重疾險理賠案例：男子為3歲兒子買的重疾險遭遇拒賠 保險理賠這麼難？

保險最怕的就是該理賠的時候無法理賠
，為什麼保險買了總是“賠不到”？henduorenmailebaoxian
，lipeishibudeyizongshizoudaofalvsusongzheyibu，jintianxiaobianlaifenxiyigeanli
，toubaorenzoudeshizhengguiliucheng，baoxiangongsiquejuburenzhang，shizenmehuishine
？yiqilaikankan。

真實案例

2018年年初
，時年28歲的葉先生已經有了一個3歲的可愛的兒子，因為當時葉先生的好友剛好在保險公司當業務員，出於對兒子的關愛，他給自己當時年僅3suideerzimaileyifendangshifeichanghuobaodezhongjixianhejifenyiliaoxian。yinweidangshiyexianshengtianxiedeshidianzibaodan，suoyibaoxianyewuyuanmeiyouchushirenhechumiandebaoxianhetongtiaokuan，guole20來天，保險公司直接扣除了保費，過了一個多月，葉先生收到了保險合同。

也就是在2018年的年末，葉先生的偶然一次帶兒子去體檢
，被告知兒子頭型異常，屬於“狹顱症”，這zhe種zhong疾ji病bing嚴yan重zhong的de會hui造zao成cheng孩hai子zi發fa育yu緩huan慢man，智zhi力li低di下xia或huo者zhe精jing神shen活huo動dong異yi常chang，隻zhi有you通tong過guo手shou術shu才cai能neng治zhi療liao，由you於yu當dang地di的de醫yi療liao環huan境jing有you限xian，葉ye先xian生sheng帶dai著zhe自zi己ji的de兒er子zi遠yuan赴fu一yi線xian大da城cheng市shi的de醫yi院yuan進jin行xing治zhi療liao。經jing過guo醫yi院yuan的de確que診zhen，葉ye先xian生sheng的de兒er子zi被bei診zhen斷duan為wei“顱縫早閉：矢狀縫早閉”，經過了將近一個月的治療，葉先生的兒子治愈出院了。

當(dang)葉(ye)先(xian)生(sheng)拿(na)著(zhe)醫(yi)生(sheng)的(de)診(zhen)斷(duan)書(shu)和(he)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)向(xiang)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)申(shen)請(qing)理(li)賠(pei)的(de)時(shi)候(hou)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)拒(ju)絕(jue)了(le)葉(ye)先(xian)生(sheng)的(de)理(li)賠(pei)，認(ren)為(wei)葉(ye)先(xian)生(sheng)兒(er)子(zi)的(de)這(zhe)種(zhong)情(qing)況(kuang)屬(shu)於(yu)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)中(zhong)的(de)“責任免除情形”，因為免責條款中有這樣一條：先天性畸形、變形或染色體異常是無法理賠的
，所以不予賠付。

事實情況是，任何的疾病保險合同中，都有這樣一條免責條款

，就是“先天性畸形、變形或染色體異常”保bao險xian公gong司si是shi不bu理li賠pei的de，也ye就jiu是shi說shuo，不bu止zhi葉ye先xian生sheng買mai的de重zhong疾ji險xian無wu法fa理li賠pei，買mai的de醫yi療liao險xian也ye無wu法fa報bao銷xiao。而er按an照zhao這zhe種zhong情qing況kuang
，保bao險xian公gong司si不bu理li賠pei屬shu於yu合he理li合he法fa的de做zuo法fa，

然(ran)而(er)葉(ye)先(xian)生(sheng)表(biao)示(shi)，自(zi)己(ji)對(dui)於(yu)這(zhe)些(xie)免(mian)責(ze)條(tiao)款(kuan)並(bing)不(bu)清(qing)楚(chu)

，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)也(ye)沒(mei)有(you)和(he)他(ta)說(shuo)過(guo)。根(gen)據(ju)法(fa)律(lv)的(de)規(gui)定(ding)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)是(shi)必(bi)須(xu)就(jiu)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)內(nei)的(de)保(bao)險(xian)責(ze)任(ren)和(he)免(mian)責(ze)條(tiao)款(kuan)和(he)投(tou)保(bao)人(ren)進(jin)行(xing)說(shuo)明(ming)的(de)。保(bao)險(xian)公(gong)司(si)認(ren)為(wei)葉(ye)先(xian)生(sheng)已(yi)經(jing)簽(qian)字(zi)了(le)，代(dai)表(biao)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)已(yi)經(jing)做(zuo)了(le)說(shuo)明(ming)了(le)

，而(er)葉(ye)先(xian)生(sheng)說(shuo)當(dang)時(shi)簽(qian)名(ming)是(shi)根(gen)據(ju)業(ye)務(wu)員(yuan)的(de)要(yao)求(qiu)簽(qian)字(zi)，但(dan)是(shi)業(ye)務(wu)員(yuan)並(bing)沒(mei)有(you)對(dui)條(tiao)款(kuan)進(jin)行(xing)說(shuo)明(ming)，而(er)且(qie)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)在(zai)電(dian)話(hua)回(hui)訪(fang)中(zhong)
，葉(ye)先(xian)生(sheng)也(ye)明(ming)確(que)表(biao)示(shi)自(zi)己(ji)對(dui)保(bao)險(xian)條(tiao)款(kuan)並(bing)不(bu)清(qing)楚(chu)。

綜zong合he上shang麵mian的de這zhe些xie因yin素su，法fa院yuan認ren為wei保bao險xian公gong司si有you義yi務wu向xiang投tou保bao人ren不bu清qing楚chu合he同tong內nei容rong做zuo出chu一yi定ding的de解jie釋shi或huo者zhe采cai取qu一yi定ding的de措cuo施shi，而er保bao險xian公gong司si並bing沒mei有you去qu解jie決jue這zhe件jian事shi。最zui後hou，法fa院yuan判pan決jue保bao險xian公gong司si賠pei付fu葉ye先xian生sheng20萬的重疾險理賠金和醫療險的5千元報銷。

案例分析

葉先生的兒子罹患的是先天性、遺(yi)傳(chuan)性(xing)的(de)疾(ji)病(bing)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)不(bu)理(li)賠(pei)是(shi)屬(shu)於(yu)情(qing)理(li)之(zhi)中(zhong)的(de)，但(dan)是(shi)葉(ye)先(xian)生(sheng)能(neng)夠(gou)獲(huo)得(de)理(li)賠(pei)不(bu)是(shi)因(yin)為(wei)這(zhe)個(ge)，而(er)是(shi)因(yin)為(wei)在(zai)投(tou)保(bao)時(shi)保(bao)險(xian)公(gong)司(si)的(de)業(ye)務(wu)員(yuan)的(de)確(que)沒(mei)有(you)向(xiang)葉(ye)先(xian)生(sheng)說(shuo)明(ming)和(he)講(jiang)解(jie)過(guo)他(ta)投(tou)保(bao)的(de)保(bao)險(xian)
，導(dao)致(zhi)葉(ye)先(xian)生(sheng)對(dui)保(bao)險(xian)合(he)同(tong)條(tiao)款(kuan)並(bing)不(bu)熟(shu)悉(xi)，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)就(jiu)屬(shu)於(yu)理(li)虧(kui)的(de)一(yi)方(fang)，既(ji)然(ran)投(tou)保(bao)人(ren)不(bu)清(qing)楚(chu)這(zhe)些(xie)免(mian)責(ze)條(tiao)款(kuan)
，保(bao)險(xian)公(gong)司(si)也(ye)沒(mei)有(you)做(zuo)出(chu)說(shuo)明(ming)，那(na)麼(me)這(zhe)些(xie)條(tiao)款(kuan)對(dui)於(yu)投(tou)保(bao)人(ren)而(er)言(yan)就(jiu)是(shi)無(wu)效(xiao)的(de)。

dajiamaibaoxianzuipadeshiyudaojupei，danshihenduoshihoubaoxiangongsijupeidoushiyouliyoujuyoufakeyide。xiamianxiamianjiulailiaoxiabaoxiangongsiyounaxiechangjiandejupeiyuanyin，dajiakeyiliuyixia，jinliangbimian。

保險公司常見的拒賠原因

一、不在保險範圍內

不在保險範圍內分為3種情況：一個是等待期出現，還有一個是不屬於保險責任
，最後一個是屬於免責情形下麵我們分別來說下。

1、等待期出險

一份保單生效了
，不意味著它出險就一定賠了
，除了意外險，其他的人身保險都有“等待期”
，等待期是保險公司為了防範有人“帶病投保”而設置的
，隻有等待期後出險保險公司才會賠付
，等待期內出險保險公司是不賠的。

2
、不屬於保障責任

baoxiandexianzhongyouhenduo，meiyigexianzhongdouyouzijidebaozhangfanwei，butongxianzhongdebaozhangzerenshibutongde。nayiwaixianlaishuo
，yiwaixianfenweiyiwaishanghaixianheyiwaiyiliaoxian，yiwaishanghaixianbaozhangshenguheshangcan，eryiwaiyiliaozeshibaoxiaoyixie“跌打損傷”
；還hai有you重zhong疾ji險xian保bao障zhang的de是shi符fu合he重zhong大da疾ji病bing定ding義yi的de疾ji病bing，醫yi療liao險xian則ze是shi報bao銷xiao性xing質zhi的de保bao險xian。如ru果guo你ni買mai了le一yi份fen意yi外wai險xian

，生sheng病bing找zhao保bao險xian公gong司si報bao銷xiao，保bao險xian公gong司si肯ken定ding是shi不bu會hui理li賠pei的de。

3、屬於免責情形

免責的意思是保險公司不保的責任，由於免責情形導致的事故
，保險公司是會拒賠的。保險隻保合法行為下的風險，像刑事犯罪、投保兩年內自殺
、吸毒等違法行為，都屬於免責情形。

當然，像意外險、醫療險

，免責情形一般會比較多。我們在閱讀保險條款時
，除了保障責任，還要注意免責條款，了解哪些情況保險公司不賠。

二、如實告知

理賠糾紛中很大一部分原因是因為投保人沒有做到如實告知
，故意隱瞞自己現有的或者既往病症
，如實告知又是每個投保人的義務。

商shang業ye保bao險xian為wei了le盡jin可ke能neng的de控kong製zhi風feng險xian，會hui要yao求qiu被bei保bao險xian人ren投tou保bao前qian做zuo一yi份fen健jian康kang告gao知zhi
，目mu的de是shi讓rang投tou保bao人ren以yi標biao準zhun體ti投tou保bao，如ru果guo是shi非fei標biao準zhun體ti，保bao險xian公gong司si承cheng擔dan的de理li賠pei風feng險xian就jiu增zeng大da了le。健jian康kang告gao知zhi主zhu要yao圍wei繞rao投tou保bao人ren或huo者zhe被bei保bao險xian人ren的de職zhi業ye、體重
、是否有嚴重的既往病史和家族病史等提問的。

很hen多duo人ren問wen為wei什shen麼me不bu在zai投tou保bao前qian保bao險xian公gong司si就jiu調tiao查zha客ke戶hu的de健jian康kang情qing況kuang，如ru果guo保bao險xian公gong司si投tou保bao前qian就jiu調tiao查zha，就jiu會hui增zeng加jia保bao險xian公gong司si的de運yun營ying成cheng本ben，而er這zhe個ge成cheng本ben最zui後hou還hai是shi需xu要yao消xiao費fei者zhe承cheng擔dan的de。所suo以yi報bao喜xi那na公gong司si要yao求qiu大da家jia主zhu動dong的de如ru實shi告gao知zhi
，理li賠pei時shi候hou再zai進jin行xing深shen度du的de調tiao查zha
，如ru果guo沒mei有you如ru實shi告gao知zhi，就jiu會hui麵mian臨lin拒ju賠pei。

結語

很hen多duo人ren害hai怕pa保bao險xian公gong司si故gu意yi拒ju賠pei，其qi實shi任ren何he保bao險xian公gong司si和he保bao險xian公gong司si的de產chan品pin都dou受shou到dao了le保bao險xian法fa的de約yue束shu和he銀yin保bao監jian會hui的de嚴yan格ge監jian管guan
，保bao險xian公gong司si也ye不bu會hui利li用yong拒ju賠pei賺zhuan錢qian，如ru果guo你ni想xiang買mai保bao險xian，在zai投tou保bao時shi一yi定ding要yao做zuo到dao如ru實shi告gao知zhi

，並bing且qie認ren真zhen的de查zha看kan保bao單dan的de內nei容rong
，了le解jie購gou買mai保bao險xian的de保bao障zhang內nei容rong，這zhe樣yang才cai能neng讓rang保bao險xian更geng好hao地di為wei我wo們men提ti供gong風feng險xian保bao障zhang。