海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法

概要

南政辦(2010)115號，關於印發《海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法》的通知，各縣人民政府
，州政府各部門:海南州人力資源和社會保障局擬定的《海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法》已經州政府研究同意
，現印發給你們，請結合各自工作實際，認真貫徹執行。海南州人民政府辦公室，二〇一〇年十月九日。

內容

海南州城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌管理辦法

為wei加jia快kuai推tui進jin全quan州zhou城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian體ti係xi建jian設she，進jin一yi步bu提ti高gao醫yi療liao保bao險xian統tong籌chou層ceng次ci，提ti升sheng醫yi療liao保bao險xian服fu務wu能neng力li和he保bao險xian待dai遇yu水shui平ping。根gen據ju國guo務wu院yuan和he省sheng政zheng府fu《關於深化醫藥衛生體製改革意見》和《關於提高全省城鎮職工基本醫療保險統籌層次意見的通知》(青政辦[2009]209號)文件精神，現結合我州實際，特製定本辦法。

一、指導思想、目標任務和統籌模式

(一)指導思想

yikexuefazhanguanweitongling
，renzhenguancheluoshiguanyushenhuayiyaoweishengtizhigaigejingshen，tongchouguihua，tigaochengzhenzhigongjibenyiliaobaoxiantongchoucengci，zengqiangyiliaobaoxiangongpingxing

，tishengjibenyiliaobaoxiannengli。

(二)目標任務

自2010年10月1日起，全州實行城鎮職工基本醫療保險州級統籌

，實現保障範圍、繳費標準、待遇水平
、經辦流程、基金管理、信息網絡
、政策調整
、風險調劑
、"兩定點"規範管理
、靈活就業人員最低繳費年限等的全州統一，使廣大參保職工在全州及西寧市範圍實現基本醫療"一卡通"

，方便就醫購藥，切實解決報銷藥費難問題和本省內異地住院結算問題。

(三)統籌模式

州級統籌實行統一政策
、分級負責;一個專戶，分級支付;統一預算


、全州核算;統一調劑
、全州平衡;統一網絡結算、實時監督運行;統一考核、zhoujifuzeweizhudebanfa。gexianzhengfuduibendijibenyiliaobaoxiangongzuozongfuze，kuodafugaimian，qianghuajijinzhengjiao，jiadacaizhengtouru
，yangezhixingjijinyusuan，baozhangzhigongjibenyiliaosuoxuzijin。

二、統一政策

(一)統一參保範圍:全州所有行政事業(包括省級行政事業單位)、社會團體、各類企業、個體工商戶、進城農民工、靈活就業人員、所有退休人員及自由職業者。

(二)統一繳費標準:全州統一用人單位和職工個人醫療保險繳費標準。機關
、事業和省直屬行政事業單位，單位繳費標準為應領工資總額的6%;退休職工繳費標準為上年度工資總額的25%一次性繳納終身享受。在職職工個人繳費標準為本人工資總額的2%，退休職工個人不繳費;企業單位以社會平均工資100%和60%兩種繳費6%
，由企業自主確定繳費基數，企業職工個人繳費按相應確定的100%和60%比例的2%;企業退休人員個人不繳費;困難企業
、靈活就業人員、進城農民工實行社會平均工資4.2%和6%+2%繳費。允許隻建統籌

，不建個人賬戶。其比例由個人自由選擇繳費。全州用人單位實行年繳費預算，分期繳費，年終繳清。

(三)統一個人賬戶標準:機關
、事業及省直屬行政事業單位個人賬戶基金劃轉:退休人員年工資總額3.5%加公務員補助4%，計7.5%;在職工年工資總額的45歲以上1.5%加個人繳費2%加公務員補助4%，計7.5%;45歲以下1%加個人繳費2%加公務員補助4%，計7%;企業退休職工按上年社會平均工資3.5%劃轉;企業在職職工以社會平均工資繳費基數比之比例同上劃轉(不含公務員補助)。破產
、關閉
、改製企業的退休人員一次性繳費個人賬戶建立辦法同上。

(四)統一最低繳費年限:針對靈活就業人員和進城農民工參加當地養老保險的人員辦理退休時，其基本醫療費實際連續繳納滿15年者
，方可享受退休人員基本醫療保險待遇
，不足醫保繳費年限，辦理退休人員

，由參保單位或個人按規定一次性躉繳補足15年後，也可享受退休人員醫療保險待遇，其繳費基數以上年社會平均工資為標準。

(五)統一住院和特殊門診支付範圍

(1)住院費起付標準統一為:三級850元
，二級650元
，一級450元
，同年第二次住院下降100元，第三次以後不再計算起付標準。

(2)最高封頂線:住院患者年內最高支付限額以社會平均工資6倍，自2010年10月起最高支付限額為20萬元(其中基本醫療為5萬元
，大額補助為15萬元)。

(3)特殊門診補助標準:癌症放化療及器官移植抗排治療，年內最高支付額為3萬元
，其它特殊門診補助最高為2萬元，其報銷比例0.5萬元以內為85%
，0.5-3萬元為75%。

(4)參保人員轉省外治療個人自付比為5%，轉州外在本省內無自付比例。

(5)靈活就業人員首次參保
，自參保之日起三個月後方可享受住院待遇，不滿三個月發生住院醫藥費不予報銷。

(6)門診
、住院均嚴格執行省定"三目錄"政策。

(7)個人賬戶及住院治療時，均按海南州城鎮職工基本醫療保險政策規定執行。

(六)統一經辦流程:自2010年nian始shi全quan州zhou統tong一yi醫yi保bao業ye務wu經jing辦ban流liu程cheng，醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou必bi須xu按an基ji本ben醫yi療liao保bao險xian信xin息xi管guan理li體ti係xi
，實shi行xing全quan州zhou統tong一yi基ji本ben醫yi療liao保bao險xian業ye務wu經jing辦ban流liu程cheng和he管guan理li流liu程cheng，州zhou級ji醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou負fu責ze對dui各ge縣xian經jing辦ban機ji構gou的de業ye務wu指zhi導dao，對dui全quan州zhou醫yi保bao業ye務wu經jing辦ban流liu程cheng的de規gui範fan化hua、標準化和專業化進行監督。

(七)統一"兩定點"單位管理:對"兩定點"的準入、考核、監管、退出機製
，實行全州"兩定點"單位統一管理，"兩定點"協議內容規範統一。

(八)統一信息係統管理:全州醫療保險信息管理為一個中心網，實行全州網絡結算、財務賬目處理
、住院監管、"兩定點"結算全州統一，在全州及西寧市實現醫保信息管理"一卡通"。

(九)統一基金預算:按照州、xianzerenfendanyuanze
，quanzhoumeiniantongyibianzhichengzhenzhigongyiliaobaoxianjijinyusuanhejuesuanzhidu。yusuanbianzhixuzonghekaolvshangnianduyusuanzhixingqingkuang

，yusuanniandugedijingjishehuifazhanzhuangkuangyijijibenyiliaobaoxiangongzuojihuadengyinsu;基金收入預算應綜合考慮上年度實際參保人數、預算年度擴麵征繳計劃、職工工資增長

、當地財政補助、利息收入、轉移收入和其他收入等因素;基金支出預算應綜合考慮城鎮職工基本醫療保險基金支出、享受對象增減變動、待遇調整計劃，上解上級支出、zhuanyizhichuheqitazhichudengyinsu。meinianyusuanhejuesuanyougejicaiwurenyuanjizhongjinxing。shouruhujishishangjie，budejieliujijin，gexianzhichuhuchangqiyousangeyueyiyaofeizhifuyubokuan。

三、統一管理

(一)quanzhoujianlijibenyiliaotongchoujijinzhuanhu，gexianjiangdangqiheliniansuoyouleijijieyudejibenyiliaobaoxianyusuantongchoujijinanjiduquanbuzhuanruzhoujizhuanhuguanli，nianzhonggenjugexianshouzhiyuqingkuang
，jinxinghesuan，tongyifenxishouzhiyujijin。

(二)全州建立基本醫療保險統籌基金項目有基本醫療保險基金
、公務員補助基金
、大額醫療補助基金共三項，離休職工的統籌基金存留於各縣醫保局。

(三)建立健全相關財務製度，依法對全州醫保基金的監督管理。統一定點醫療機構
、定點零售藥店準入和推出機製，完善"兩定點"管(guan)理(li)和(he)考(kao)核(he)，規(gui)範(fan)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)行(xing)為(wei)。全(quan)州(zhou)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)納(na)入(ru)州(zhou)級(ji)財(cai)政(zheng)專(zhuan)戶(hu)，嚴(yan)格(ge)實(shi)行(xing)收(shou)支(zhi)兩(liang)條(tiao)線(xian)，做(zuo)到(dao)專(zhuan)款(kuan)專(zhuan)用(yong)
，嚴(yan)禁(jin)截(jie)留(liu)，擠(ji)占(zhan)和(he)挪(nuo)用(yong)。建(jian)立(li)健(jian)全(quan)行(xing)政(zheng)監(jian)督(du)、專門監督、社會監督、內部控製相結合的監管體係
，對醫保資金的征繳、使用、管理和運營等各環節實行全過程監控、審計、檢查
、網絡實時財務對賬等
，確保基本醫療保險資金的健康安全運行。

(四)建jian立li城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian工gong作zuo目mu標biao考kao核he機ji製zhi。州zhou政zheng府fu將jiang城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian工gong作zuo納na入ru政zheng府fu工gong作zuo目mu標biao責ze任ren製zhi考kao核he範fan圍wei，每mei年nian對dui各ge縣xian城cheng鎮zhen職zhi工gong基ji本ben醫yi療liao保bao險xian製zhi度du和he政zheng策ce執zhi行xing情qing況kuang、州級統籌目標任務完成情況和基金預算執行情況進行考核。對工作成績突出的給予獎勵;因工作不力
、監管不嚴、jijinnuozuotayongheweiguicaozuodengyuanyinzaochengjijinliushi，yingxiangjijinshouzhibupinghengde，shixingxingzhengwenze，duiyoucizaochengdejijinjianshouzengzhi，zhoujiduigexianzhazhaoyuanyin
，zhuijiudangshirenzeren。

四

、統一調劑

實shi施shi州zhou級ji統tong籌chou後hou各ge縣xian各ge項xiang城cheng鎮zhen職zhi工gong醫yi療liao保bao險xian基ji金jin全quan部bu納na入ru州zhou級ji財cai政zheng專zhuan戶hu管guan理li。各ge縣xian政zheng府fu必bi須xu嚴yan格ge執zhi行xing醫yi療liao保bao險xian基ji金jin的de收shou支zhi預yu算suan，應ying繳jiao盡jin征zheng
，應ying收shou盡jin收shou
，各ge地di收shou入ru戶hu不bu得de留liu存cun基ji金jin超chao過guo三san個ge月yue。基ji金jin預yu算suan中zhong的de收shou支zhi缺que口kou由you曆li年nian基ji金jin結jie餘yu和he州zhou級ji統tong籌chou金jin中zhong解jie決jue。對dui州zhou內nei出chu台tai減jian收shou增zeng支zhi政zheng策ce造zao成cheng的de基ji金jin缺que口kou


，全quan部bu由you州zhou級ji統tong籌chou基ji金jin中zhong解jie決jue。全quan州zhou統tong籌chou基ji金jin使shi用yong堅jian持chi風feng險xian共gong濟ji與yu地di方fang責ze任ren相xiang結jie合he原yuan則ze，各ge縣xian基ji金jin出chu現xian缺que口kou
，征zheng繳jiao不bu實shi

，風feng險xian矛mao盾dun上shang移yi，監jian督du不bu利li，待dai遇yu支zhi付fu不bu嚴yan格ge，對dui參can保bao人ren帶dai來lai不bu便bian的de要yao及ji時shi分fen析xi原yuan因yin，加jia強qiang監jian督du管guan理li，完wan善shan管guan理li製zhi度du，實shi現xian基ji金jin收shou支zhi平ping衡heng。為wei提ti高gao基ji本ben醫yi療liao保bao險xian州zhou級ji補bu助zhu能neng力li，從cong州zhou級ji統tong籌chou實shi施shi之zhi月yue起qi，因yin不bu可ke抗kang拒ju原yuan因yin造zao成cheng州zhou級ji統tong籌chou基ji金jin入ru不bu敷fu出chu時shi，由you各ge級ji政zheng府fu安an排pai資zi金jin給gei予yu補bu助zhu，並bing及ji時shi調tiao整zheng相xiang關guan政zheng策ce。

五
、工作要求

(一)加強領導，加大投入。基本醫療保險州級統籌，任務重、政策性強、shejimianguang，shiyixiangxitonggongcheng

，guanhuguangdazhigongdeqieshenliyi。gexianzhengfuyaogaoduzhongshi，qieshijiaqianglingdao，luoshizeren，jingxinzuzhi
，renzhenzhuahaogexiangzhengcecuoshideluoshi。yaocaiquyoulicuoshi
，jixuzuohaojibenyiliaobaoxiankuomiangongzuo，zhi2011年，各縣基本醫療保險參保率要達到90%以上。要進一步優化財政支出機製，積極拓展統籌渠道，加大對基本醫療保險的投入力度

，確保基金平穩運行和"一卡通"工作順利開展，並根據州級統籌的實際需求，切實加強醫療保險經辦機構建設、配備與醫療保險業務發展相適應的人員編製
，建立相應的財政保障機製。

(二)通(tong)力(li)協(xie)作(zuo)，密(mi)切(qie)配(pei)合(he)。州(zhou)政(zheng)府(fu)相(xiang)關(guan)部(bu)門(men)要(yao)各(ge)司(si)其(qi)職(zhi)
，密(mi)切(qie)配(pei)合(he)


，共(gong)同(tong)做(zuo)好(hao)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)州(zhou)級(ji)統(tong)籌(chou)的(de)牽(qian)頭(tou)和(he)協(xie)調(tiao)工(gong)作(zuo)，加(jia)強(qiang)對(dui)各(ge)縣(xian)的(de)督(du)查(zha)和(he)指(zhi)導(dao)。州(zhou)財(cai)政(zheng)局(ju)要(yao)加(jia)強(qiang)對(dui)全(quan)州(zhou)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)的(de)征(zheng)收(shou)和(he)管(guan)理(li)，確(que)保(bao)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)的(de)保(bao)值(zhi)、增值。州衛生局和食品藥品監督管理局要加強對定點零售藥店、醫療機構的監督管理，督促醫療機構進一步規範醫療行為，改善醫療服務。

(三)加jia強qiang管guan理li，提ti升sheng服fu務wu。基ji本ben醫yi療liao保bao險xian經jing辦ban機ji構gou要yao加jia快kuai規gui範fan基ji本ben醫yi療liao保bao險xian州zhou級ji統tong籌chou業ye務wu經jing辦ban流liu程cheng，加jia強qiang內nei控kong製zhi度du建jian設she，對dui定ding點dian醫yi療liao機ji構gou和he定ding點dian零ling售shou藥yao店dian收shou費fei標biao準zhun


、藥品價格及醫療保障服務情況的監督檢查
，不斷提高工作效率。定點醫療機構、定點零售藥店要加強對醫藥工作人員政策培訓和教育工作，堅持因病施醫、合理治療，不斷提高醫療管理服務水平
，確保基本醫療保險參保人員享受優質的醫療服務。

六、本辦法未詳事宜均按城鎮職工醫療保險相關政策執行。

七
、本暫行辦法自2010年10月1日起執行。

八、本管理辦法由海南州人力資源和社會保障局解釋。[1]