“血液透析未滿90天身故”保險理賠被拒，這個拒賠是否合理？

​zuijinxiaobianzaiwangshangshuadaolezhemeyitiaoxinwen，yinanzihuanlezhongji，zaizuoxueyetouxideshihoushengule，jiashuzhaobaoxiangongsilipeideshihou，beijupeile，jupeideliyou：血液透析時間未滿90天，因此拒賠。最後家人在法院的幫助下，拿到了一點理賠款。這中間到底發生了什麼事，感興趣的朋友請跟著小編往下看。

案例詳情

厲先生是江蘇某個電廠的職工


，單位給他購買了一份團體重疾險，他在2018年的時候患上了終末期腎病，在醫院治療了一段時間情況有所好轉
，沒想到在二期治療做血透的時候身故了。

家人處理完了厲先生的後事之後
，開始向保險公司申請重疾理賠，最後保險公司以血透未滿90天tian為wei由you拒ju賠pei。家jia人ren不bu滿man，上shang訴su到dao了le法fa院yuan，法fa院yuan了le解jie到dao了le事shi情qing的de詳xiang細xi經jing過guo之zhi後hou，認ren為wei保bao險xian公gong司si的de賠pei償chang不bu合he理li，厲li先xian生sheng雖sui然ran身shen故gu，但dan得de的de就jiu是shi“終末期腎病”，保險公司要求腎透析90天屬於縮小自己理賠責任的條款。判決該條款無效
，保險公司賠付厲先生15萬元。

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案例分析

保險公司以保險合同中，厲先生的病賠付標準中，明確寫了“血液透析滿90天”才能賠，是否合理？

是否合理暫且不討論！我們先來看看重疾險方麵的知識
，相信大家看完後心裏就會有個答案。大部分人對“大病”的理解，“用錢多、後果嚴重



、治療周期久”的de範fan圍wei
，因yin此ci
，很hen多duo人ren認ren為wei得de了le大da病bing隻zhi要yao花hua錢qian多duo就jiu可ke以yi理li賠pei，隻zhi要yao疾ji病bing的de名ming字zi聽ting著zhe嚇xia人ren就jiu可ke以yi理li賠pei
，隻zhi要yao住zhu院yuan的de時shi間jian長chang就jiu可ke以yi理li賠pei。總zong而er言yan之zhi
，很hen多duo人ren對dui重zhong疾ji險xian其qi實shi並bing不bu是shi很hen理li解jie。

重病保險注明了保險合同中賠償的疾病名稱、賠償標準、賠償方式。通俗地說，重病保險在合同上會注明哪些疾病可以賠償。例如
，我們所說的各種癌症是重病保險中的最初的"惡性腫瘤"

，baixuebingjiushuyushiaizhengdeyizhong。xianzaidezhongjixian，baozhangdejibingfeichangduo，congyuanlaidejishizhongdaorujindejibaizhong
，yijinghangailewomenchangjiandegaofadejibing。

每種疾病的賠償標準不同。比如，“惡性腫瘤”需要符合幾條檢測報告；在這種情況下，厲先生要想得到理賠款，就必須滿90天血液透析或實施了腎髒移植手術才可以。這種賠付“標準”
，保bao險xian合he同tong中zhong寫xie的de清qing清qing楚chu楚chu
，明ming明ming白bai白bai，隻zhi有you達da到dao了le這zhe個ge要yao求qiu和he標biao準zhun之zhi後hou才cai會hui給gei予yu理li賠pei。重zhong疾ji險xian的de理li賠pei金jin是shi幾ji十shi萬wan，保bao險xian公gong司si肯ken定ding會hui調tiao查zha清qing楚chu才cai能neng給gei予yu賠pei付fu
，不bu可ke能neng說shuo一yi上shang來lai什shen麼me都dou不bu問wen，隻zhi要yao住zhu院yuan就jiu給gei理li賠pei。

回到“血液透析未滿90天”的案例上。

厲先生的保險是生前所在單位投保的團體重疾險。而合同對於厲先生的這種終末期腎病的定義為：雙腎功能出現衰竭且不可逆轉，經過診斷後進行了至少90天規律性透析治療

，或者實施了某項移植手術。

保險公司認為： 厲先生所患疾病確實係合同約定的重大疾病

，但是距離理賠還差一個條件“滿足透析治療90天”
，厲先生沒有滿足這個條件，因此不能給付保險金。

血液透析不到90天(tian)就(jiu)因(yin)病(bing)死(si)亡(wang)。說(shuo)明(ming)一(yi)個(ge)問(wen)題(ti)，發(fa)現(xian)病(bing)情(qing)的(de)時(shi)候(hou)
，已(yi)經(jing)是(shi)很(hen)嚴(yan)重(zhong)的(de)情(qing)況(kuang)了(le)。在(zai)中(zhong)國(guo)，大(da)多(duo)數(shu)人(ren)對(dui)於(yu)健(jian)康(kang)都(dou)是(shi)能(neng)拖(tuo)就(jiu)拖(tuo)，而(er)不(bu)是(shi)積(ji)極(ji)檢(jian)查(zha)和(he)配(pei)合(he)治(zhi)療(liao)。早(zao)期(qi)和(he)中(zhong)期(qi)能(neng)拖(tuo)就(jiu)拖(tuo)，等(deng)到(dao)晚(wan)期(qi)疼(teng)的(de)實(shi)在(zai)是(shi)受(shou)不(bu)了(le)了(le)
，已(yi)經(jing)嚴(yan)重(zhong)影(ying)響(xiang)日(ri)常(chang)生(sheng)活(huo)了(le)

，才(cai)會(hui)想(xiang)著(zhe)去(qu)醫(yi)院(yuan)檢(jian)查(zha)
，一(yi)檢(jian)查(zha)基(ji)本(ben)就(jiu)是(shi)：某某癌症晚期，所剩時日不多。

我們舉例來說明，這個拒賠是否合理。

jiarunishibaoxiangongsidelipeiyuan
，jiedaolelixianshengdelipeiziliao
，shishenhetongguohaishijupei
？baoxiangongsiduiyulipeishiyoufuhejianzhade，ruguobufuhehetongyaoqiuyepeile，zhebiqianshigongsitao
？haishinizijichu？

又you比bi如ru某mou天tian，你ni突tu然ran接jie到dao了le房fang貸dai銀yin行xing的de電dian話hua，說shuo貸dai款kuan複fu查zha部bu門men查zha到dao你ni的de房fang貸dai合he同tong少shao算suan了le一yi筆bi手shou續xu費fei
，你ni需xu要yao補bu上shang，你ni恐kong怕pa不bu用yong過guo腦nao子zi就jiu會hui說shuo：一切以合同為準
，要麼就去打官司，隨時奉陪！

通過上麵的兩個舉例，我們看到
，就合同而言，拒賠是合理的

，也是合法的。

那麼為何保險公司還會輸掉官司？

會(hui)不(bu)會(hui)真(zhen)如(ru)記(ji)者(zhe)所(suo)說(shuo)的(de)那(na)樣(yang)，厲(li)先(xian)生(sheng)的(de)家(jia)屬(shu)無(wu)法(fa)接(jie)受(shou)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)摳(kou)字(zi)眼(yan)拒(ju)賠(pei)的(de)做(zuo)法(fa)。按(an)照(zhao)疾(ji)病(bing)嚴(yan)重(zhong)程(cheng)度(du)來(lai)說(shuo)的(de)話(hua)，人(ren)都(dou)不(bu)在(zai)了(le)，難(nan)道(dao)病(bing)得(de)還(hai)不(bu)夠(gou)重(zhong)嗎(ma)？這(zhe)也(ye)許(xu)隻(zhi)是(shi)記(ji)者(zhe)博(bo)人(ren)眼(yan)球(qiu)的(de)話(hua)罷(ba)了(le)，這(zhe)種(zhong)話(hua)看(kan)看(kan)就(jiu)好(hao)，不(bu)要(yao)相(xiang)信(xin)。

我們來看看法院是怎麼說的？

1、保險合同對終末期腎病的具體解釋符合現代醫學共識
，不違反法律法規的強製性規定
，該條款原則上有效。

2

、但是對於理賠要求中的“經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎髒移植手術”，這種條款屬於對疾病嚴重狀態的限定。一般來說通過這個限製
，保險公司可以拒絕賠償一些不符合90天期限的患者，但並沒有說如果治療期限不足90天，所有的疾病都會被拒賠

3
、根據厲先生的實際情況來說，醫院診斷已經很明確，厲先生需長期維持性血液透析治療。隻是厲先生沒有達到約定的90天期限。

最終，法院判決，保險公司向厲先生妻子和孩子支付15萬元的理賠金。也就是說，保險公司拒賠是合法的、合理的
，但是條款不符合情理
，司法部門的作用就是幫老百姓說話的
，碰到難以解決的糾紛
，法院通常會站在消費者這邊。

寫在最後

世(shi)界(jie)上(shang)沒(mei)有(you)完(wan)美(mei)的(de)合(he)同(tong)
，也(ye)沒(mei)有(you)完(wan)美(mei)的(de)產(chan)品(pin)，當(dang)我(wo)們(men)因(yin)為(wei)理(li)賠(pei)而(er)發(fa)生(sheng)糾(jiu)紛(fen)時(shi)，要(yao)麼(me)你(ni)知(zhi)道(dao)如(ru)何(he)與(yu)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)溝(gou)通(tong)爭(zheng)取(qu)理(li)賠(pei)，要(yao)麼(me)知(zhi)道(dao)通(tong)過(guo)司(si)法(fa)途(tu)徑(jing)理(li)賠(pei)。雖(sui)然(ran)有(you)部(bu)門(men)產(chan)品(pin)條(tiao)款(kuan)設(she)置(zhi)可(ke)能(neng)不(bu)合(he)理(li)，但(dan)不(bu)是(shi)所(suo)有(you)的(de)疾(ji)病(bing)都(dou)會(hui)拒(ju)賠(pei)。如(ru)果(guo)發(fa)生(sheng)理(li)賠(pei)糾(jiu)紛(fen)，消(xiao)費(fei)者(zhe)要(yao)用(yong)法(fa)律(lv)手(shou)段(duan)維(wei)護(hu)自(zi)己(ji)的(de)合(he)法(fa)權(quan)益(yi)。

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