鄉困難群眾住院醫療保險的實際需要
，將參保資金列入財政預算。其主要來源為上級撥付的醫療救助專項補助資金

、市縣兩級財政撥款。

縣(xian)政(zheng)府(fu)建(jian)立(li)城(cheng)鄉(xiang)困(kun)難(nan)群(qun)眾(zhong)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)應(ying)急(ji)備(bei)用(yong)基(ji)金(jin)

，由(you)本(ben)級(ji)財(cai)政(zheng)設(she)立(li)專(zhuan)戶(hu)管(guan)理(li)。中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)建(jian)立(li)城(cheng)鄉(xiang)困(kun)難(nan)群(qun)眾(zhong)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)資(zi)金(jin)預(yu)警(jing)製(zhi)度(du)
，即(ji)當(dang)資(zi)金(jin)餘(yu)額(e)接(jie)近(jin)臨(lin)界(jie)值(zhi)時(shi)
，中(zhong)止(zhi)支(zhi)付(fu)並(bing)及(ji)時(shi)報(bao)告(gao)本(ben)級(ji)人(ren)民(min)政(zheng)府(fu)，經(jing)政(zheng)府(fu)批(pi)準(zhun)後(hou)，向(xiang)中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)注(zhu)入(ru)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)資(zi)金(jin)。

按照"盈虧分攤、風險共擔"的de原yuan則ze，建jian立li健jian全quan雙shuang向xiang約yue束shu機ji製zhi，每mei一yi保bao險xian年nian度du結jie束shu後hou，由you審shen計ji部bu門men對dui會hui計ji核he算suan結jie果guo進jin行xing審shen計ji，以yi審shen計ji部bu門men審shen計ji結jie論lun為wei準zhun，每mei保bao險xian年nian度du賠pei付fu率lv低di於yu90%的部分視為盈餘，高於90%的部分視為虧損。如有盈餘
，政府與中國人壽按4:6比例分成，政府所得部分全部轉入下年度作為醫療救助對象參保資金;如有虧損，政府給予適當補助。

縣民政局和中國人壽固始支公司依據本保險年度審計部門的審計結論
，可對下一保險年度參保標準、賠付比例及起付線
、封頂線等政策提出調整意見，報縣政府審批後執行。

九、相關政策

定點醫院對參保人員就醫提供優惠服務。

(一) 免收掛號費(含病曆工本費)、門診費、會診費
、救護車費、取暖費、降溫費;床位費減半;手術費、檢查費、血液費減收20%。

(二) 采取適當醫療技術，使用同質低價藥品及衛生材料。嚴禁銷售加成。

(三) 屬於單病種最高限價的病種，最高限價標準降低10%，並逐步擴大單病種最高限價病種的數量。

中國人壽及定點醫院要增加人員編製和辦公經費
，盡快實現規範化運作和微機聯網管理。網通公司按照支持"三農"政策
，為中國人壽網絡租賃實行優惠，衛生、勞(lao)動(dong)與(yu)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)部(bu)門(men)向(xiang)中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)及(ji)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)提(ti)供(gong)新(xin)型(xing)農(nong)村(cun)合(he)作(zuo)醫(yi)療(liao)和(he)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)信(xin)息(xi)軟(ruan)件(jian)及(ji)藥(yao)品(pin)目(mu)錄(lu)，並(bing)隨(sui)時(shi)通(tong)報(bao)國(guo)家(jia)醫(yi)療(liao)政(zheng)策(ce)變(bian)化(hua)方(fang)麵(mian)的(de)信(xin)息(xi)，共(gong)同(tong)研(yan)究(jiu)化(hua)解(jie)政(zheng)策(ce)影(ying)響(xiang)的(de)措(cuo)施(shi)。

十
、監督檢查

中國人壽固始支公司每季度公布一次賠付情況，接受社會監督。審計、財政部門每年對中國人壽醫療保險資金使用情況進行一次審計。民政

、監察部門定期對中國人壽的賠付情況
、服fu務wu質zhi量liang進jin行xing監jian督du檢jian查zha，並bing建jian立li檢jian查zha結jie果guo通tong報bao製zhi度du。縣xian城cheng鄉xiang困kun難nan群qun眾zhong住zhu院yuan醫yi療liao保bao險xian工gong作zuo領ling導dao小xiao組zu辦ban公gong室shi定ding期qi收shou集ji工gong作zuo信xin息xi，每mei季ji度du彙hui總zong工gong作zuo情qing況kuang，如ru發fa現xian問wen題ti責ze令ling其qi限xian期qi整zheng改gai;重大情況及時向本級政府和有關部門報告。對虛報冒領、擠占挪用
、貪汙浪費和開具假證明
、假處方
、假票據以及串換藥品等違法違規行為
，依法依紀嚴肅處理。

各相關部門加強檔案資料管理，認真做好城鄉困難群眾住院醫療保險各類數據的統計上報工作。定點醫院按月報送就醫信息報表;中國人壽服務中心按月報送賠付信息報表;民政、衛(wei)生(sheng)和(he)中(zhong)國(guo)人(ren)壽(shou)按(an)月(yue)向(xiang)對(dui)應(ying)的(de)上(shang)級(ji)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)上(shang)報(bao)工(gong)作(zuo)情(qing)況(kuang)
，城(cheng)鄉(xiang)困(kun)難(nan)群(qun)眾(zhong)住(zhu)院(yuan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)工(gong)作(zuo)領(ling)導(dao)小(xiao)組(zu)辦(ban)公(gong)室(shi)每(mei)月(yue)編(bian)製(zhi)一(yi)期(qi)綜(zong)合(he)信(xin)息(xi)
，報(bao)送(song)政(zheng)府(fu)領(ling)導(dao)和(he)縣(xian)直(zhi)有(you)關(guan)部(bu)門(men)。

本實施細則自2006年10月1日起執行。