嘉興市人民政府辦公室關於做好2012年城鄉居民合作醫療保險工作的意見

法規頒布

嘉興市人民政府辦公室關於做好2012年城鄉居民合作醫療保險工作的意見

金融保險

嘉政辦發[2011]157號

嘉興市政府

2011-12-1[1]

法規內容

各縣（市
、區）人民政府，市政府各部門
、直屬各單位：

為進一步鞏固發展城鄉居民合作醫療保險製度，提高城鄉居民醫療保障水平，切實改善民生，根據國務院

、省政府關於建立新型農村合作醫療製度、城鎮居民基本醫療保障製度
、大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作
、深化醫藥衛生體製改革責任書的目標任務，以及推進重大疾病醫療保障試點工作的要求
，經市政府同意
，現就做好2012年全市城鄉居民合作醫療保險工作提出如下意見：

一、主要目標

（一）2012年人均籌資總額不低於500元/人?年。

（二）農村居民、城鎮居民（包括城鎮中小學生）、大學生參保率均達到95%以上。

（三）城鄉居民合作醫療政策範圍內住院費用報銷比例達到70%以上
，社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）門診費用報銷比例達到30%以上。各縣（市）統籌區域外住院人次構成比不超過30%。

（四）全市合作醫療政策實行“十二個統一”，即統一籌資機製、統一籌資標準、統一參保對象、統一起報線、統一封頂線、統一補償水平、統一結報方式
、統一10個病種為特殊病種門診補償範圍、統一嘉興市範圍內各縣（市、區）同級定點醫療機構互認、統一將國家基本藥物目錄納入合作醫療用藥目錄

、統一將25種醫療康複項目納入合作醫療補償範圍、統一將一般診療費納入合作醫療報銷範圍。

（五）推進重大疾病醫療保障試點。在2011年已開展兒童白血病、兒童先天性心髒病醫療保障試點的基礎上

，將重性精神病、終末期腎病
、宮頸癌、乳腺癌
、耐多藥肺結核
、艾滋病機會性感染列為試點病種。

（六）開展住院按病種付費、門診總額預付製等城鄉居民合作醫療保險支付方式改革試點。

（七）堅持城鄉居民合作醫療保險基金以收定支
、收支平衡
、略有結餘的原則，當年度基金結餘率控製在10%以內
，累計基金結餘率控製在15%以內。

二、參保對象

（八）本地戶籍農村居民。

（九）本地戶籍非職工基本醫療保險參保對象的城鎮居民。

（十）非本地戶籍，在戶籍地未參加新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、未納入職工基本醫療保險等由政府資助的醫療保障製度的持有浙江省居住證的新居民及其子女。

（十一）全市各類全日製高等學校（包括民辦高校）中接受普通高等學曆教育的全日製本專科生、全日製研究生中未參加戶籍地新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等由政府資助的醫療保障製度的學生。

三、參保辦法

（十二）城鄉居民合作醫療保險參保對象隻能選擇本市範圍內的其中一個縣（市、區）統籌地參保。

（十三）本地戶籍農村居民以戶（家庭）為單位參保
，在戶籍所在地鎮（街道）辦理參保手續。

（十四）本地戶籍城鎮居民（含城鎮中小學生）以戶（家庭）為單位參保
，可在戶籍所在鎮（街道）或所在學校辦理參保手續。市本級的中小學生在戶籍所在鎮（街道）辦理參保手續。

（十五）全市各類全日製高等學校（包括民辦高校）中接受普通高等學曆教育的全日製本專科生、全日製研究生中未參加戶籍地新型農村合作醫療
、城鎮居民基本醫療保險等由政府資助的醫療保障製度的學生（包括本地和外地戶籍），在所在學校辦理參保手續。

（十六）符合城鄉居民合作醫療保險參保條件的新居民及其子女可以戶（家庭）或個人為單位參保，在居住地鎮（街道）新居民事務所辦理參保手續。在辦理參保手續時需提交未參加戶籍地新型農村合作醫療
、城鎮居民基本醫療保險等由政府資助的醫療保障製度的證明。

（十七）中途參保的按《浙江省人民政府辦公廳關於做好2009年新型農村合作醫療工作的通知》（浙政辦發明電〔2008〕271號）中的相關規定執行。

四、政策措施

（十八）籌資辦法

1．2012年全市城鄉居民合作醫療保險人均總籌資額不低於500元/人·年，各縣（市）出資對象及比例自行確定。

市本級人均總籌資額500元/人·年。其中：個人出資200元/人·年，市
、區、鎮（街道）財政安排300元/人·年（不含省級及以上財政補助）。市
、區、鎮（街道）出資比例按2011年標準執行。

2．建立以統籌區為單位的城鄉居民合作醫療保險風險基金，由各縣（市、區）caizhengdanduanpai。dangnianduhezuoyiliaobaoxianjijindechaozhibufen
，youhezuoyiliaobaoxianfengxianjinzhifu
，dangniandufengxianjinjieyubufenjiezhuanweixiayiniandufengxianjin
，budenuozuotayong。

3．村級集體經濟組織、城cheng鎮zhen街jie道dao和he企qi業ye對dui參can保bao居ju民min要yao給gei予yu扶fu持chi，並bing積ji極ji動dong員yuan鼓gu勵li社she會hui力li量liang捐juan資zi支zhi持chi合he作zuo醫yi療liao，提ti高gao合he作zuo醫yi療liao保bao障zhang水shui平ping。政zheng府fu資zi助zhu和he社she會hui捐juan助zhu的de資zi金jin全quan部bu納na入ru合he作zuo醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou基ji金jin。

4．持有《最低生活保障救助證》或《社會救助金領取證》
、《特困殘疾人優惠證》的低保人員、特困殘疾人，其個人繳費部分由當地政府承擔。其他生活困難的殘疾人經過申請、審核和公示等程序，也可參照辦理。具體政策由各縣（市、區）製定。

市區建設
、新興、南湖
、新嘉、解放等街道應由街道出資部分和上述持證的低保人員
、特困殘疾人參保對象個人出資部分，由市
、區兩級財政各承擔50%。

5．fuhechengxiangjuminhezuoyiliaobaoxiancanbaotiaojianbingbanlizhejiangshengjuzhuzhengdexinjumin，qigerenchuzibiaozhunyucanbaodichengxiangjuminxiangtong
，qiyubufenyousuozaidanweichengdan，shuiqianliezhi。fumushuangfanghuoyifangchiyou《浙江省居住證》並在嘉興就讀的中小學生參加城鄉居民合作醫療保險的
，其個人出資標準和政府資助標準與參保地戶籍城鄉居民相同。

（十九）補償辦法

1．住院費用起報線
，全市社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為300元；縣級醫院為500元；市級醫院為1000元；嘉興市外省級定點醫院為2000元
；其他定點醫院為2500元。

2．2012年住院費用最高補償額為120000元。

3．住院費用報銷：

鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）報銷比例為80%
，縣級醫院為70%，市級醫院為65%，嘉興市外省級定點醫院為50%，其他定點醫院為40%。每(mei)次(ci)住(zhu)院(yuan)費(fei)用(yong)均(jun)應(ying)按(an)所(suo)在(zai)醫(yi)院(yuan)的(de)級(ji)別(bie)對(dui)應(ying)扣(kou)除(chu)起(qi)報(bao)線(xian)部(bu)分(fen)後(hou)再(zai)予(yu)以(yi)報(bao)銷(xiao)，醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)要(yao)逐(zhu)步(bu)提(ti)高(gao)甲(jia)類(lei)藥(yao)物(wu)的(de)使(shi)用(yong)比(bi)例(li)，控(kong)製(zhi)抗(kang)菌(jun)藥(yao)物(wu)使(shi)用(yong)比(bi)例(li)。

4．門診費用報銷：

普通門診費用報銷：全市社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）報銷比例為35%，縣級醫療機構報銷比例不超過10%（市本級市級醫院報銷比例10%）。非定點醫療機構不予報銷。針灸、草藥等中醫藥列報服務項目門診報銷比例高於西醫、西藥列報費用補償比例20%。市本級原有家庭賬戶的，先由家庭賬戶支付，家庭賬戶用完後由統籌基金支付，當年原家庭賬戶仍未用完的下一年可繼續使用
；原家庭帳戶已用完或新參保人員不再新建家庭賬戶的

，普通門診報銷在統籌基金中支付
，最高補償額800元（不含家庭賬戶費用）。

特殊病種門診費用報銷：對惡性腫瘤放化療、尿毒症血透
、器官移植後抗排異治療、再生障礙性貧血、係統性紅斑狼瘡、血友病和重性精神病

、兒童孤獨症
、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等10種特殊病種的門診補償範圍為全市合作醫療定點醫療機構、市外縣級以上公立醫療機構。其中重大疾病按《嘉興市人民政府辦公室關於推進城鄉居民重大疾病醫療保障試點工作的實施意見》（嘉政辦發〔2011〕156號）執行。市本級特殊病種門診：先按普通門診報銷，當年特殊病種門診列報費用累計4000元以上部分的列報費用，按住院補償辦法執行。各縣（市）可根據當地實際製定具體政策。確診為苯丙酮尿症的10歲以內的患兒，根據醫生處方在指定地點購買無苯丙氨酸奶粉的費用納入特殊病種門診報銷範圍。

5．住院分娩補償：參保孕產婦住院分娩，在享受省衛生廳和省財政廳聯合下發的《浙江省農村孕產婦住院分娩補助項目管理方案》（浙衛發〔2010〕51號）規定的每人500元補助後，有妊娠合並症、並發症等高危因素的，其住院分娩發生的費用納入合作醫療住院補償範圍。

6．新生兒補償：符合參保條件的新生兒
，在規定時間內辦理參保登記手續並按標準繳納保費的
，自出生之日起享受補償待遇。

7.2012年起全市社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）增設一般診療費項目。按省物價局、省衛生廳
、省人力社保廳《關於基層醫療機構增設一般診療費的通知》（浙價醫〔2011〕345號）要求
，一般診療費收費標準社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）每門診人次10元，社區衛生服務站（村衛生室）每門診人次5元。合作醫療報銷70%，個人自負30%。

（二十）開展提高參保城鄉居民重大疾病住院醫療保障水平試點

根據衛生部要求

，2012年起，在全麵推廣提高兒童白血病
、先天性心髒病醫療保障水平的基礎上

，將重性精神病、終末期腎病、宮頸癌、乳腺癌
、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染六個病種，納入重大疾病保障救治病種範圍。具體辦法詳見《嘉興市人民政府辦公室關於推進城鄉居民重大疾病醫療保障試點工作的實施意見》（嘉政辦發〔2011〕156號）。

（二十一）積極探索商業保險參與合作醫療保險試點工作。市本級2012年從合作醫療資金中提取人均10～15元，通過商業保險，對年度內參保人員因意外傷害發生的符合條件的住院醫療費用給予補償（具體辦法另行製定）。

（二十二）開展城鄉居民合作醫療保險住院按病種付費製
、門診費用總額預付製等支付方式改革試點。

（二十三）全市各縣（市
、區）同級定點醫療機構檢查結果互認。全市範圍內各級定點醫療機構住院門診醫療費用報銷比例按統籌地區同級醫療機構報銷政策執行。

（二十四）加(jia)強(qiang)與(yu)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)製(zhi)度(du)的(de)銜(xian)接(jie)。大(da)力(li)資(zi)助(zhu)符(fu)合(he)條(tiao)件(jian)的(de)困(kun)難(nan)群(qun)眾(zhong)參(can)保(bao)，加(jia)大(da)對(dui)低(di)保(bao)對(dui)象(xiang)等(deng)困(kun)難(nan)群(qun)眾(zhong)的(de)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)。醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)承(cheng)擔(dan)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，由(you)醫(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)專(zhuan)項(xiang)資(zi)金(jin)支(zhi)付(fu)，當(dang)地(di)財(cai)政(zheng)或(huo)民(min)政(zheng)部(bu)門(men)定(ding)期(qi)與(yu)醫(yi)院(yuan)結(jie)算(suan)，具(ju)體(ti)政(zheng)策(ce)由(you)各(ge)縣(xian)（市
、區）製定。

五、工作要求

（二十五）加強組織領導。各縣（市、區）政府
、市級各部門要切實提高新形勢下鞏固發展城鄉居民合作醫療保險製度重要意義的認識

，加強領導

、創新機製、完善措施、落實責任

、強化考核。要將城鄉居民合作醫療工作納入各縣（市
、區）、各部門年度考核內容，每年組織對城鄉居民合作醫療保險工作全麵考核，使全市城鄉居民合作醫療保險工作同步推進，可持續發展。

（二十六）加強基金監管。各縣（市、區）要切實加強統籌區基金的監管
，完善監督措施，落實監管責任。要認真執行財政部、衛生部有關基金財務會計製度

，從基金的籌集、撥付、存儲、使用等各個環節著手
，規範基金監管措施，做到財政專戶管理和核算，專款專用

，對合作醫療基金每年進行一次審計，以縣（市


、區）為(wei)單(dan)位(wei)
，每(mei)月(yue)進(jin)行(xing)一(yi)次(ci)基(ji)金(jin)運(yun)行(xing)情(qing)況(kuang)分(fen)析(xi)，每(mei)半(ban)年(nian)進(jin)行(xing)基(ji)金(jin)運(yun)行(xing)情(qing)況(kuang)檢(jian)查(zha)，及(ji)時(shi)發(fa)現(xian)問(wen)題(ti)
，落(luo)實(shi)措(cuo)施(shi)，確(que)保(bao)基(ji)金(jin)安(an)全(quan)運(yun)行(xing)。為(wei)保(bao)證(zheng)各(ge)級(ji)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)合(he)作(zuo)醫(yi)療(liao)資(zi)金(jin)及(ji)時(shi)
、足額到位
，市、縣（市、區）、鎮（街道）財政資助資金在每年5月底前將全年應撥資金直接撥付到縣（市、區）的城鄉居民合作醫療基金專戶。

（二十七）jiaqianghezuoyiliaoguanlijigoujianshe。gejizhengfuyaojiaqiangguanlijigouduiwujianshe，anyaoqiuluoshirenyuanbianzhi，peizugongzuorenyuan
，baozhengbiyaodegongzuojingfei，bingzuzhikaizhanhezuoyiliaozhengce
、基本財務會計製度、用藥目錄和服務目錄規範使用等業務知識的學習培訓，提高管理機構
、經辦機構工作人員的業務水平。

（二十八）加大信息化建設力度。加強全市城鄉居民合作醫療信息係統整合、維護、管理，實現管理機構、經辦機構
、定點醫療機構之間的聯網，合作醫療
、醫療救助“一站式”實時結報
，實現省
、市
、縣（市、區）之間的合作醫療信息係統聯網，合作醫療異地結報“一卡通”。實行縣（市、區）級網上審核、市級網上信息彙總分析，建立全市監測網絡和評估體係。改進監管手段，建立監管長效機製，提高管理服務水平和效率。

（二十九）加jia強qiang定ding點dian醫yi療liao機ji構gou監jian管guan。各ge級ji衛wei生sheng行xing政zheng部bu門men要yao按an照zhao分fen級ji管guan理li的de原yuan則ze，加jia強qiang對dui各ge級ji各ge類lei定ding點dian醫yi療liao機ji構gou合he作zuo醫yi療liao費fei用yong使shi用yong情qing況kuang的de監jian管guan，嚴yan格ge執zhi行xing同tong級ji醫yi療liao機ji構gou檢jian查zha結jie果guo互hu認ren製zhi度du，嚴yan禁jin合he作zuo醫yi療liao用yong藥yao

、服務目錄超範圍補償。堅持因病施治、合理用藥、合(he)理(li)檢(jian)查(zha)，遏(e)製(zhi)過(guo)度(du)醫(yi)療(liao)。進(jin)一(yi)步(bu)完(wan)善(shan)審(shen)核(he)員(yuan)製(zhi)度(du)，強(qiang)化(hua)審(shen)核(he)員(yuan)責(ze)任(ren)。充(chong)分(fen)發(fa)揮(hui)社(she)區(qu)衛(wei)生(sheng)服(fu)務(wu)機(ji)構(gou)的(de)作(zuo)用(yong)，正(zheng)確(que)引(yin)導(dao)居(ju)民(min)就(jiu)近(jin)就(jiu)醫(yi)，控(kong)製(zhi)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)的(de)不(bu)合(he)理(li)增(zeng)長(chang)。

（三十）加強城鄉居民合作醫療保險與職工醫療保險、民政救助製度的銜接。健全完善城鄉居民合作醫療保險與職工醫療保險、民政救助信息係統的對接機製
、政策銜接機製，實現信息共享，避免重複參保。

（三十一）jijizuohaoxinjumindecanbaogongzuo。yindaobendihujiwaichuwugongjumincanjiachengxiangjuminhezuoyiliaobaoxian
，zuohaowaichuwugongcanbaojumindejiuyibuchanggongzuo

，tansuojianlizaiwaichuwugongrenyuanbijiaojizhongdechengshiquedingdingdianyiliaojigou
、方便外出務工居民就醫報銷的機製。

積極探索非本地戶籍新居民的參保結報方式
，使已參加戶籍地合作醫療的新居民在嘉興就醫的費用可回參保地報銷。

（三十二）進一步落實部門責任。衛生部門要指導、ducubendiquhezuoyiliaogongzuodeshishi，yangedingdianyiyuandezhunru，jiaqiangdingdianyiliaojigoudejianguan，kongzhiyiliaofeiyongdebuhelizengchang，jiaqianghezuoyiliaozhifufangshigaigeshidiangongzuozhidao；做好商業保險參與合作醫療工作的指導
、方案的審定，按國家醫改衛生信息化試點項目工作要求，加快合作醫療信息係統整合；定ding期qi分fen析xi公gong布bu有you關guan信xin息xi。財cai政zheng部bu門men要yao做zuo好hao資zi金jin的de預yu算suan安an排pai工gong作zuo
，確que保bao資zi金jin按an要yao求qiu及ji時shi到dao位wei並bing加jia強qiang監jian管guan。審shen計ji部bu門men要yao依yi法fa對dui合he作zuo醫yi療liao基ji金jin的de收shou繳jiao和he使shi用yong情qing況kuang進jin行xing審shen計ji
、監督和檢查。教育部門要做好在校大、中小學生參保的宣傳發動和統計工作，確保完成大
、中小學生參保率達到95%以上的目標任務。民政部門要做好重大疾病
、特te殊shu疾ji病bing等deng困kun難nan人ren群qun的de醫yi療liao救jiu助zhu的de補bu償chang工gong作zuo。勞lao動dong保bao障zhang部bu門men要yao配pei合he做zuo好hao城cheng鎮zhen居ju民min參can保bao的de有you關guan工gong作zuo。社she會hui保bao障zhang事shi務wu局ju要yao做zuo好hao合he作zuo醫yi療liao信xin息xi係xi統tong的de維wei護hu
，及ji時shi調tiao整zheng完wan善shan合he作zuo醫yi療liao信xin息xi係xi統tong

，確que保bao新xin年nian度du參can保bao居ju民min按an時shi實shi時shi結jie報bao，及ji時shi進jin行xing數shu據ju彙hui總zong，費fei用yong監jian管guan。新xin居ju民min事shi務wu部bu門men要yao做zuo好hao新xin居ju民min參can保bao及ji統tong計ji工gong作zuo。統tong計ji部bu門men每mei年nian1月底前及時提供城鎮居民
、農村居民的應參保人數。

（三十三）各縣（市
、區）應依據本意見製定具體實施方案。

（三十四）本意見由市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組辦公室負責解釋，自2012年1月1日起執行，《嘉興市人民政府辦公室關於做好2011年全市城鄉居民合作醫療保險工作的意見》（嘉政辦發〔2010〕148號）同時廢止。

嘉興市人民政府辦公室

二○一一年十二月一日

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