重疾如何定義 重疾理賠有哪些坑？

談及保險可能怎麼都繞不開重疾險的話題吧。誠然重疾險一直以疾病種類多、定義複雜而久負盛名
，重疾險理賠也是理賠糾紛中的重頭戲之一。

大(da)部(bu)分(fen)人(ren)買(mai)重(zhong)疾(ji)險(xian)時(shi)會(hui)自(zi)動(dong)簡(jian)化(hua)對(dui)產(chan)品(pin)的(de)理(li)解(jie)，比(bi)如(ru)隻(zhi)關(guan)注(zhu)有(you)多(duo)少(shao)種(zhong)重(zhong)疾(ji)，而(er)不(bu)去(qu)關(guan)注(zhu)這(zhe)些(xie)疾(ji)病(bing)到(dao)底(di)是(shi)什(shen)麼(me)。今(jin)天(tian)多(duo)保(bao)魚(yu)就(jiu)和(he)大(da)家(jia)簡(jian)單(dan)聊(liao)下(xia)保(bao)險(xian)裏(li)的(de)重(zhong)疾(ji)定(ding)義(yi)；再談談重疾理賠有哪些坑


？

重疾險很重要
，但隻有了解它才能更合理地搭配和選擇適合自己的保險方案，做好抵禦風險的準備。

一
、重疾是如何定義的

1、你以為的重疾和重疾險中的重疾

有些朋友對重疾有誤解，認為隻要動了手術
，或醫療費上萬的疾病就是大病。

實際上

，在保險條款裏的重大疾病是有特定定義以及特定的滿足條件的。

例如心髒支架手術（冠狀動脈支架植入手術）手術費數萬元，在普通人心中已經是“重病”了
，而在重疾險的重疾定義裏，針對冠狀動脈搭橋的手術要求必須是開胸手術

，支架植入手術是不在理賠範圍的。

所以
，保險中的重大疾病
，絕非我們普通認知裏的“花大錢治大病”的“大病”。

2、你必須要知道的25種重疾

按照原保監會的監管要求，所有冠名重疾險的產品
，必須提供6種核心重疾的保障，而這些重疾占一般人群一輩子重疾患病率的80-85%。

敲黑板
，劃重點！這6種重疾為：

惡性腫瘤
，俗稱癌症；

急性心肌梗塞
；

腦中風後遺症；

重大器官移植術或造血幹細胞移植術
，這是器官功能衰竭時最常見的情況；

冠狀動脈搭橋術，這是得了冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術
；

終末期腎病，也稱慢性腎功能衰竭尿毒症期。

除此之外，還規定了另外19種比較常見的重疾，這就組成了最常見的25種重疾組合。

目前市場上重疾險幾乎都覆蓋了這25種重疾保障
，也占了所有重疾理賠的95%以上。

我們以平安保險公布的理賠數據來看，其重疾理賠十大出險原因顯示：

第一為惡性腫瘤（癌症）為65.0%

第二位是心肌梗塞（急性心肌梗死）為14.4%

第三位是腦中風或腦中風後遺症為5.4%

接下來分別是冠狀動脈繞道手術（3.6%）


、慢性腎衰竭（2.7%）、良性腦腫瘤（1.4%）
、心髒瓣膜置換術（0.8%）、重要器官移植或造血幹細胞移植術（0.8%）、肝病末期（0.6%）、係統性紅斑狼瘡（0.6%）

粗粗一算，就能知道，前麵提到的25種重疾的理賠率占到了全部的95.3%，尤其以癌症占比最高。這和我們通常的認知是完全吻合的。

雖然有很多保險公司，在這25種重疾基礎上設計出50種、80種、100種重疾保障的產品
，但其實最重要的還是這25種。

所以購買重疾險
，在保障重疾數量上，還是要根據個人經濟情況謹慎選擇。當然
，我們肯定會選擇費率相同的情況下盡可能多的保障！

二、重疾理賠有哪些坑？

雖然說25種疾病定義的統一大大減少了理賠糾紛
，但許多人還是會碰到得了重疾卻不理賠的情況。

那麼，重疾理賠有哪些隱形的坑呢
？

1、重疾定義的判定

重疾的判定並不都是確診即賠
，有的是需要達到某種約定狀態（病情或治療方式）
，一般來講
，重疾險理賠分四個種類：

a）確診即賠：達到“臨床疾病”診斷標準。比較典型的是惡性腫瘤，也就是我們平時所說的癌症：

經病理學檢查結果明確診斷
，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤範疇。

b）約定手術：罹患重疾後，必須達到指定手術標準方可理賠。如：

冠狀動脈搭橋術：要求實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

重大器官移植術：要求實施了腎髒
、肝髒、心髒或肺髒的異體移植手術。

造血幹細胞移植術：要求實施了造血幹細胞的異體移植手術。

c）約定狀態：罹患重疾後，病情需達到指定程度方可理賠，如腦中風後遺症、腦膜炎後遺症、嚴重腦損傷、嚴重原發性肺動脈高壓等。

“腦中風後遺症”：指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，一百八十天後
，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

(1) 一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

(2) 語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

(3) 自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

d）終末期病情：其實也是一種約定狀態判定，隻是狀態確診為終末期，比如終末期腎病、終末期肺病，條款上都有非常準確的判定說明。

2
、輕症跟重疾共享保額

有些重疾險產品，在發生了輕症理賠之後，它的重疾保額也按比例減少，也就是我們平時說的共享保額。

舉個栗子，邱先生買了一份50萬保額的含輕症的重疾險，確診原位癌後
，獲得了15萬的理賠


，後來再發生惡性腫瘤，賠付50-15=35萬理賠金

嚴格意義上來說這也不是坑

，以前的重疾險很多都是這樣。隻是現在產品發展越來越完善

，大部分重疾險裏已經不共享保額了。

所以如果您現在才開始買保險，就一定要買輕症額外賠付的重疾險。

3
、重疾分組裏的坑

對於多次賠付的產品，必須注意“分組”這個概念。

很hen多duo多duo次ci賠pei付fu的de重zhong疾ji險xian產chan品pin會hui將jiang重zhong大da疾ji病bing分fen為wei幾ji大da組zu，每mei一yi組zu疾ji病bing隻zhi賠pei付fu一yi次ci
，出chu險xian後hou，此ci分fen組zu下xia的de其qi他ta疾ji病bing再zai發fa生sheng
，也ye無wu法fa獲huo得de賠pei付fu了le

；而另外幾組疾病，則依舊獲得保障，直至達到賠付上限。

對於消費者來說
，最好的分組方式
，就是把上文圖中的6大高發重疾分散在盡量多的組內。反之，最差的分組方式是6大高發重疾在同一組
，這和單次賠付的差別就很小了。

以產品A為例。這款重疾險最多理賠5次
，6大高發重疾分布在了5個組內
，且惡性腫瘤單獨一組，算是一個很好的正麵案例。

4、達到理賠標準了，但還要生存XX天才賠付。

這個問題大多存在於早年的重疾險裏，比如要求患白血病後，生存28天以上才能申請理賠。

但是這類產品在19號文發布後
，已經全部停售了，大家也買不到這種坑爹貨了。

5
、惡性腫瘤不含有甲狀腺癌

因為甲狀腺癌的治療費用比較低，治愈率也較高，所以有個別產品把甲狀腺癌偷偷從惡性腫瘤裏移了出去
，當成輕症疾病理賠。

銀保監會對此態度非常堅決：甲狀腺癌是惡性腫瘤裏不可分割的一部分！甲狀腺是屬於重疾的！你們必須照常賠！

當然那款暗搓搓的重疾險產品已經被叫停了，大部分重疾險還是正常理賠的
，所以大家不用擔心自己的保單。

三

、非統一定義的疾病有哪些陷阱
？

市麵上那些重疾險產品有含50種、80種、還有含100種重疾的

，而保監會隻統一了25種重疾，那麼其他未統一定義的重疾會不會有什麼定義漏洞呢
？

答案是肯定的。

比如同樣是急性壞死胰腺炎的保障，產品A條款中的定義如下：

產品A規定
，被保險人必須要接受“開腹手術”才能予以理賠，並且還把“腹腔鏡手術”除外。

而產品B的重疾險如何定義的呢：

很明顯
，產品B在理賠要求上要寬鬆一些
，雖然也要求接受“開腹手術”，但“腹腔鏡手術”也是可以理賠的。

對於疾病定義上麵的一些差異

，一般消費者在購買保險時很難發現
，但真正到理賠時，才會顯現出來。

讓人欣慰的是越來越多的重疾險引入了輕症、中症給付條款

，重疾疾病的差異性也越來越小；

並且很多重疾不保的責任都已被納入了“輕症”或”中症“的範疇
，消費者可以通過支付一小部分額外保費來獲得這些保障。

三、多保魚總結

重疾定義標準化，極大降低了我們橫向對比各家公司產品的難度
，同時，統一、準確

、符合現代醫學臨床經驗的疾病定義
，也有利於消費者的理賠。

以上關於重疾險內重疾的定義、判定告訴我們：在選擇重疾險時
，不能隻簡單關注重疾有多少種
、保額多少或者分紅多少，更應該了解保什麼和不保什麼，要看清楚確認的內容。

買(mai)保(bao)險(xian)時(shi)遵(zun)守(shou)投(tou)保(bao)流(liu)程(cheng)每(mei)個(ge)環(huan)節(jie)的(de)要(yao)求(qiu)，涉(she)及(ji)健(jian)康(kang)告(gao)知(zhi)的(de)，涉(she)及(ji)簽(qian)字(zi)確(que)認(ren)的(de)，對(dui)後(hou)續(xu)理(li)賠(pei)流(liu)程(cheng)也(ye)要(yao)有(you)一(yi)定(ding)了(le)解(jie)，保(bao)險(xian)不(bu)是(shi)簡(jian)單(dan)的(de)發(fa)生(sheng)保(bao)險(xian)事(shi)故(gu)就(jiu)可(ke)以(yi)理(li)賠(pei)。

世上沒有萬能的保險，其實搞明白重疾險的保障定位就會知道重疾險是非常實用的保障產品。

重疾險主要的用途就是：

① 為被保險人支付因疾病
、疾病狀態或手術治療所花費的高額醫療費用；

② 為被保險人患病後提供經濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經濟上陷入困境。

說在最後：

疾(ji)病(bing)是(shi)我(wo)們(men)無(wu)法(fa)避(bi)免(mian)的(de)恐(kong)懼(ju)
，而(er)生(sheng)死(si)亦(yi)是(shi)世(shi)間(jian)亙(gen)古(gu)不(bu)變(bian)的(de)話(hua)題(ti)。生(sheng)命(ming)的(de)美(mei)妙(miao)在(zai)於(yu)人(ren)類(lei)的(de)自(zi)強(qiang)不(bu)息(xi)
，隻(zhi)要(yao)不(bu)放(fang)棄(qi)與(yu)命(ming)運(yun)的(de)抗(kang)爭(zheng)
，才(cai)有(you)機(ji)會(hui)迎(ying)來(lai)奇(qi)跡(ji)。