伊春市森工係統城鎮職工基本醫療保險實施辦法(試行)

來源：360百科

基本信息

一、覆蓋範圍和統籌層次

伊春林業管理局所屬國有森工企業職工及退休人員(包括混崗集體和知青);已與企業解除勞動關係(享受養老保險待遇)國有森工企業一次性安置退休人員。

已與企業解除勞動關係的國有森工企業一次性安置未退休人員，可參加城鎮居民基本醫療保險，退休後自願選擇參加城鎮職工(享受養老保險待遇)或城鎮居民基本醫療保險。

國有森工企業參加基本醫療保險的職工，統一繳費基數和比例，統一核銷標準，統一征繳，統一規範操作程序。

二、醫療保險費的籌集管理

繳費基數和比例。基本醫療保險費由國家天保補助、企業自籌和職工個人繳納三部分組成。繳費基數以森工企業上年度平均工資為基數，根據工資水平變化每年調整一次。單位繳費比例6%，個人繳費比例2%。退休人員基本醫療保險個人不繳費，由企業繳納6%，進入個人賬戶2%。

離休人員標準為5000元/人年，其中企業承擔1000元/人年，天保補助資金4000元/人年。超支部分由企業承擔。

按收支兩條線和先繳後補的原則，企業按征繳計劃足額繳費後，市醫保局下撥天保補助資金。

基本醫療保險基金的征繳管理、監督檢查、罰則等，嚴格執行《社會保險費征繳暫行條例》，基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

三、建立醫療保險統籌基金和個人賬戶

基本醫療保險基金由統籌賬戶和個人賬戶構成。

統籌基金由企業繳納醫療保險費扣除劃入個人賬戶的剩餘部分和天保補助資金構成。

在職職工個人賬戶由個人繳納的2%和企業繳納的醫療保險費按規定劃入個人賬戶部分構成;退休人員個人賬戶由企業繳納的醫療保險費按規定劃入構成。

基本醫療保險費除個人繳納的2%劃入個人賬戶外，按45歲以下(含45歲)和45歲以上兩個年齡段，以單位繳費基數為計算基數，分別以0.6%和0.8%不同比例劃入個人賬戶。退休人員的個人賬戶按2%比例劃入。

職工的年齡確定，以上年度12月31日年齡計算值為準，年初一次性核定。當年個人賬戶劃入比例不做變動，在下一年度核定時統一調整。

個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。職工工作變動時，憑有關證明到社會醫療保險經辦機構辦理醫療保險轉移或注銷手續。

職工調離本單位或本地區，憑調轉證明到社會醫療保險經辦機構辦理注銷、轉移手續，結餘的個人賬戶資金可隨同轉移或一次性發給職工本人。辦理手續時應核對其醫療保險費的繳納情況，凡有欠繳、漏繳醫療保險費的，應由原用人單位繳清。

因辭職、辭退、除名、勞改、勞教、自動離職、入伍參軍等原因，職工與用人單位終止或解除勞動關係時，由用人單位在勞動關係終止或解除勞動關係生效後5個(ge)工(gong)作(zuo)日(ri)內(nei)到(dao)社(she)會(hui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)辦(ban)理(li)備(bei)案(an)手(shou)續(xu)，經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)要(yao)為(wei)其(qi)保(bao)留(liu)醫(yi)保(bao)關(guan)係(xi)到(dao)下(xia)一(yi)個(ge)繳(jiao)費(fei)期(qi)，注(zhu)銷(xiao)後(hou)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)的(de)結(jie)餘(yu)資(zi)金(jin)一(yi)次(ci)性(xing)發(fa)給(gei)本(ben)人(ren)。

職工死亡後，其個人賬戶結餘資金可按《繼承法》的有關規定繼承。

四、就診管理

參保人員持統一製發的《社會保障卡》就醫。

參保職工就診實行處方限量製度:門診處方實行限額管理，門診用藥量為急診3日量，慢性病7日量，出院病人帶藥量不超過7日量，不得帶針劑。就診職工在所開藥品使用期內，不得重複就診、zhongfukaiyao。canbaozhigongyekechidingdianyiliaojigouyishikaijudechufangdaodingdianyaodiangouyao。fanchaoshichaolianghuoyubingqingbuxiangfuhedeyaopinfeiyong，yiliaobaoxianjijinbuyuzhifu。

定點醫療機構要在患者出院證上準確填寫療效情況，杜絕重複住院、冒名頂替、掛床住院。要嚴格執行特殊檢查、特殊治療、轉診轉院申請、yaopinguanlifanweidengxiangguanlizhidu，weicanbaozhigongtigonggaozhiliangdeyiliaofuwu。yaojiangsuokaideyaopinjisuozuodegexiangjianzhazhiliao，jiluzaibingrenmenzhenbinglijizhuyuanyizhushang。

參保人員確需轉往外地確診治療的，須由統籌地區定點醫療機構提出轉院申請，經當地醫療保險經辦機構同意逐級轉診治療。

參保人員因緊急搶救治療在非定點醫療機構住院的，要在3日內報告，病情嚴重的，在7日ri內nei報bao告gao。由you參can保bao人ren員yuan所suo在zai單dan位wei持chi報bao告gao單dan到dao醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou備bei案an，不bu備bei案an的de，醫yi療liao費fei不bu予yu核he銷xiao。參can保bao人ren員yuan病bing情qing穩wen定ding後hou，要yao及ji時shi轉zhuan入ru定ding點dian醫yi療liao機ji構gou治zhi療liao。

五、醫療保險基金的支付

基本醫療保險(統籌基金、個人賬戶基金)、離休人員醫療保險待遇的支付，按照各自支付範圍，分別管理，分別核算，不得互相擠占。

醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店協議管理，統一實行計算機聯網結算方式，參保職工患病就醫必須攜帶《社會保障卡》，到定點醫療機構就診或憑處方到定點零售藥店購藥。

zaiqiyehegerenanshizuejiaonayiliaobaoxianfeiqiantixia，xuyoutongchoujijinhegerenzhanghuzhifubufen，youdingdianyiliaojigouhedingdianlingshouyaodianxianxingdianfuhou，jingbanjigouanjiyudingdianyiliaojigouhedingdianlingshouyaodiantongyijiesuan。dingdianyiliaojigouhedingdianlingshouyaodianmeijixiangjingbanjigoubaosongshangyijiducanbaorenyuanfashengyiliaofeiyongzhichuqingkuangdeyouguanbaobiaojijiesuandanju，yibaojingbanjigougenjushenheqingkuangjinxingjiesuan，bingan10%的比例扣除預留金，年末考核後再予以撥付。

參保人員門診治療時，個人賬戶不足支付的，由參保人員以現金方式自行結算。在定點醫療機構住院時發生的費用，須個人負擔的部分(不包括個人賬戶支付部分)，由you個ge人ren與yu定ding點dian醫yi療liao機ji構gou進jin行xing結jie算suan。應ying由you醫yi保bao基ji金jin承cheng擔dan部bu分fen由you定ding點dian醫yi療liao機ji構gou墊dian付fu，每mei季ji經jing醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou審shen核he後hou，直zhi接jie與yu墊dian付fu基ji金jin的de定ding點dian醫yi療liao機ji構gou結jie算suan。

參保人員在非定點醫療機構急診、因公出差患病、轉診轉院、異地居住、常駐外地等情況發生的治療費，先由個人墊付，待醫療結束後，憑有效票據等相關材料經醫保經辦機構審核後，按規定給予核銷。

六、醫療保險待遇

(一)基本醫療保險

個人賬戶支付範圍:門診醫療費、定點零售藥店的藥費，超支自付。

統籌賬戶基金支付範圍:用於支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用。單項、單次百元以上的特殊檢查和特殊治療的醫療費用，以及指定的在門診治療特殊疾病的醫療費用。

統籌基金起付標準的確定。統籌基金的起付標準按一次性住院核算，一級醫院起付標準為300元、二級醫院400元、三級醫院500元。職工在一個年度內多次住院，統籌基金起付標準依次遞減100元，遞減到100元為止。起付標準以下的醫療費用，由職工個人自付。

基本醫療保險統籌基金最高支付限額為2萬元/人/年(以一個自然年度計算)。超(chao)過(guo)最(zui)高(gao)支(zhi)付(fu)限(xian)額(e)部(bu)分(fen)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)符(fu)合(he)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)支(zhi)付(fu)範(fan)圍(wei)，進(jin)入(ru)大(da)額(e)醫(yi)療(liao)補(bu)助(zhu)，按(an)比(bi)例(li)支(zhi)付(fu)。參(can)加(jia)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)單(dan)位(wei)必(bi)須(xu)同(tong)時(shi)參(can)加(jia)大(da)額(e)醫(yi)療(liao)補(bu)助(zhu)。

住院治療的參保職工。醫療費用在最高支付限額以下、起付標準以上的，個人也要負擔一定的比例。具體比例為:一級醫院自付15%、二級醫院20%、三級醫院25%。退休人員醫療費用個人自付比例按照上述標準相應減少五個百分點。

外轉門診的醫療費用由個人賬戶支付。住院的醫療費在三級醫院住院核銷比例的基礎上，個人先自付10%後，餘下部分按規定進入統籌基金按比例支付。

參保人員外出期間，在異地發生急診需要治療的，要在3日內報告參保地醫保經辦機構，並說明就診醫院及疾病名稱等相關信息。急診住院發生醫療費用，憑異地鄉(鎮)級以上醫療機構(當地定點醫療機構)出具的醫療費用有效結算單據、用藥詳單、出院證和病例複印件以及用人單位證明、出差報銷憑證複印件，比照外轉診治人員的規定到醫療保險經辦機構結算。

異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(不含成建製外設辦事機構)，可在居住地自行選擇兩家定點醫療機構(必須是當地醫療保險定點醫療機構)就醫，並填寫異地人員登記表，報參保地醫保經辦機構備案。門診治療核銷個人賬戶，住院治療按55%核銷。基本醫療保險住院起付標準每次500元yuan，不bu遞di減jian，超chao封feng頂ding線xian後hou，享xiang受shou大da額e醫yi療liao補bu助zhu。如ru需xu要yao轉zhuan院yuan，必bi須xu通tong知zhi參can保bao地di醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou，並bing提ti供gong其qi自zi行xing選xuan擇ze的de定ding點dian醫yi療liao機ji構gou出chu具ju的de轉zhuan診zhen單dan。異yi地di居ju住zhu人ren員yuan定ding點dian醫yi療liao機ji構gou每mei年nian年nian初chu變bian動dong一yi次ci，其qi餘yu時shi間jian不bu得de變bian動dong。

參保人員退休後，不在原工作地居住，在伊春市內各縣(市)、區、局長期居住的，不屬於異地居住。因公出國或赴香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

暴發性、流行性傳染病和自然災害等特殊原因造成的大範圍危急重病人的搶救費用，不在醫療保險核銷範圍。

交通肇事、違法犯罪、打架鬥毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、意外傷害等發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

企業和職工必須連續足額繳納基本醫療保險、大(da)額(e)醫(yi)療(liao)補(bu)助(zhu)費(fei)，中(zhong)斷(duan)任(ren)何(he)一(yi)項(xiang)繳(jiao)費(fei)時(shi)，統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)停(ting)止(zhi)支(zhi)付(fu)其(qi)所(suo)發(fa)生(sheng)的(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)有(you)節(jie)餘(yu)的(de)可(ke)繼(ji)續(xu)使(shi)用(yong)。單(dan)位(wei)恢(hui)複(fu)繳(jiao)費(fei)並(bing)補(bu)齊(qi)欠(qian)繳(jiao)部(bu)分(fen)後(hou)，可(ke)恢(hui)複(fu)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)待(dai)遇(yu)，但(dan)補(bu)欠(qian)部(bu)分(fen)按(an)日(ri)加(jia)收(shou)千(qian)分(fen)之(zhi)二(er)的(de)滯(zhi)納(na)金(jin)，滯(zhi)納(na)金(jin)納(na)入(ru)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)，從(cong)繳(jiao)費(fei)次(ci)月(yue)恢(hui)複(fu)享(xiang)受(shou)待(dai)遇(yu)。

已(yi)參(can)保(bao)單(dan)位(wei)中(zhong)的(de)未(wei)參(can)保(bao)職(zhi)工(gong)要(yao)求(qiu)辦(ban)理(li)參(can)保(bao)和(he)已(yi)參(can)保(bao)單(dan)位(wei)中(zhong)的(de)斷(duan)保(bao)人(ren)員(yuan)重(zhong)新(xin)辦(ban)理(li)參(can)保(bao)時(shi)，需(xu)先(xian)補(bu)繳(jiao)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)。補(bu)繳(jiao)年(nian)限(xian)按(an)該(gai)單(dan)位(wei)參(can)保(bao)時(shi)間(jian)(參考本人參加工作時間)至zhi未wei參can保bao職zhi工gong和he斷duan保bao職zhi工gong要yao求qiu辦ban理li參can保bao時shi間jian連lian續xu計ji算suan補bu繳jiao年nian限xian，一yi次ci性xing補bu繳jiao。辦ban理li補bu繳jiao的de參can保bao人ren員yuan以yi應ying參can保bao各ge年nian度du該gai單dan位wei繳jiao費fei基ji數shu作zuo為wei補bu繳jiao費fei基ji數shu，單dan位wei繳jiao費fei比bi例li為wei6%，個人繳費比例為2%。除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金並入醫療保險統籌基金。

參保人員調離本市，憑調轉證明到醫保經辦機構辦理注銷和轉移手續，結餘的個人賬戶資金可隨同轉移或一次性發給參保人員。

(二)離休人員每人每年醫療保險費核定為5000元，超出部分實報實銷，由企業承擔。

各醫保經辦機構要嚴格執行基本醫療保險的"三個目錄"和甲、乙類藥品分類管理以及一次性醫用材料最高支付限額管理相關規定。

七、職責範圍

醫療保險經辦機構負責組織實施對所屬定點醫療機構、定點零售藥店的協議管理。要建立健全財務預決算製度、財務會計製度和內部審計製度。

市醫保局負責對森工係統城鎮職工醫保軟件的開發。

各定點醫療機構和定點零售藥店要積極宣傳、認真執行職工醫療保險的政策、規定和製度，向參保職工提供合理的就診、就醫、購gou藥yao等deng服fu務wu，負fu責ze參can保bao職zhi工gong就jiu醫yi全quan過guo程cheng各ge項xiang醫yi療liao管guan理li工gong作zuo的de落luo實shi。要yao建jian立li醫yi療liao保bao險xian窗chuang口kou，提ti供gong一yi條tiao龍long式shi的de專zhuan項xiang服fu務wu，並bing接jie受shou醫yi療liao保bao險xian部bu門men的de指zhi導dao、監jian督du和he檢jian查zha。定ding點dian零ling售shou藥yao店dian要yao保bao證zheng參can保bao人ren員yuan用yong藥yao的de品pin種zhong和he質zhi量liang，合he理li控kong製zhi藥yao品pin服fu務wu成cheng本ben，方fang便bian參can保bao人ren員yuan購gou藥yao。要yao配pei備bei計ji算suan機ji係xi統tong及ji操cao作zuo熟shu練lian的de工gong作zuo人ren員yuan，按an醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou提ti供gong的de軟ruan件jian程cheng序xu和he要yao求qiu，及ji時shi準zhun確que的de提ti供gong醫yi療liao費fei用yong明ming細xi清qing單dan等deng相xiang關guan信xin息xi。

市人力資源和社會保障部門、財政部門要對政策執行情況進行監督。市審計部門定期對社會醫療保險經辦機構的基金使用情況進行審計。

對dui違wei反fan基ji本ben醫yi療liao保bao險xian有you關guan規gui定ding的de，除chu追zhui回hui所suo發fa生sheng的de不bu合he理li費fei用yong外wai，由you相xiang關guan部bu門men給gei予yu處chu罰fa和he紀ji律lv處chu分fen。構gou成cheng犯fan罪zui的de，移yi交jiao司si法fa機ji關guan追zhui究jiu刑xing事shi責ze任ren。