醫療保險管理體製

層次

醫療保險管理體製分3個層次:

①行政管理部門
，負責製定醫療保險政策
、規劃，加強監督和指導;

②執行機構，即醫療保險經辦機構
，負責醫療保險基金的收支
、營運和管理

，經辦醫療保險的具體業務;

③監督機構，負責對醫療保險政策
，法規執行情況和基金使用、管理工作的監督。

類型

1.私人籌資
、公立機構提供服務的市場型機製

私人籌資購買公立醫院服務，通過市場調節供給。主要有這樣兩種模式:個人儲蓄保險向公立醫院購買醫療衛生服務，如新加坡私立保險向公立醫院購買服務，如美國的藍盾

、藍十字保險公司向約占全美醫院總數30%的公立醫院購買部分服務。

與公共籌資型管理體製相比，這種類型的管理體製的基本特征是政府較少幹預，服務提供
、費用籌集主要依賴市場調節
，難以保證覆蓋全體公民。年老多病者、dishouruzhehuozheyouyuhuanbingfengxianjiaogaoerbeisirenbaoxianpaichuzaiwai，yekenengyouyubenrenzhifunenglidixiaernanyihuodejibenyiliaobaozhang，yiliaoweishengfuwugongpingxingjiaocha。jinguanyiliaoweishengfuwuzhuyaoyougongliyiyuanchengdan
，danshi，zhengfuzhiduiyiliaoweishengfuwujinxingshidutiaojie
，bingbuzhangwoyiliaoweishengfuwuzijinlaiyuandezhuqudao，congershizhengfushiqulekongzhiweishengfeiyongdezhudongquan，yiliaoweishengfuwufeiyongguodushangzhangnanyigenzhi。

新加坡的家庭儲蓄醫療就是向公立醫院購買服務，是該國醫療衛生體製的主體部分，從而成為私人籌資、公立醫院提供服務的市場型體製的典型代表。新加坡政府的衛生機構分為兩級:一級是初級綜合診所，負責轄區內的醫療
、預防保健
、社會衛生等工作，經費的主要來源是政府補貼
，也向患者收取少量費用，收費標準由衛生部統一規定;另ling一yi級ji是shi醫yi院yuan


，接jie受shou綜zong合he診zhen所suo的de轉zhuan診zhen病bing人ren的de治zhi療liao，隻zhi有you經jing過guo基ji層ceng轉zhuan診zhen才cai能neng享xiang受shou政zheng府fu津jin貼tie。醫yi院yuan實shi行xing完wan全quan的de成cheng本ben核he算suan，醫yi院yuan工gong作zuo人ren員yuan為wei政zheng府fu雇gu員yuan，拿na固gu定ding的de薪xin水shui，外wai加jia按an門men診zhen量liang給gei予yu的de津jin貼tie。醫yi生sheng還hai可ke以yi到dao私si人ren診zhen所suo看kan門men診zhen以yi增zeng加jia個ge人ren收shou入ru
，當dang然ran，病bing人ren也ye可ke以yi選xuan擇ze醫yi院yuan。

2.私人籌資，私立機構提供服務的完全市場型體製

發達國家隻有美國等少數國家采用私人籌資、silijigoutigongfuwushichangxingfangshi。shixingzheyitizhideguojiayiliaozijindechoujiheyiliaofuwudetigongdouyiziyoushichangweizhunze，zaiyiliaobaoxianshichangzhongsilibaoxianzuoweiyizhongteshushangpin
，genjushehuibutongxuqiuchanshengbutongxianzhongkaizhanyewu，zunxunziyuancanbaoyuanze，gongqiuguanxiyoushichangtiaojie。

私立保險的特點是自由、靈活、多(duo)樣(yang)化(hua)，適(shi)應(ying)社(she)會(hui)多(duo)種(zhong)需(xu)求(qiu)。醫(yi)院(yuan)和(he)病(bing)床(chuang)大(da)多(duo)數(shu)屬(shu)於(yu)私(si)立(li)，醫(yi)生(sheng)也(ye)大(da)多(duo)服(fu)務(wu)於(yu)私(si)立(li)醫(yi)院(yuan)和(he)診(zhen)所(suo)。醫(yi)院(yuan)服(fu)務(wu)的(de)費(fei)用(yong)由(you)病(bing)人(ren)直(zhi)接(jie)支(zhi)付(fu)或(huo)由(you)私(si)立(li)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)支(zhi)付(fu)，服(fu)務(wu)的(de)價(jia)格(ge)通(tong)過(guo)市(shi)場(chang)競(jing)爭(zheng)形(xing)成(cheng)。醫(yi)院(yuan)的(de)運(yun)營(ying)政(zheng)府(fu)很(hen)少(shao)幹(gan)預(yu)，完(wan)全(quan)由(you)市(shi)場(chang)調(tiao)節(jie)，極(ji)大(da)地(di)調(tiao)動(dong)了(le)醫(yi)院(yuan)和(he)醫(yi)生(sheng)的(de)積(ji)極(ji)性(xing)，能(neng)比(bi)較(jiao)好(hao)的(de)滿(man)足(zu)病(bing)人(ren)的(de)多(duo)層(ceng)次(ci)需(xu)求(qiu)。但(dan)是(shi)，由(you)於(yu)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)供(gong)需(xu)雙(shuang)方(fang)處(chu)在(zai)不(bu)對(dui)等(deng)的(de)位(wei)置(zhi)上(shang)，供(gong)方(fang)可(ke)以(yi)利(li)用(yong)技(ji)術(shu)優(you)勢(shi)誘(you)導(dao)需(xu)求(qiu)
，刺(ci)激(ji)消(xiao)費(fei)

，導(dao)致(zhi)嚴(yan)重(zhong)的(de)市(shi)場(chang)失(shi)靈(ling)，使(shi)得(de)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)膨(peng)脹(zhang)。

美國這種以自由醫療為主，按市場法則經營的以營利為目的的製度，是居民自願參加，60%以上的醫療服務費用開支由居民直接支付，政府不幹預，僅為特殊人群(退伍軍人、老年人
、殘疾人、低收人者)提供醫療費用補助，沒有全麵的國家疾病保險的製度。這種體製明顯體現貧富差距，把那些需要投保的健康條件差、shourendidejuminjuzhimenwai。zhexierenjimeiyoucanjiayiliaobaoxian

，yedebudaoqitayiliaobutie
，yincizhezhongtizhidegongpingxingjiaocha。lingwai，yiliaofeiyongshangzhangdaozhiyiliaopujifanweishouxian
，yiliaozhiliangdebudaobaozhang。

3.政府籌資

，公立機構提供服務的計劃型體製

cunzhezhongtizhixia，zhengfujifuzechouziyoufuzetigongfuwu，yiliaoweishengfuwudequanguochengzhuyaoshizhengfuxingwei。yiliaoweishengjingfeidezhuyaolaiyuanshizhengfushuishou
，yiliaofuwuhuodongdaiyouguojialongduandexingzhi，yiliaoweishengjigouyigongyouzhiweizhu

，zhengfufuzetigonggonggongweishengheyufangfuwu
，zhijiecanyuyiliaoweishengfuwujigoudeguanlihejianshe。genjuneirongyougejizhengfufenbiefuzegonggongweishengheyufangfuwu
，zhuyuanfuwuyougongliyiyuantigong
，zhengfuduiyiyuananjihuageiyuyusuanbuchang，yiyuandeyishengshiguojiagongzhirenyuan，lingqugongzi。yiliaofuwujibenweimianfeihuodishoufeifuwu
，yiliaoshehuibaoxiankefugaiquantiguomin。zhuyaotongguozhengfujihuatiaojieyiliaoweishengziyuanpeizhi
、醫療服務價格等。這種管理體製的代表主要是歐洲的一些國家，如英國、瑞典和丹麥等。

ruidiandeyiliaobaojianguanlitizhizhuyaoyouweishengyushehuishiwubuheguojiaweishengyushehuifulibuliangdaquanlijigou。weishengyushehuishiwubushizhengfujigoudeyigebumen
，daibiaoguojiaxingshiquanguodeyiliaobaojianguanliquanli
，zhuyaofuzezhidingyiliaoweishengyewudeguihua，xietiaoquanguodeyiliaobaojianxitongjihua。guojiaweishengyushehuifulibushiyigexiangduidulideguanlijigou，zhuyaofuzeguanliyiliaobaojian
、藥物供應和社會福利，向內閣、議yi會hui提ti供gong有you關guan製zhi定ding計ji劃hua的de基ji礎chu資zi料liao，監jian督du和he幫bang助zhu縣xian議yi會hui實shi施shi計ji劃hua
，監jian督du對dui門men診zhen病bing人ren和he住zhu院yuan病bing人ren的de醫yi療liao保bao健jian，監jian督du醫yi療liao保bao健jian部bu門men的de業ye務wu工gong作zuo，開kai展zhan衛wei生sheng情qing報bao工gong作zuo。瑞rui典dian的de醫yi療liao保bao健jian管guan理li體ti製zhi的de特te點dian是shi地di方fang分fen權quan，即ji由you各ge縣xian議yi會hui負fu責ze為wei本ben縣xian居ju民min組zu織zhi醫yi療liao機ji構gou，提ti供gong醫yi療liao服fu務wu。各ge市shi政zheng當dang局ju分fen別bie承cheng擔dan本ben地di區qu醫yi療liao保bao健jian服fu務wu、組織與管理及其他有關事項。

這zhe種zhong計ji劃hua型xing醫yi療liao衛wei生sheng體ti製zhi
，一yi方fang麵mian，可ke以yi按an政zheng府fu的de意yi誌zhi有you力li地di調tiao節jie醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu供gong需xu狀zhuang況kuang，調tiao整zheng醫yi療liao衛wei生sheng資zi源yuan的de配pei置zhi方fang向xiang，使shi資zi源yuan覆fu蓋gai全quan體ti國guo民min
，消xiao除chu供gong方fang的de不bu良liang經jing濟ji刺ci激ji
，從cong而er提ti高gao醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu的de福fu利li性xing和he公gong平ping性xing，有you效xiao地di控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong的de上shang漲zhang;另ling一yi方fang麵mian

，由you於yu公gong有you製zhi和he計ji劃hua調tiao節jie造zao成cheng資zi源yuan配pei置zhi的de效xiao率lv低di下xia，計ji劃hua難nan以yi及ji時shi反fan映ying居ju民min需xu求qiu的de變bian化hua，不bu能neng適shi應ying社she會hui醫yi療liao保bao健jian需xu求qiu不bu斷duan增zeng長chang的de趨qu勢shi，醫yi院yuan
、醫生服務積極性難以調動，居民就醫難，供需之間存在矛盾，同時，納稅人的負擔較高，影響勞動者的積極性。

4.政府籌資，私立醫院提供服務
，計劃和市場相結合體製

在這種體製下，籌資方式
、資源配置、宏hong觀guan管guan理li等deng方fang麵mian實shi行xing計ji劃hua調tiao節jie，各ge級ji衛wei生sheng行xing政zheng部bu門men根gen據ju醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu需xu求qiu製zhi定ding衛wei生sheng發fa展zhan規gui劃hua
，並bing按an規gui劃hua配pei置zhi醫yi療liao衛wei生sheng資zi源yuan
，醫yi療liao費fei用yong主zhu要yao來lai自zi政zheng府fu稅shui收shou。在zai衛wei生sheng機ji構gou內nei部bu

，其qi機ji構gou性xing質zhi、人員編製、服務數量
、類型和方式、jingyingcelvedengquanbuyoujigougenjushichangxingqingzizhujueding。yiliaofuwugonggeitixiyisilijigouweizhu
，weishengjishurenyuandaduobushuyuguojiagongzhirenyuan。guojiazaihongguanshangtongguojingjibuchangshouduankongzhiyiyuanyewuliang

，guidingyiyuandefazhansuduhefangxiang，yibaozhangyiliaoweishengfuwudegongpingxing、可及性，控製醫療費用的過度上漲;在微觀上放開
，通過預算安排
、審shen批pi程cheng序xu和he自zi主zhu管guan理li，給gei醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu機ji構gou經jing營ying自zi主zhu權quan，從cong而er可ke提ti高gao醫yi療liao衛wei生sheng資zi源yuan配pei置zhi和he醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu供gong給gei的de效xiao率lv。通tong過guo計ji劃hua和he市shi場chang兩liang種zhong調tiao節jie手shou段duan相xiang結jie合he，實shi現xian醫yi療liao:衛生資源的合理配置。加拿大的全民健康保險製度是這種衛生管理體製的典型代表。

5.社會籌資、私立機構或醫生提供服務，市場和計劃相結合體製

在這種體製下，醫療保險體係由社會健康保險體係和商業健康保險體係構成。這種體製的特點是:第一，政府不直接管理，隻製定強有力的法律框架
，並通過某個主管部門進行宏觀調控;第二，在政府法律框架內，各機構有自主權:醫療保險部門由許多相對獨立的公共機構組成
，負責籌集和管理資金
、支付費用


，醫療保險基金社會統籌、互助共濟
，主要由雇員、雇主以工資稅的形式繳納，政府酌情補貼;衛生部門負責提供醫療服務
，無論公立、私立醫院都自主經營;第三
，服務由市場調節，公共籌資向私人機構購買服務
，由市場來調節醫療衛生服務的供給
，醫、保雙方各自獨立，互相協商

，通過簽訂合同、執zhi行xing合he同tong規gui定ding的de服fu務wu內nei容rong及ji支zhi付fu辦ban法fa發fa生sheng經jing濟ji關guan係xi，保bao障zhang受shou益yi人ren的de健jian康kang。這zhe種zhong模mo式shi一yi般ban出chu現xian在zai社she會hui醫yi療liao保bao險xian實shi施shi之zhi前qian私si人ren醫yi療liao服fu務wu市shi場chang就jiu已yi相xiang當dang發fa達da的de老lao的de丁ding業ye化hua國guo家jia
，主zhu要yao是shi歐ou洲zhou國guo家jia，如ru德de國guo、法國
、荷蘭等。

這zhe種zhong體ti製zhi的de典dian型xing代dai表biao是shi德de國guo。在zai德de國guo，醫yi療liao保bao險xian基ji金jin是shi以yi社she會hui集ji資zi為wei主zhu，國guo家jia僅jin提ti供gong較jiao少shao的de財cai政zheng補bu貼tie，這zhe樣yang可ke以yi避bi免mian出chu現xian醫yi療liao費fei用yong浪lang費fei的de現xian象xiang。但dan是shi，在zai實shi際ji操cao作zuo中zhong，也ye存cun在zai著zhe對dui疾ji病bing預yu防fang工gong作zuo的de忽hu視shi、yiliaobaoxianjijinduanquedengwenti。yiliaobaoxiandechengbanjigouweiyiliaobaoxianjijinhui。jijinhuitongchanganxingzhengquhuahexingyezuzhi。gezhongxingshidejijinhuidoushizizhideguanlituanti，yuanzeshiweihutoubaorendequanyi。geyiliaobaoxianjijinhuiyoubeibaoxianrenxuanchudedaibiaozuchengdaibiaodahui，juedingyiliaobaoxianzhangcheng、保(bao)險(xian)範(fan)圍(wei)和(he)保(bao)險(xian)費(fei)用(yong)的(de)支(zhi)付(fu)辦(ban)法(fa)
，並(bing)選(xuan)舉(ju)產(chan)生(sheng)主(zhu)持(chi)基(ji)金(jin)會(hui)日(ri)常(chang)工(gong)作(zuo)的(de)常(chang)務(wu)委(wei)員(yuan)會(hui)。各(ge)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)會(hui)還(hai)分(fen)別(bie)組(zu)成(cheng)聯(lian)邦(bang)和(he)州(zhou)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)基(ji)金(jin)聯(lian)合(he)會(hui)。參(can)加(jia)法(fa)定(ding)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)者(zhe)患(huan)病(bing)後(hou)可(ke)根(gen)據(ju)自(zi)己(ji)的(de)病(bing)症(zheng)和(he)客(ke)觀(guan)醫(yi)療(liao)條(tiao)件(jian)選(xuan)擇(ze)就(jiu)醫(yi)單(dan)位(wei)(包括地方政府開設的醫院和私人診所)。

這種體製的優點是:

①國guo家jia醫yi療liao保bao險xian製zhi度du同tong市shi場chang經jing濟ji有you機ji結jie合he
，公gong共gong籌chou資zi能neng保bao證zheng釷tu會hui公gong平ping
，私si人ren醫yi療liao機ji構gou根gen據ju市shi場chang調tiao節jie提ti供gong醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu能neng提ti高gao效xiao率lv，可ke以yi調tiao動dong社she會hui各ge方fang麵mian的de財cai力li
，使shi高gao質zhi量liang的de醫yi療liao衛wei生sheng服fu務wu有you保bao證zheng
，為wei不bu同tong人ren群qun提ti供gong了le更geng多duo選xuan擇ze.實現社會收入的再分配
，既保證社會穩定，又促進經濟發展;

②保險和服務機構職責分明
、獨立核算
、雙方相互製約，有利於衛生資源合理有效的利剛;③病人可以自由選擇醫院，對服務質量滿意度較高。但是實行這種模式，需要有相當發達的醫療服務市場;需要有比較完善的支付製度;同tong時shi
，還hai需xu要yao有you政zheng府fu較jiao強qiang的de監jian督du和he調tiao控kong。否fou則ze，醫yi療liao市shi場chang不bu發fa達da，作zuo為wei市shi場chang主zhu體ti的de醫yi療liao保bao險xian方fang和he醫yi療liao服fu務wu提ti供gong方fang買mai賣mai雙shuang方fang不bu健jian全quan

，這zhe種zhong模mo式shi無wu法fa實shi行xing，所suo以yi目mu前qian發fa展zhan中zhong國guo家jia還hai較jiao少shao采cai用yong這zhe種zhong模mo式shi。或huo者zhe，雖sui然ran醫yi療liao市shi場chang發fa達da


，但dan支zhi付fu製zhi度du不bu合he理li，再zai加jia政zheng府fu幹gan預yu不bu力li，可ke能neng導dao致zhi忽hu視shi預yu防fang工gong作zuo，缺que乏fa對dui醫yi療liao衛wei生sheng質zhi量liang的de管guan理li、醫療衛生服務的費用上漲較快等問題。

模式

由於各個國家的政治、經濟、文wen化hua和he曆li史shi背bei景jing不bu同tong，醫yi療liao保bao險xian製zhi度du的de實shi施shi和he管guan理li體ti製zhi也ye不bu盡jin相xiang同tong
，從cong世shi界jie範fan圍wei來lai看kan，各ge國guo醫yi療liao保bao險xian管guan理li體ti製zhi概gai括kuo起qi來lai可ke分fen為wei三san種zhong模mo式shi。

(一)政府調控下的醫療保險部門和衛生部門分工合作模式

在這種模式下，政府不直接管理醫療保險
，隻製定強有力的法律框架
，並通過某個主管部門進行宏觀調控;在政府法律的框架內，各機構擁有自主權。醫療保險部門由許多相對獨立的公共機構組成，負責籌集和管理資金、支付費用;衛生部門負責提供醫療服務，無論公立、私立醫院都自主經營。這種模式充分發揮市場的作用
，以市場調節為主
，醫保雙方各自獨立
、互相協商，通過簽訂合同、執行合同規定的服務內容及支付辦法發生經濟關係，保障參保人的健康。

這種模式一般出現在社會醫療保險實施之前醫療市場就已經相當發達的老工業化的國家，主要是歐洲國家，尤以德國、法國最典型。這種模式的主要優點是:國家醫療保險製度同市場經濟有機結合，既保證社會穩定，又促進經濟發展;比較靈活，可以根據醫療保險需求調整資金籌措
，並通過支付製度的改革調整醫療保險資源的供給;醫療保險與醫療服務機構獨立核算
、職責分明
，雙方相互製約

，有利於衛生資源合理有效的利用;病人擇醫的自由度較高，對服務質量的滿意度較高。

但是，實行這種模式，需要相當發達的醫療服務市場;需要有比較完善的支付製度;同tong時shi，還hai需xu要yao政zheng府fu較jiao強qiang的de監jian督du和he調tiao控kong。否fou則ze，醫yi療liao市shi場chang不bu發fa達da
，作zuo為wei主zhu體ti的de醫yi療liao保bao險xian方fang和he醫yi療liao服fu務wu提ti供gong方fang買mai賣mai不bu健jian全quan
，這zhe種zhong模mo式shi無wu法fa實shi行xing，所suo以yi目mu前qian發fa展zhan中zhong國guo家jia還hai較jiao少shao采cai用yong這zhe種zhong模mo式shi。醫yi療liao市shi場chang雖sui然ran發fa達da，但dan支zhi付fu製zhi度du不bu合he理li，再zai加jia上shang政zheng府fu幹gan預yu不bu力li，實shi行xing這zhe種zhong模mo式shi會hui導dao致zhi醫yi療liao費fei用yong難nan以yi控kong製zhi。例li如ru在zai美mei國guo
，由you於yu政zheng府fu很hen少shao幹gan預yu，沒mei有you統tong一yi的de強qiang製zhi性xing的de醫yi療liao保bao險xian，私si人ren醫yi療liao保bao險xian之zhi間jian的de競jing爭zheng削xue弱ruo了le買mai方fang的de力li量liang;各醫療保險機構對費用的支付也不統一
、不合理，過度服務和費用轉移現象嚴重，全國衛生總費用增長很快，目前已占國民生產總值的14%。20世紀90年代德國醫療保險管理費用占醫療保險基金的比例更是高達5%。另外，因機構龐雜和相互獨立而導致一些管理工作重複，效率不高。

德國政府不對醫療保險進行直接管理，醫療保險機構的設置實行行業組織管理與地區管理相結合，保險機構由勞資雙方共同參與、自治管理。德國對醫療的具體實施與管理主要依靠按行業和地區設立的1270個疾病基金會，依參加對象分為地方、企業、商業、礦業
、海員、農業者6zhongfadingjibingjijinhui。zhengfuyouquanduitongzhongjibingjijinhuizhongcaizhengkunnandejijinhuizuochutiaozheng。ciwai，haiyouliangzhongdaitiyiliaobaoxiandeyiliaohuzhuzuzhi，fenbieweilanlinghebailinggongrentigongyiliaobangzhu。gejibingjijinhuifenbiezuchenglianbanghezhoujibingjijinlianhehui，fuzetongyiyuanheyishixiehuixieshang
，quedingshoufeibiaozhun
、服(fu)務(wu)範(fan)圍(wei)等(deng)事(shi)項(xiang)。其(qi)原(yuan)則(ze)是(shi)維(wei)護(hu)投(tou)保(bao)人(ren)的(de)權(quan)利(li)
，具(ju)體(ti)方(fang)法(fa)是(shi)由(you)投(tou)保(bao)人(ren)選(xuan)出(chu)代(dai)表(biao)參(can)加(jia)基(ji)金(jin)會(hui)，討(tao)論(lun)製(zhi)定(ding)疾(ji)病(bing)基(ji)金(jin)會(hui)章(zhang)程(cheng)
，確(que)定(ding)保(bao)險(xian)費(fei)率(lv)
，選(xuan)舉(ju)負(fu)責(ze)基(ji)金(jin)會(hui)日(ri)常(chang)工(gong)作(zuo)的(de)常(chang)務(wu)委(wei)員(yuan)會(hui)等(deng)。當(dang)然(ran)德(de)國(guo)這(zhe)種(zhong)自(zi)治(zhi)型(xing)的(de)分(fen)散(san)體(ti)製(zhi)也(ye)存(cun)在(zai)一(yi)些(xie)問(wen)題(ti)。

(二)社會保障部門主管模式

社會保障部門主管模式多出現在拉丁美洲及其他發展中國家，其特點是社會保障部門(包括勞工部、社會福利部
、社會保險部、社會事務部等)統一製定有關方針、政策;所suo屬shu社she會hui保bao險xian組zu織zhi不bu僅jin負fu責ze籌chou集ji和he管guan理li醫yi療liao保bao險xian基ji金jin，而er且qie以yi自zi己ji擁yong有you的de醫yi務wu人ren員yuan和he醫yi療liao設she施shi直zhi接jie提ti供gong醫yi療liao服fu務wu，也ye從cong社she會hui上shang購gou買mai一yi部bu分fen醫yi療liao服fu務wu。這zhe種zhong模mo式shi是shi從cong開kai發fa資zi源yuan、提ti供gong醫yi療liao補bu助zhu發fa展zhan而er來lai的de。這zhe些xie國guo家jia開kai始shi實shi行xing醫yi療liao保bao險xian時shi

，基ji本ben的de醫yi療liao資zi源yuan比bi較jiao缺que乏fa且qie分fen布bu不bu合he理li，采cai用yong這zhe種zhong模mo式shi能neng夠gou較jiao快kuai促cu進jin醫yi療liao衛wei生sheng係xi統tong的de發fa展zhan，有you效xiao提ti供gong初chu級ji衛wei生sheng保bao健jian服fu務wu，擺bai脫tuo缺que醫yi少shao藥yao的de困kun境jing。由you於yu社she會hui保bao障zhang部bu門men既ji提ti供gong醫yi療liao保bao險xian服fu務wu，又you提ti供gong醫yi療liao服fu務wu，因yin此ci
，費fei用yong意yi識shi比bi較jiao強qiang，有you利li於yu控kong製zhi醫yi療liao費fei用yong膨peng脹zhang，有you效xiao地di利li用yong衛wei生sheng資zi源yuan和he社she會hui資zi源yuan。也ye可ke在zai本ben係xi統tong內nei通tong過guo調tiao整zheng醫yi療liao資zi源yuan來lai滿man足zu變bian化hua的de需xu求qiu

，靈ling活huo性xing較jiao大da。這zhe種zhong模mo式shi的de缺que陷xian是shi:社會保障部門所屬的醫療機構與衛生部門職能容易重複，不利於實行行業管理和區域衛生規劃;主要依靠社會保險部門內部人員和設施，不能充分利用社會上已有的衛生資源;醫院、急救站，所有物質設施都歸醫療保險機構所有並受其支配，行醫自主權往往受到限製，醫生報酬實行薪金製，積極性不太高;以治療為主
，參保人隻能在醫療保險係統內部醫療機構看病，否則費用得不到報銷，因而擇醫自由受到限製。

實行這種模式的關鍵是要協調好社會保障部門所屬醫療機構與衛生係統的關係，防止資源配置不當，造成浪費;並要調整好對醫療機構的補助和人員的工薪，調動醫療機構和人員積極性。

醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)既(ji)有(you)地(di)區(qu)性(xing)，也(ye)有(you)行(xing)業(ye)性(xing)，保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)不(bu)隸(li)屬(shu)於(yu)政(zheng)府(fu)機(ji)構(gou)。保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)的(de)最(zui)高(gao)領(ling)導(dao)權(quan)屬(shu)於(yu)代(dai)表(biao)大(da)會(hui)，大(da)會(hui)代(dai)表(biao)雇(gu)主(zhu)和(he)雇(gu)員(yuan)各(ge)占(zhan)一(yi)半(ban)。代(dai)表(biao)大(da)會(hui)選(xuan)舉(ju)產(chan)生(sheng)理(li)事(shi)會(hui)，理(li)事(shi)會(hui)是(shi)保(bao)險(xian)機(ji)構(gou)的(de)法(fa)人(ren)代(dai)表(biao)。政(zheng)府(fu)設(she)立(li)專(zhuan)門(men)的(de)機(ji)構(gou)對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)進(jin)行(xing)監(jian)督(du)
，並(bing)根(gen)據(ju)各(ge)類(lei)保(bao)險(xian)的(de)不(bu)同(tong)情(qing)況(kuang)進(jin)行(xing)必(bi)要(yao)的(de)財(cai)政(zheng)平(ping)衡(heng)。

(三)衛生部門主管模式

衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)主(zhu)管(guan)模(mo)式(shi)的(de)特(te)點(dian)是(shi)國(guo)家(jia)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)計(ji)劃(hua)和(he)政(zheng)策(ce)通(tong)過(guo)衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)來(lai)貫(guan)徹(che)實(shi)施(shi)，衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)既(ji)負(fu)責(ze)分(fen)配(pei)醫(yi)療(liao)資(zi)源(yuan)，又(you)負(fu)責(ze)組(zu)織(zhi)提(ti)供(gong)醫(yi)療(liao)服(fu)務(wu)。由(you)國(guo)家(jia)財(cai)政(zheng)資(zi)助(zhu)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)一(yi)般(ban)采(cai)用(yong)這(zhe)種(zhong)模(mo)式(shi)，如(ru)英(ying)國(guo)、加拿大、瑞典、新(xin)西(xi)蘭(lan)以(yi)及(ji)前(qian)蘇(su)聯(lian)和(he)東(dong)歐(ou)國(guo)家(jia)。美(mei)國(guo)聯(lian)邦(bang)政(zheng)府(fu)資(zi)助(zhu)的(de)老(lao)年(nian)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)製(zhi)度(du)也(ye)由(you)衛(wei)生(sheng)和(he)人(ren)類(lei)服(fu)務(wu)部(bu)下(xia)的(de)衛(wei)生(sheng)保(bao)健(jian)財(cai)務(wu)管(guan)理(li)署(shu)負(fu)責(ze)。這(zhe)種(zhong)模(mo)式(shi)的(de)管(guan)理(li)機(ji)構(gou)的(de)主(zhu)體(ti)為(wei)中(zhong)央(yang)政(zheng)府(fu)授(shou)權(quan)的(de)一(yi)個(ge)部(bu)或(huo)專(zhuan)門(men)委(wei)員(yuan)會(hui)，下(xia)設(she)各(ge)級(ji)分(fen)支(zhi)機(ji)構(gou)，實(shi)行(xing)白(bai)上(shang)而(er)下(xia)的(de)統(tong)一(yi)管(guan)理(li)。這(zhe)種(zhong)管(guan)理(li)體(ti)製(zhi)以(yi)英(ying)國(guo)最(zui)為(wei)典(dian)型(xing)。從(cong)16世紀英國王室設立貧民局並頒布濟貧法開始
，中央政府就直接掌管著社會保險方麵的事務。英國1948年設立國民保險部，1966年改組為衛生與社會保障部
，下設社會保險局，並在全國設12個區，每區設一個委員會，下轄若幹地方辦事機構，自上而下地實行直線領導。

這zhe種zhong模mo式shi將jiang福fu利li與yu衛wei生sheng結jie合he起qi來lai
，在zai提ti高gao醫yi療liao保bao險xian資zi源yuan經jing濟ji效xiao率lv和he加jia速su實shi現xian衛wei生sheng保bao健jian目mu標biao方fang麵mian有you許xu多duo好hao處chu，如ru有you利li於yu實shi行xing行xing業ye管guan理li和he區qu域yu衛wei生sheng規gui劃hua，充chong分fen利li用yong有you限xian的de衛wei生sheng資zi源yuan，避bi免mian由you社she會hui保bao障zhang部bu門men統tong管guan直zhi接jie提ti供gong服fu務wu所suo造zao成cheng的de醫yi療liao機ji構gou重zhong疊die;以預算製和工資製為主要補償和支付方式，有利於成本控製;有利於預防與治療相結合;參保人能夠平等地享受醫療服務等等。

但dan是shi，實shi行xing這zhe種zhong模mo式shi，醫yi療liao保bao障zhang水shui平ping和he醫yi療liao衛wei生sheng事shi業ye的de發fa展zhan受shou政zheng府fu財cai政zheng狀zhuang況kuang的de影ying響xiang較jiao大da
，需xu要yao有you較jiao強qiang的de監jian督du機ji製zhi才cai能neng保bao證zheng參can保bao人ren獲huo得de適shi當dang的de
、滿意的醫療服務，還需要有完善的預算分配製度，既調動衛生部門的積極性
，又加強費用控製。

對五十多個國家的醫療保險體製進行調查表明:一半以上的國家通過衛生部門調控和主管

，23%的國家通過社會保障部門
，17%的國家通過勞動部門，10%的國家通過其他部門調控和主管。

中國現狀

我國醫療保險管理體製的新選擇

目(mu)前(qian)我(wo)國(guo)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)體(ti)係(xi)尚(shang)不(bu)健(jian)全(quan)。醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)是(shi)公(gong)益(yi)性(xing)事(shi)業(ye)，離(li)不(bu)開(kai)政(zheng)府(fu)的(de)支(zhi)持(chi)。但(dan)是(shi)，這(zhe)種(zhong)支(zhi)持(chi)不(bu)等(deng)於(yu)對(dui)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)的(de)具(ju)體(ti)事(shi)務(wu)直(zhi)接(jie)進(jin)行(xing)幹(gan)預(yu)。這(zhe)種(zhong)幹(gan)預(yu)主(zhu)要(yao)來(lai)自(zi)財(cai)政(zheng)和(he)勞(lao)動(dong)部(bu)門(men)兩(liang)個(ge)方(fang)麵(mian):醫療保險基金與國家財政有一定的聯係
，因此
，財政村醫療保險負有監督之責
，以保證基金專款專用。

近年來
，我國許多省份和城市都在對建立和完善醫療保險管理體製進行廠積極的探索。如海南省實行的是社會保險部門主管全部利:會保險;深圳和鎮江實行的是政府調控下的綜合社會保險管理模式;九江實行的是在統一的保險條例下，勞動部門主管企業的醫療保險，衛生部門主管事業機構，公務員的醫療保險;上海實行的是衛生部門主管醫療保險的模式。

根據1998年12月全國醫療保險丁作會議精神和《決定》精神，我國實行統一的醫療保險管理體製，即:勞動保障部負責對建立城鎮職工基本醫療保險製度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題;財政
、衛生、藥品監督管理等有關部門積極參與，密切配合，共同努力，以確保城鎮職工基本醫療保險製度改革工作的順利進行-相信一個能夠適應社會主義市場經濟體製要求的，管理機構統一、保障方式多層次
、服務社會化、管理法製化的新的醫療保險管理體製即將建立健全起來。