健康險理賠流程有哪些？

在出險的時候一定要注意下麵這幾個問題！

1、核保時未能如實告知健康情況

購gou買mai健jian康kang險xian的de時shi候hou都dou有you一yi個ge健jian康kang告gao知zhi填tian寫xie，如ru果guo在zai填tian寫xie的de時shi候hou沒mei有you如ru實shi告gao知zhi，最zui後hou在zai理li賠pei審shen核he中zhong被bei查zha出chu來lai了le，那na麼me不bu僅jin沒mei有you賠pei償chang金jin，更geng有you可ke能neng不bu退tui還hai保bao費fei！

2、等待期內出險

購(gou)買(mai)保(bao)險(xian)後(hou)
，一(yi)般(ban)都(dou)有(you)一(yi)個(ge)等(deng)待(dai)期(qi)，這(zhe)個(ge)等(deng)待(dai)期(qi)其(qi)實(shi)就(jiu)是(shi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)在(zai)觀(guan)察(cha)投(tou)保(bao)人(ren)是(shi)否(fou)有(you)疾(ji)病(bing)隱(yin)瞞(man)，在(zai)這(zhe)個(ge)期(qi)限(xian)內(nei)，如(ru)果(guo)出(chu)險(xian)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)是(shi)不(bu)會(hui)給(gei)予(yu)賠(pei)付(fu)的(de)！

一

、報案

被保人出險後，可以自行報案或者由保險代理人
、家屬
、親戚

、朋(peng)友(you)甚(shen)至(zhi)是(shi)路(lu)人(ren)報(bao)案(an)。撥(bo)打(da)客(ke)服(fu)中(zhong)心(xin)電(dian)話(hua)，告(gao)知(zhi)投(tou)保(bao)時(shi)使(shi)用(yong)的(de)身(shen)份(fen)證(zheng)號(hao)即(ji)可(ke)，然(ran)後(hou)在(zai)客(ke)服(fu)人(ren)員(yuan)的(de)引(yin)導(dao)下(xia)
，闡(chan)述(shu)出(chu)險(xian)經(jing)過(guo)。客(ke)服(fu)人(ren)員(yuan)會(hui)錄(lu)入(ru)相(xiang)關(guan)情(qing)況(kuang)。

二、收單

一般來說，被保人購買的都是住院險(門診險一般屬於團險範疇與個人壽險之間，有些許差別，當然也有部分險種針對高端醫療需求的客戶，這裏先以住院險為例。)
，那麼保險公司會要求交單人在填寫理賠申請書外，提供基本的理賠申請資料
，如出院小結、住院費用清單、住院費用發票。當然
，還有一些特殊的
，但是常見的情況：被保人有購買關於手術補貼的附加險，還會被要求提供手術記錄;beibaorenbencishenqingzhongdajibingxian，huibeiyaoqiutigongbinglibaogaohuoqitazhichengqidadaotiaokuanneisuoyaoqiudezhongdajibingdeyixuebaogaodeng。beibaorensiwang
，huiyaoqiutigongsiwangzhengming(法醫或醫院)、銷戶證明(身份證所在地派出所)、火化證明(火葬場)。

三、初核

收shou單dan人ren員yuan將jiang被bei保bao人ren的de理li賠pei申shen請qing資zi料liao錄lu入ru電dian腦nao內nei，流liu轉zhuan至zhi審shen核he。審shen核he人ren員yuan初chu步bu核he實shi時shi發fa現xian被bei保bao人ren提ti供gong的de資zi料liao內nei

，有you明ming顯xian的de責ze任ren免mian除chu或huo疑yi似si責ze任ren免mian除chu事shi項xiang的de，會hui選xuan擇ze進jin入ru協xie談tan或huo調tiao查zha。一yi般ban來lai說shuo，金jin額e較jiao小xiao或huo後hou續xu風feng險xian小xiao或huo責ze任ren免mian除chu事shi項xiang明ming確que的de理li賠pei案an件jian會hui流liu轉zhuan至zhi協xie談tan。反fan之zhi，上shang述shu三san點dian會hui流liu轉zhuan至zhi分fen公gong司si調tiao查zha。

四、協談

xietanrenyuangongzuofenlianggebutongdejieduan
，yigeshichuliyoushenheliuzhuandeanjian，lingyigejiushichuliyoutiaozhaliuzhuandeanjian。shenheliuzhuandeanjianyibanbijiaohaochuli，zaitongguoyubeibaorenjishenherengoutongheshixiangguanqingkuanghou
，rubeibaorenmeiyouyiyi
，anjianhuiliuzhuanzhishenhe
，youshenherenanzhaozhiqiangoutonghaodeqingkuang
，xiafatongzhijueding(賠不賠
、賠多少)，反之如被保人有異議，那麼會流轉至調查，進一步了解情況。

一、申請理賠
申請人：包括被保險人
、受益人以及他們的委托代理人
，委托代理人須持有授權委托書。

及時向保險公司報案：申請人在知道保險事故發生後應及時通知保險公司（具體由保險條款約定）健康保險的被保險人或受益人對保險人請求保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。

二、理賠審查
1、醫療保險是一種損失補償性質的保險
，除了定額醫療保險外，在一人投保多種、多duo份fen醫yi療liao保bao險xian後hou，發fa生sheng給gei付fu時shi，可ke以yi分fen別bie計ji算suan，但dan合he計ji賠pei付fu金jin額e應ying在zai保bao險xian金jin額e之zhi內nei，而er且qie不bu能neng超chao過guo實shi際ji醫yi療liao費fei用yong。為wei此ci

，索suo賠pei時shi必bi須xu提ti供gong醫yi療liao費fei用yong原yuan始shi票piao據ju；隻zhi有you當dang被bei保bao險xian人ren的de醫yi療liao費fei用yong已yi經jing有you其qi他ta方fang麵mian承cheng擔dan了le一yi部bu分fen，保bao險xian公gong司si需xu要yao承cheng擔dan差cha額e時shi，才cai可ke接jie受shou醫yi療liao費fei用yong票piao據ju複fu印yin件jian，但dan必bi須xu查zha驗yan原yuan件jian。
2、保險條款約定了觀察期（又稱“等待期間”、“免責期間”）的，保險責任在觀察期結束後才開始。
3
、對於保險金給付申請書，重點審核醫生診斷的病名
、初診日期

、就診醫院及其地址電話
、就診身份（社保/自費）；意外傷害事故詳情；有關部門鑒定或意見；
4
、受益人應為被保險人本人，未經被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更；
5、投保人或被保險人為醫生時
，不得為被保險人出具診斷書或類似證明；
6、醫院是指依照衛生管理法規領取有效執照的醫療機構，不包括專供休養
、戒毒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的機構
；
7
、根據免責條款，對被保險人故意行為
、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導致的疾病或傷害治療費用，不承擔保險責任
；
8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫療費用給付。
9、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經曆不如實告知，或者受雇記錄不清楚
、不連貫
；每日醫療給付金額與被保險人財務狀況不相稱
；被保險人家族成員理賠頻率過高

；住院天數過長、醫療措施過於昂貴且並不必須
；索賠申請時事故原因不明
，醫生隻能根據被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認定上；以國外住院治療的單據申請理賠
；保單生效後不久即發生保險事故

，或者在保單屆滿時以及當年度末申請理賠；索賠原因難於檢查，如腰痛
、頭痛等
；失能保險中被保險人已經被認定喪失工作能力，但仍在工作
；申請文件塗改、偽造，或更改經過拒賠的資料再次索賠。

三、理賠給付
申請文件審核無誤，保險公司應在收齊申請文件後及時給付保險金（法定期限為10日，也可依照保險合同約定）
，逾yu期qi給gei付fu應ying承cheng擔dan逾yu期qi利li息xi。給gei付fu範fan圍wei為wei社she會hui保bao險xian規gui定ding其qi保bao險xian對dui象xiang應ying自zi行xing負fu擔dan的de費fei用yong

，不bu屬shu社she會hui保bao險xian給gei付fu範fan圍wei或huo超chao過guo社she會hui保bao險xian給gei付fu範fan圍wei的de費fei用yong，具ju體ti以yi保bao險xian條tiao款kuan為wei準zhun。

健康險的保險合同中通常都有規定——“不承保合同生效前的任何疾病或症狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。消費者在購買健康險產品時，向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要
，因為這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。

下麵四步基本上就夠了，雖然每個產品需要的材料不一樣，但流程基本都是一樣的！

第一
；如果不小心出險了，首先要做的事情就是保持冷靜，看看自己出險的情況是否嚴重，然後自己馬上打120或者讓周圍的人幫助你打120。在(zai)去(qu)醫(yi)院(yuan)的(de)途(tu)中(zhong)要(yao)馬(ma)上(shang)和(he)自(zi)己(ji)的(de)保(bao)險(xian)經(jing)紀(ji)人(ren)進(jin)行(xing)聯(lian)係(xi)，把(ba)自(zi)己(ji)大(da)致(zhi)的(de)情(qing)況(kuang)給(gei)他(ta)說(shuo)清(qing)楚(chu)

，到(dao)了(le)醫(yi)院(yuan)之(zhi)後(hou)，就(jiu)要(yao)給(gei)醫(yi)生(sheng)說(shuo)自(zi)己(ji)有(you)購(gou)買(mai)健(jian)康(kang)保(bao)險(xian)了(le)
，這(zhe)樣(yang)醫(yi)生(sheng)在(zai)給(gei)你(ni)寫(xie)病(bing)曆(li)的(de)時(shi)候(hou)就(jiu)會(hui)結(jie)合(he)你(ni)的(de)情(qing)況(kuang)。

第二；自己或者在保險經紀人的陪下打電話給保險公司進行報案，谘詢理賠過程中需要準備的資料。

第三；準備相關的資料，一般會包括:醫院的病曆本、發票
、收據、個人身份證
、銀行卡等等。具體什麼資料，每家保險公司都有不同的決策。

第四

；把(ba)自(zi)己(ji)準(zhun)備(bei)好(hao)的(de)資(zi)料(liao)給(gei)自(zi)己(ji)的(de)保(bao)險(xian)經(jing)紀(ji)人(ren)

，如(ru)果(guo)沒(mei)有(you)負(fu)責(ze)人(ren)就(jiu)可(ke)以(yi)打(da)保(bao)險(xian)客(ke)服(fu)電(dian)話(hua)谘(zi)詢(xun)要(yao)去(qu)哪(na)裏(li)遞(di)交(jiao)資(zi)料(liao)。後(hou)麵(mian)就(jiu)是(shi)等(deng)待(dai)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的(de)賠(pei)付(fu)了(le)
，如(ru)果(guo)自(zi)己(ji)出(chu)險(xian)的(de)情(qing)況(kuang)是(shi)符(fu)合(he)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)的(de)內(nei)容(rong)，一(yi)般(ban)都(dou)是(shi)可(ke)以(yi)進(jin)行(xing)理(li)賠(pei)的(de)。

你好！健康險的理賠流程如下：

1
、理賠報案

不bu管guan什shen麼me保bao險xian的de理li賠pei，第di一yi步bu永yong遠yuan都dou不bu會hui改gai變bian就jiu是shi報bao案an


，這zhe個ge報bao案an並bing不bu是shi我wo們men日ri常chang的de報bao警jing行xing為wei，而er是shi向xiang保bao險xian公gong司si報bao告gao自zi己ji得de病bing了le，需xu要yao理li賠pei，這zhe樣yang保bao險xian公gong司si才cai會hui動dong作zuo起qi來lai，不bu然ran等deng保bao險xian公gong司si自zi己ji主zhu動dong來lai理li賠pei，可ke能neng要yao等deng到dao天tian荒huang地di老lao了le。

2、理賠受理

在報案後
，保險公司會要求你出示相關證明的
，所以一定要準備好相關資料，比如診斷證明書、門診病曆檢查報告、醫療收據等等。

3、理賠審核

在理賠受理後，保險公司會對投保人的理賠資料進行審核，如果審核為真實有效的
，那麼就會給付賠償金。

4、給付理賠

等到保險公司對被保險人所提交的理賠材料審核無誤之後，保險公司會告知被保險人具體的理賠情況

，並且給付理賠的保險金。