關於印發克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知

法規頒布

關於印發克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知

農林水利

新疆維吾爾自治區克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民政府辦公室

2008-5-16[1]

法規內容

克政辦發〔2008〕56號關於印發克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知各縣（市）人民政府，自治州人民政府各部門
、各直屬機構：根據自治區人民政府辦公廳《關於克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）的複函》（新政辦函〔2008〕99號）的批複，現將《克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，於2008年6月1日起認真貫徹執行。二○○八年五月十六日克孜勒蘇柯爾克孜自治州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）第一章總則第一條為進一步建立健全多層次醫療保障體係
，保障城鎮居民基本醫療需求
，根據國務院《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發20號）和自治區人民政府《關於開展自治區城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（新政發63號）規定，結合克州實際，特製定本實施辦法。第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是由政府組織
、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以住院醫療和大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險製度。第三條統籌基金由政府補助資金（中央財政和地方政府分擔）和家庭（個人）繳費構成，不建立個人帳戶，並實行屬地管理和州級統籌。第四條建立城鎮居民基本醫療保險製度應當堅持以下原則：（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病；籌資和保障水平與克州經濟社會發展水平及各方麵承受能力相適應
，逐步提高保障水平。（二）城鎮居民基本醫療保險基金以收定支
、收支平衡、略有結餘。（三）城鎮居民基本醫療保險以個人和家庭、政府補助繳費為主，中央、自治區
、州、縣（市）分級財政負擔，城鎮居民自願繳費參保。（四）權利與義務相對應。（五）
、城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療統籌兼顧、協調發展。第二章參保對象及範圍第五條不屬於城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專技工學校學生，下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民、長期隨父母在城市上學生活的農民工子女，地方國有農牧場職工及職工家屬

、子女均可自願參加城鎮居民基本醫療保險。凡在勞動年齡內，有勞動能力
、已實現就業的城鎮居民有意願的也可納入本辦法參保範圍。第三章參保程序第六條參保範圍內的城鎮居民


，以家庭（個人）為單位參加城鎮居民基本醫療保險。第七條城鎮居民基本醫療保險參保程序：（一）參保人員應持本人戶口薄（身份證）及複印件或居住地證明、近期一寸免冠彩照兩張到居住地的社區勞動保障所（站）辦理參保申請手續，城市低保人員、殘疾人還須同時提供《城市居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明
、就讀學校出具的學籍證明。（二）社區勞動保障所（站）應(ying)對(dui)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)提(ti)交(jiao)的(de)申(shen)請(qing)參(can)保(bao)資(zi)料(liao)進(jin)行(xing)初(chu)審(shen)
，每(mei)周(zhou)將(jiang)初(chu)審(shen)合(he)格(ge)的(de)申(shen)請(qing)資(zi)料(liao)彙(hui)總(zong)上(shang)報(bao)當(dang)地(di)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)審(shen)核(he)。第(di)四(si)章(zhang)統(tong)籌(chou)資(zi)金(jin)籌(chou)集(ji)標(biao)準(zhun)及(ji)管(guan)理(li)方(fang)式(shi)第(di)八(ba)條(tiao)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民(min)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)統(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)籌(chou)集(ji)標(biao)準(zhun)分(fen)為(wei)未(wei)成(cheng)年(nian)人(ren)
、成年人兩種：（一）未成年人繳費標準為每人每年60元。1、學齡前兒童、中小學生每人每年繳費60元。其中個人繳費20元
，財政補助40元（即中央財政補助20元，自治區財政補助20元）。2、低保家庭中的學齡前兒童、中小學生每人每年個人繳費10元，中央財政補助25元，自治區財政補助20元，地方財政補助5元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和學齡前兒童，每人每年個人繳費10元，中央財政補助25元


，自治區財政補助20元
，地方財政補助5元（按照屬地管理的原則
，同級財政承擔同級配套資金）。（二）成年人繳費標準為每人每年160元。1、居民個人每人每年個人繳納120元，財政補助40元（即中央財政補助20元
，自治區財政補助20元）。2、享受城市最低生活保障人員，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。3、持有《中華人民共和國殘疾人證》的人員，每人每年個人繳費60元，中央財政補助50元，自治區財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則，同級財政承擔同級配套資金）。4、男年滿60歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低於當地最低工資標準的老年人
，每人每年個人繳費60元
，中央財政補助50元，自治區財政補助20元，地方財政補助30元（按照屬地管理的原則
，同級財政承擔同級配套資金）。第九條經審核符合參保條件的城鎮居民，按自然年度全年費用一次性繳納，繳費時間為每年的9-11月，並於次年的元月份開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。第十條　統籌基金在財政部門開設城鎮居民基本醫療保險統籌基金財政專戶,在經辦機構設立收入戶、支zhi出chu戶hu，實shi行xing收shou支zhi兩liang條tiao線xian，專zhuan款kuan專zhuan用yong。第di五wu章zhang參can保bao人ren員yuan特te殊shu病bing種zhong門men診zhen管guan理li第di十shi一yi條tiao為wei減jian輕qing參can保bao人ren員yuan特te殊shu病bing種zhong門men診zhen醫yi療liao費fei用yong負fu擔dan，克ke州zhou統tong一yi認ren定ding的de城cheng鎮zhen居ju民min基ji本ben醫yi療liao保bao險xian特te殊shu病bing種zhong四si種zhong如ru下xia：（一）糖尿病胰島素替代治療


，伴有髒器損傷的高血壓藥物治療

，重症精神病藥物治療
；（二）采取特殊治療，如腎透析、惡性腫瘤化療等
；（三）腎移植術後抗排異治療；（四）白內障
、lanweiyandemenzhenshuhouzhiliao。dishiertiaoteshubingzhongdeyixuejishujiandinggongzuoyoukezhoulaodongbaozhangxingzhengbumenzhidingdekezhourenminyiyuanfuze
，laodongbaozhangxingzhengbumenfuzequerenhebeian
，tongshifafang《克州城鎮居民特殊病種鑒定證》

，鑒定費用個人自理。被確認的特殊病種患者憑《克州城鎮居民基本醫療保險證》和《克州城鎮居民特殊病種鑒定證》到(dao)城(cheng)鎮(zhen)職(zhi)工(gong)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)的(de)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)門(men)診(zhen)就(jiu)診(zhen)。第(di)十(shi)三(san)條(tiao)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)的(de)特(te)殊(shu)病(bing)種(zhong)門(men)診(zhen)用(yong)藥(yao)必(bi)須(xu)在(zai)其(qi)指(zhi)定(ding)的(de)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)購(gou)買(mai)和(he)使(shi)用(yong)，不(bu)得(de)憑(ping)處(chu)方(fang)外(wai)購(gou)，定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)應(ying)做(zuo)好(hao)藥(yao)物(wu)供(gong)應(ying)和(he)使(shi)用(yong)的(de)服(fu)務(wu)工(gong)作(zuo)。第(di)六(liu)章(zhang)住(zhu)院(yuan)管(guan)理(li)第(di)十(shi)四(si)條(tiao)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)就(jiu)診(zhen)住(zhu)院(yuan)實(shi)行(xing)定(ding)點(dian)管(guan)理(li)。各(ge)縣(xian)（市）勞動部門將基本醫療保險的定點醫療機構做為城鎮居民定點醫療機構，參保人員就診住院時，需按照首診必須在州、縣（市）jizhidingdingdianyiliaojigoujiuzhendeyuanze
，banlijiuzhenzhuyuanshouxu。dishiwutiaoduiyuyinjizhenqiangjiubunengfuzhidingdingdianyiliaojigoujiuyide，kezaijiujinyijiagonglidingdianyiliaojigoujiuyi，danyingzairuyuanqiangjiuqiguohou
，youbingrenhuoqijiashupingjizhenzhengmingzhuanruzhidingdexian（市）級ji定ding點dian醫yi療liao機ji構gou就jiu診zhen住zhu院yuan。否fou則ze，住zhu院yuan醫yi療liao費fei用yong由you個ge人ren自zi理li。第di十shi六liu條tiao確que因yin病bing情qing需xu要yao
，參can保bao人ren員yuan需xu轉zhuan往wang上shang級ji定ding點dian醫yi療liao機ji構gou的de
，須xu經jing指zhi定ding的de定ding點dian醫yi療liao機ji構gou按an照zhao逐zhu級ji轉zhuan診zhen轉zhuan院yuan製zhi度du辦ban理li轉zhuan診zhen轉zhuan院yuan手shou續xu，到dao克ke州zhou勞lao動dong和he社she會hui保bao障zhang局ju醫yi改gai辦ban備bei案an，待dai病bing情qing穩wen定ding進jin行xing康kang複fu性xing治zhi療liao時shi，應ying立li即ji轉zhuan回hui其qi指zhi定ding的de縣xian（市）jidingdianyiliaojigou。zhuanwangwaidijiuzhende，canbaorenyuanbixuanzhaozhujizhuanzhenzhuanyuandebanfajiuzhenzhuyuan。fouze，qizhuyuanyiliaofeiyongyougerenzili。dishiqitiaotanqin、旅遊或學習期間，因突發疾病而在外地就診住院的，須在病情穩定後
，向其屬地的勞動行政部門申報備案。回來後，憑急診證明、住院病曆、有效的醫療費收據

、費用清單及社區勞動保障站（所）dezhengmingdaoqishudidelaodongheshehuibaozhangjushenhewaidizhuyuanyiliaofeiyong，tongjishehuibaoxianjingbanjigoufuzebanlizhuyuanfeiyonggeifushouxu。shudicanbaoyidijiuxuejiuyidezhongxiaoxuejieduanxuesheng
，xiangshoushudidaiyu，duiyuzaichuguochujingsuofashengdezhuyuanyiliaofeiyong，tongchoujijinbuyugeifu。diqizhangjibenyiliaobaoxiandaiyudishibatiaochengzhenjuminjibenyiliaobaoxiancanbaorenyuanteshubingzhongmenzhen、住院醫療費用參照自治區頒布的城鎮職工基本醫療保險《三個目錄》規定的範圍給付，給付的限額及比例按本辦法執行（不分甲、乙類）。第十九條參保人員在定點醫療機構特殊病種門診、住院醫療費用，統籌基金按以下標準給付：（一）普通門診按本辦法參保的城鎮居民每年門診報銷限額為100元，憑定點醫療機構或定點零售藥店出具的發票到屬地管理的社會保險經辦機構進行報銷。（二）特殊病種門診給付標準1、在一個繳費年度內

，參保居民在定點醫療機構發生符合規定範圍內的特殊病種門診醫療費用，最高給付限額為1000元
，並實行限額準入管理，起付線標準每年200元/人，超出200元(yuan)以(yi)上(shang)的(de)部(bu)分(fen)按(an)規(gui)定(ding)比(bi)例(li)給(gei)付(fu)。超(chao)出(chu)年(nian)最(zui)高(gao)給(gei)付(fu)限(xian)額(e)部(bu)分(fen)的(de)特(te)殊(shu)病(bing)種(zhong)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)，由(you)個(ge)人(ren)自(zi)付(fu)。特(te)殊(shu)病(bing)種(zhong)門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費(fei)用(yong)給(gei)付(fu)比(bi)例(li)根(gen)據(ju)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)的(de)不(bu)同(tong)等(deng)級(ji)，按(an)以(yi)下(xia)標(biao)準(zhun)執(zhi)行(xing)：特殊病種門診醫療費用給付標準表統籌基金給付比例統籌基金給付限額定點醫療機構等級社區衛生機構及鄉級醫療機構縣（市）級醫療機構州級醫療機構自治區級醫療機構年給付限額為200元－1000元100％90%80%70％（三）住院費用給付標準1、canbaorenyuanzaidingdianyiliaojigoufashengfuheguidingfanweidezhuyuanyiliaofeiyong
，qifuxianbiaozhunyixiadefeiyongyougerenzifu

，qifuxianyishangzuigaogeifuxianeyixiadefeiyong

，youtongchoujijinanguidingbiligeifu。chengzhenjuminjibenyiliaobaoxianzhuyuanqifuxianbiaozhun：按照不同等級定點醫療機構劃分為一級200元

、二級300元、三級500yuan。zaiyigeziranniandunei

，canbaochengzhenjuminzaitongyidengjiyiliaojigouzhuyuande
，zhishouquyiciqifubiaozhun，zaibutongdengjiyiliaojigoufenbiezhuyuande
，yinganbutongdengjiyiliaojigoudeqifubiaozhunbucha。chuangweifeibiaozhunzanankezhouchengzhenzhigongjibenyiliaobaoxianyouguanguidingzhixing。2、在一個繳費年度內，參保居民在定點醫療機構發生符合規定範圍內的住院醫療費用，最高支付限額為12000元，具體支付標準如下：縣（市）級定點醫療機構住院醫療費用給付標準表最高支付限額醫療機構級別12000元社區衛生機構及鄉級（一級）醫療機構縣、市級（二級）醫療機構州級（二級）醫療機構自治區級（三級）醫療機構統籌基金給付比例60%55%55%50%第八章醫療費用的結算管理第二十條縣（市）要積極探索建立“小病在社區、大病進醫院
、康複回社區”的de基ji本ben醫yi療liao服fu務wu格ge局ju，提ti高gao基ji金jin使shi用yong效xiao率lv。第di二er十shi一yi條tiao定ding點dian醫yi療liao機ji構gou為wei參can保bao人ren員yuan提ti供gong的de醫yi療liao服fu務wu，必bi須xu遵zun循xun保bao障zhang基ji本ben醫yi療liao的de原yuan則ze

，因yin病bing施shi治zhi、合理檢查
、合理治療和合理用藥。使用自費藥品、自費診療項目、chaobiaozhunyiliaofuwusheshishi，xuzhengdebenrenhuojiashudetongyibingqianzi。diershiertiaocanbaorenyuanzaidingdianyiliaojigoufashengdeteshubingzhongmenzhenhezhuyuanyiliaofeiyong

，youdingdianyiliaojigoujinxingshenhe，binganbenbanfayouguanbiaozhunzhixing。teshubingzhongmenzhenhezhuyuanyiliaofeiyongtongchoujijingeifubufenyougedingdianyiliaojigouxianxingdianfu，gerenchengdanbufenyougerenzifuxianjin。diershisantiaodingdianyiliaojigouyingyuciyue10日前將參保人員特殊病種門診和住院醫療費用報表、yiliaofeiyongjiesuanlianhezhuyuanqijiandetejianshenpibiaodeng
，baoshehuibaoxianjingbanjigoushenhe，kouchuweiguibufenjinehou，yudangyuexiaxunjiangshangyueyingfuyiliaofeibofugeidingdianyiliaojigou。bofujineweitongchoujijinde90%其餘的10%為醫療服務質量考核預留金，年終考核後結算。第二十四條社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務範圍
、服務內容
、費用審核與控製等內容的協議
，明確雙方的責任
、權(quan)利(li)和(he)義(yi)務(wu)，並(bing)報(bao)同(tong)級(ji)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)行(xing)政(zheng)部(bu)門(men)備(bei)案(an)。第(di)九(jiu)章(zhang)基(ji)金(jin)的(de)監(jian)督(du)管(guan)理(li)第(di)二(er)十(shi)五(wu)條(tiao)社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)應(ying)建(jian)立(li)健(jian)全(quan)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)預(yu)決(jue)算(suan)製(zhi)度(du)。社(she)會(hui)保(bao)險(xian)經(jing)辦(ban)機(ji)構(gou)所(suo)需(xu)事(shi)業(ye)經(jing)費(fei)由(you)財(cai)政(zheng)預(yu)算(suan)安(an)排(pai)，不(bu)得(de)從(cong)基(ji)金(jin)中(zhong)提(ti)取(qu)。接(jie)受(shou)勞(lao)動(dong)保(bao)障(zhang)、財政和審計部門的監督檢查。第二十六條勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、guanliheshiyongqingkuangdejiandujianzha，shenheshehuibaoxianjingbanjigoubianzhidechengzhenjuminjibenyiliaobaoxianjijinyujuesuancaoan，baotongjicaizhengbumen。diershiqitiaocaizhengbumenfuzechengzhenjuminjibenyiliaobaoxianjijinyujuesuancaoanshending。shenjibumenyifafuzeduichengzhenjuminjibenyiliaobaoxianjibenyiliaobaoxianjijinshouzhiheguanliqingkuangjinxingshenji。dishizhangzuzhihelingdaodiershibatiaokezhouchenglichengzhenjuminjibenyiliaobaoxianlingdaoxiaozu。lingdaoxiaozuzhuyaofuzeduichengzhenjuminjibenyiliaobaoxiangongzuodelingdao、政策審定、組織協調和基金監管等工作。領導小組下設辦公室
，辦公室設在克州勞動保障行政部門。社會保險經辦機構負責基金的征繳
、審核、待遇支付。第十一章考核獎懲第二十九條考核獎懲工作由縣（市）laodongbaozhangxingzhengbumenfuzezuzhi
，binganzhaodingdianyiliaojigouyiliaofuwuzhiliangkaohejianduguanlitixideyaoqiu，duidingdianyiliaojigoujinxingkaohe。tongshi
，shangbaokezhouchengzhenjuminjibenyiliaobaoxianlingdaoxiaozubangongshibeian。disanshitiaoduiyudingdianyiliaojigoujiqigongzuorenyuanweigui、違法套取城鎮居民基本醫療保險統籌基金的，按照克州勞動和社會保障局《克州基本醫療保險違規舉報獎勵辦法（試行）》（克勞社字15號）文件規定進行處理；對於情節嚴重的
，移交司法機關依法處理。第十二章附則第三十一條因自然災害等不可抗力因素造成大範圍危、重病人救治所發生的醫療費用不列入本辦法之內。因打架

、鬥毆
、酗酒、自殺、吸毒和由於交通事故
、醫(yi)療(liao)事(shi)故(gu)及(ji)其(qi)他(ta)責(ze)任(ren)事(shi)故(gu)引(yin)發(fa)的(de)診(zhen)療(liao)費(fei)，故(gu)意(yi)自(zi)傷(shang)自(zi)殘(can)所(suo)發(fa)生(sheng)的(de)一(yi)切(qie)費(fei)用(yong)自(zi)理(li)。第(di)三(san)十(shi)二(er)條(tiao)本(ben)辦(ban)法(fa)由(you)克(ke)州(zhou)勞(lao)動(dong)和(he)社(she)會(hui)保(bao)障(zhang)局(ju)負(fu)責(ze)解(jie)釋(shi)。第(di)三(san)十(shi)三(san)條(tiao)本(ben)辦(ban)法(fa)自(zi)2008年6月1日起執行。[2]