附加門急診團體醫療保險條款

第一條保險合同構成

。若主合同與本附加合同的條款互有衝突，則以本附加合同為準。

第二條投保範圍

機關、企事業單位等團體可作為投保人
，為其能正常工作或勞動的在職人員向本公司投保本附加合同。

第三條保險責任

在本附加合同保險期間內，被保險人因意外傷害事故或疾病在醫院進行門診急診治療，本公司就其每次實際支出的、當地城鎮職工基本醫療保險藥品目錄和診療項目範圍內的必要
、合理的各項藥費、治療費、檢查檢驗費及門診手術費

，按約定的每次門急診免賠額、每次醫療費用給付限額及給付比例給付門診急診醫療保險金。每日門診急診次數以一次為限。

被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)一(yi)次(ci)或(huo)多(duo)次(ci)因(yin)意(yi)外(wai)傷(shang)害(hai)事(shi)故(gu)或(huo)疾(ji)病(bing)進(jin)行(xing)門(men)診(zhen)急(ji)診(zhen)治(zhi)療(liao)，本(ben)公(gong)司(si)均(jun)按(an)規(gui)定(ding)向(xiang)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)分(fen)別(bie)給(gei)付(fu)門(men)診(zhen)急(ji)診(zhen)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)金(jin)，但(dan)累(lei)計(ji)給(gei)付(fu)金(jin)額(e)以(yi)不(bu)超(chao)過(guo)該(gai)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)的(de)保(bao)險(xian)金(jin)額(e)為(wei)限(xian)。累(lei)計(ji)給(gei)付(fu)金(jin)額(e)達(da)到(dao)其(qi)保(bao)險(xian)金(jin)額(e)時(shi)
，保(bao)險(xian)責(ze)任(ren)終(zhong)止(zhi)。

投保人首次投保本保險或非連續投保本保險時，被保險人自本附加合同生效日起15天內因疾病進行門診急診治療的，本公司不承擔給付保險金的責任。這15天的時間稱為等待期。投保人續保本保險或被保險人因意外傷害事故進行門診急診治療的無等待期。

被保險人因意外傷害事故或疾病所致門診急診醫療費用可依據法律或當地政府規定而有所補償，或可從其它福利計劃或醫療保險計劃(包括社會醫療保險中從個人賬戶中扣減部分)取得部分或全部補償，本公司的給付金額將扣除被保險人可取得的以上補償部分。

第四條責任免除

因下列情形之一，造成被保險人醫療費用支出的，本公司不負給付保險金責任:

(一)投保人故意殺害、傷害被保險人;

(二)被保險人犯罪、拒捕
、自殺或故意自傷;

(三)被保險人毆鬥、醉酒，服用、吸食或注射毒品;

(四)被保險人未遵醫囑，私自服用

、塗用
、注射處方藥物;

(五)被保險人酒後駕駛、無有效駕駛證照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具;

(六)被保險人從事潛水、跳傘
、攀岩運動
、探險活動、武術比賽、摔跤比賽

、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;

(七)被保險人因整容手術或其它內
、外科手術導致醫療事故;

(八)被保險人患精神病或精神分裂、職業病
、惡性腫瘤、腦中風
、心肌梗塞、慢性腎功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血壓(Ⅱ期以上)及其引起的並發症;

(九)不孕不育治療、人工受精
、懷孕
、分娩(含難產)、流產
、墮胎、節育(含絕育)、產前產後檢查以及由以上原因引起的並發症，但因意外傷害事故所致者不受此限;

(十)被保險人患先天性疾病或遺傳性疾病;

(十一)既往症及保險單中特別約定的除外疾病;

(十二)被保險人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間;

(十三)戰爭、軍事行動、恐怖活動、暴亂或武裝叛亂;

(十四)核爆炸
、核輻射或核汙染;

(十五)掛號費、院外會診費、出診費
、就(轉)診交通費
、急救車費;

(十六)牙科疾病
，但因意外傷害事故所致者不受此限;

(十七)被保險人在等待期內或本合同生效前發生的門診急診治療;

(十八)住院醫療費用;

(十九)急診手術費;

(二十)當地城鎮職工基本醫療保險藥品目錄及診療項目以外的自費藥品和項目。

發生上述第(一)至第(十四)項情形

，被保險人身故的，本公司對該被保險人保險責任終止
，並對投保人按日計算退還該被保險人的未滿期淨保費(經過日數不足一日按一日計算)。

第五條保險期間

本附加合同的保險期間為一年。自本公司收取保險費並簽發保險單的次日零時開始。以北京時間為準。

第六條保險金額和保險費

本附加合同的保險金額由投保人和本公司約定並於本附加合同中載明。

本附加合同的保險費根據被保險人年齡
、每次免賠額、每次醫療費用發生限額

、給付比例及保險金額對應的費率計收。

第七條如實告知

訂立本合同時
，本公司應向投保人明確說明本合同的條款內容
，特別是責任免除條款
，並可以就投保人、被保險人的有關情況提出書麵詢問，投保人、被保險人應當如實告知。

投保人、被bei保bao險xian人ren故gu意yi隱yin瞞man事shi實shi，不bu履lv行xing如ru實shi告gao知zhi義yi務wu的de，或huo者zhe因yin過guo失shi未wei履lv行xing如ru實shi告gao知zhi義yi務wu，足zu以yi影ying響xiang本ben公gong司si決jue定ding是shi否fou同tong意yi承cheng保bao或huo者zhe提ti高gao保bao險xian費fei率lv的de，本ben公gong司si有you權quan解jie除chu本ben合he同tong或huo該gai被bei保bao險xian人ren資zi格ge。

投保人、被bei保bao險xian人ren故gu意yi不bu履lv行xing如ru實shi告gao知zhi義yi務wu的de
，本ben公gong司si對dui於yu本ben合he同tong解jie除chu前qian或huo被bei保bao險xian人ren資zi格ge解jie除chu前qian發fa生sheng的de保bao險xian事shi故gu
，不bu承cheng擔dan給gei付fu保bao險xian金jin的de責ze任ren，並bing不bu退tui還hai保bao險xian費fei。

投保人
、被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)因(yin)過(guo)失(shi)未(wei)履(lv)行(xing)如(ru)實(shi)告(gao)知(zhi)義(yi)務(wu)，對(dui)保(bao)險(xian)事(shi)故(gu)的(de)發(fa)生(sheng)有(you)嚴(yan)重(zhong)影(ying)響(xiang)的(de)
，本(ben)公(gong)司(si)對(dui)於(yu)本(ben)合(he)同(tong)解(jie)除(chu)前(qian)或(huo)被(bei)保(bao)險(xian)人(ren)資(zi)格(ge)解(jie)除(chu)前(qian)發(fa)生(sheng)的(de)保(bao)險(xian)事(shi)故(gu)，不(bu)承(cheng)擔(dan)給(gei)付(fu)保(bao)險(xian)金(jin)的(de)責(ze)任(ren)，但(dan)對(dui)投(tou)保(bao)人(ren)按(an)日(ri)計(ji)算(suan)退(tui)還(hai)未(wei)滿(man)期(qi)保(bao)費(fei)(經過日數不足一日按一日計算)。

第八條受益人指定和變更

"門診急診醫療保險金"的受益人為被保險人本人。

第九條保險事故通知

投保人、beibaoxianrenyingyuzhidaohuoyingdangzhidaobaoxianshigufashengzhiriqishirineitongzhibengongsi。fouze
，toubaorenhuobeibaoxianrenyingchengdanyouyutongzhichiyanzhishibengongsizengjiadekanzha、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。

第十條保險金申請和給付

(一)"門診急診醫療保險金"的申請

由被保險人作為申請人於當次治療結束後十日內填寫保險金給付申請書
，並憑下列證明、資料向本公司申請給付保險金:

1、投保人證明及保險單或其它保險憑證;

2、被保險人的身份證明文件;

3、符合本保險合同第十五條釋義的醫院出具的病曆、診斷證明
、處方及醫療費用原始憑證;

4、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質
、原因等有關的其它證明和資料。

(二)本(ben)公(gong)司(si)收(shou)到(dao)申(shen)請(qing)人(ren)的(de)保(bao)險(xian)金(jin)給(gei)付(fu)申(shen)請(qing)書(shu)及(ji)上(shang)述(shu)證(zheng)明(ming)和(he)資(zi)料(liao)後(hou)，對(dui)確(que)定(ding)屬(shu)於(yu)保(bao)險(xian)責(ze)任(ren)的(de)，與(yu)申(shen)請(qing)人(ren)達(da)成(cheng)有(you)關(guan)給(gei)付(fu)保(bao)險(xian)金(jin)數(shu)額(e)的(de)協(xie)議(yi)

，並(bing)在(zai)協(xie)議(yi)達(da)成(cheng)後(hou)十(shi)日(ri)內(nei)履(lv)行(xing)給(gei)付(fu)保(bao)險(xian)金(jin)責(ze)任(ren);對不屬於保險責任的
，向申請人發出拒絕給付保險金通知書。

(三)bengongsizishoudaoshenqingrendebaoxianjingeifushenqingshujishangshuyouguanzhengmingheziliaozhiriqiliushirinei，duishuyubaoxianzerenergeifubaoxianjindeshuebunengquedingde

，genjuyiyouzhengmingheziliao，ankeyiquedingdezuidishuexianyuyizhifu，bengongsizuizhongquedinggeifubaoxianjindeshuehou
，geifuxiangyingdechae。

第十一條年齡確定與錯誤處理

(一)被保險人的年齡以周歲計算。

(二)投保人在申請投保時，應將被保險人的真實年齡在投保單上填明，如果發生錯誤應按照下列規定辦理:

1、投tou保bao人ren申shen報bao的de被bei保bao險xian人ren年nian齡ling不bu真zhen實shi


，並bing且qie其qi真zhen實shi年nian齡ling不bu符fu合he本ben附fu加jia合he同tong約yue定ding的de年nian齡ling限xian製zhi的de，本ben公gong司si可ke以yi解jie除chu本ben附fu加jia合he同tong或huo取qu消xiao該gai被bei保bao險xian人ren的de保bao險xian資zi格ge，但dan對dui投tou保bao人ren按an日ri計ji算suan退tui還hai該gai被bei保bao險xian人ren的de未wei滿man期qi保bao費fei(經過日數不足一日按一日計算);

2、投保人申報的被保險人年齡不真實
，致使投保人實交保險費少於應交保險費的，本公司有權更正並要求投保人補交該被保險人的保險費;若已經發生保險事故，在給付該被保險人的保險金時按實交保險費和應交保險費的比例給付;

3
、toubaorenshenbaodebeibaoxianrennianlingbuzhenshi
，zhishitoubaorenshijiaobaoxianfeiduoyuyingjiaobaoxianfeide，bengongsiyingjiangduoshoudegaibeibaoxianrendebaoxianfeiwuxituihaitoubaoren。

第十二條被保險人變動

(一)投保人因在職人員變動需要加保的
，應書麵通知本公司
，本公司審核同意並收取相應保險費後，開始承擔保險責任。

(二)參can加jia本ben保bao險xian的de在zai職zhi人ren員yuan離li職zhi的de

，本ben公gong司si對dui該gai被bei保bao險xian人ren的de保bao險xian責ze任ren自zi其qi離li職zhi之zhi日ri起qi終zhong止zhi
，本ben公gong司si對dui投tou保bao人ren按an日ri計ji算suan退tui還hai該gai被bei保bao險xian人ren的de未wei滿man期qi淨jing保bao費fei(經過日數不足一日按一日計算)。

(三)本附加合同的被保險人數等於或少於八人,或低於投保人參加保險資格人數的百分之七十五時，本公司有權解除本合同，並對投保人按日計算退還未滿期淨保費(經過日數不足一日按一日計算)。

第十三條投保人解除合同處理

本附加合同成立後，如果未發生索賠的，投保人可以書麵通知要求解除本附加合同。

(一)投保人要求解除合同時
，應提供下列證明和資料:

1、投保人證明及保險單或其它保險憑證;

2、解除合同申請書。

(二)toubaorenyaoqiujiechuhetongde，benfujiahetongzibengongsijiedaojiechuhetongshenqingshuzhiriqibaoxianzerenzhongzhi，bengongsiyushoudaoshangshuzhengmingheziliaozhiriqisanshirineiduitoubaorenanrijisuantuihaiweimanqijingbaofei(經過日數不足一日按一日計算)。

第十四條適用主合同條款

本附加合同中的未明事項，適用主合同條款。

第十五條釋義

【本公司】指中國平安財產保險股份有限公司。

【投保人】指投保單位。

【被保險人】指本附加合同所附被保險人名冊中所載人員。

【團體】指中國境內具有八人以上(不包含八人)且非因購買保險而組織的合法團體。包括國家機關、院校、企事業單位
、行業組織、職業工會等。

【在職人員】指與機關
、企事業單位等團體存在勞動關係(包括事實勞動關係)的各種用工形式、各種用工期限的人員。

【意外傷害事故】指被保險人遭受外來的

、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

【醫院】指(zhi)本(ben)公(gong)司(si)與(yu)投(tou)保(bao)人(ren)約(yue)定(ding)的(de)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)，未(wei)約(yue)定(ding)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)的(de)
，則(ze)指(zhi)經(jing)中(zhong)華(hua)人(ren)民(min)共(gong)和(he)國(guo)衛(wei)生(sheng)部(bu)門(men)評(ping)審(shen)確(que)定(ding)的(de)二(er)級(ji)或(huo)二(er)級(ji)以(yi)上(shang)的(de)公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)
，但(dan)不(bu)包(bao)括(kuo)主(zhu)要(yao)作(zuo)為(wei)診(zhen)所(suo)、康複、護理、休養、靜養、戒酒、戒(jie)毒(du)等(deng)或(huo)類(lei)似(si)的(de)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)。該(gai)醫(yi)院(yuan)必(bi)須(xu)具(ju)有(you)符(fu)合(he)國(guo)家(jia)有(you)關(guan)醫(yi)院(yuan)管(guan)理(li)規(gui)則(ze)設(she)置(zhi)標(biao)準(zhun)的(de)醫(yi)療(liao)設(she)備(bei)，且(qie)全(quan)天(tian)二(er)十(shi)四(si)小(xiao)時(shi)有(you)合(he)格(ge)醫(yi)師(shi)及(ji)護(hu)士(shi)駐(zhu)院(yuan)提(ti)供(gong)醫(yi)療(liao)及(ji)護(hu)理(li)服(fu)務(wu)。

【門診急診】指被保險人因意外傷害事故或疾病至醫院的門診部或急診部進行治療。

【藥費】指根據當地公費醫療或社會醫療保險管理規定中用藥範圍內的中、西藥費用。

【治療費】指以治療疾病為目的，提供醫學手段而發生的治療者的技術勞務費和醫療器械使用費
，以及消耗品的費用，包括注射費、機療費
、理療費、輸血費、輸氧費
、體外反搏費。

【檢查檢驗費】指以診斷疾病為目的，采取必要的醫學手段進行檢查及檢驗而發生的醫療費用

，包括X光費、心電圖費
、B超費



、腦電圖費、內窺鏡費以及肺功能儀、血、尿
、便常規檢查和分子生化費。

【門診手術費】指當地衛生行政部門規定的手術項目的費用。包括手術室費、麻醉費、手術監測費
、手術輔助費、材料費、一次性用品費
、手術中用藥費
、手術設備費。

【潛水】指以輔助呼吸器材在江、河、湖
、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

【攀岩運動】指攀登懸崖、樓宇外牆、人造懸崖

、冰崖、冰山等運動。

【武術比賽】指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。

【探險活動】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險
，而故意使自己置身其中的行為，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。

【特技】指從事馬術、雜技
、馴獸等特殊技能的訓練或比賽。

【既往症】指被保險人在本合同生效日之前罹患的已知或應該知道的有關疾病或症狀。

【艾滋病】指獲得性免疫缺陷綜合症。

【艾滋病病毒】指獲得性免疫缺陷綜合症病毒。

獲(huo)得(de)性(xing)免(mian)疫(yi)缺(que)陷(xian)綜(zong)合(he)症(zheng)的(de)定(ding)義(yi)應(ying)按(an)世(shi)界(jie)衛(wei)生(sheng)組(zu)織(zhi)製(zhi)定(ding)的(de)定(ding)義(yi)為(wei)準(zhun)
，如(ru)在(zai)血(xue)液(ye)樣(yang)本(ben)中(zhong)發(fa)現(xian)獲(huo)得(de)性(xing)免(mian)疫(yi)缺(que)陷(xian)綜(zong)合(he)症(zheng)病(bing)毒(du)或(huo)其(qi)抗(kang)體(ti)，則(ze)可(ke)認(ren)定(ding)為(wei)感(gan)染(ran)艾(ai)滋(zi)病(bing)或(huo)艾(ai)滋(zi)病(bing)病(bing)毒(du)。

【急診手術】指在醫院急診就診時所進行的手術。

【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期為準。

【投保人證明】投保人出具的
、用以確認被保險人為其女性在職人員或男性在職人員的配偶的證明文件。

【未滿期淨保費】計算公式為"保險費×(1-保單已經過日數 / 保險期間日數)×(1-25%)"。經過日數不足一日的按一日計算。

【未滿期保費】計算公式為"保險費×(1-保單已經過日數/保險期間日數)"。經過日數不足一日的按一日計算。